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Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana “Difendiamo il cuore”

DISLIPIDEMIE Statine: Vantaggi Francesco Pestelli U.O. Malattie Cardiovascolari Ospedale Misericordia e Dolce PRATO. 23 Febbraio 2008. Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana “Difendiamo il cuore”. Relationship Between Cholesterol and CHD Risk: Epidemiologic Trials.

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Presentation Transcript

  1. DISLIPIDEMIEStatine: VantaggiFrancesco PestelliU.O. Malattie CardiovascolariOspedale Misericordia e Dolce PRATO 23 Febbraio 2008 Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana “Difendiamo il cuore”

  2. Relationship Between Cholesterol and CHD Risk:Epidemiologic Trials Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (n=361,662) Framingham Study (n=5209) 50 40 30 20 10 150 125 100 50 25 10-year CHD death rate (Deaths/1000) CHD indications per 1000 300 250 200 150 204 205-234 235-264 265-294 295 0 Serum cholesterol (mg/dL) Serum cholesterol (mg/100 mL) 1% reduction in total cholesterol resulted in a 2% decrease in CHD risk Each 1% increase in total cholesterol level is associated with a 2% increase in CHD risk Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.

  3. LDL and the Risk of Coronary Artery Disease in Lipid-Lowering Trials 30 4S-P 25 1° prevention statin 20 LIPID-P 4S-S 1° prevention placebo Patients with CHD event (%) 15 HPS-P CARE-P 2° prevention statin CARE-S LIPS-P LIPID-S 2° prevention placebo 10 HPS-S WOSCOPS-P TNT 10 PROVE-IT A PROVE-IT P WOSCOPS-S LIPS-S 5 ASCOT-P TNT 80 AFCAPS-S ASCOT-S AFCAPS-P 0 50 70 110 130 150 170 190 210 mg/dL 90 LDL cholesterol achieved Ballantyne CM. Am J Cardiol. 1998 O’Keefe JH et al, JACC 2004

  4. Evidenze scientifiche delle statine in sottopopolazioni particolari Anziani :PROSPER (prava) Metanalisi di 9 trials (19.569 pz 65-82aa; RR 22% in 5aa) Afilalo J et al. JACC 2008; 51:37-45 Diabetici: Sottogruppo 4S(simva)-CARE(prava)-LIPID(prava)-HPS(simva) CARDS(atorva) Ipertesi: ASCOTT-LLA(atorva) Insufficienza renale cronica: ALERT 4D AURORA SHARP EXPLANADE Arteriopatia periferica: Sottogruppo HPS(simva) (6.748 pz: RR 22%)

  5. Evidenze scientifiche delle statine in sottopopolazioni particolari Coronaropatia stabile:TNT (atorva) Sindromi coronariche acute: (Angina instabile-IM non Q)PROVE-IT-TIMI 22 (atorva) A to Z (simva) MIRACL (atorva) IDEAL (atorva vs. simva) Stroke: SPARCL (atorva), fine 2006 Il futuro…….. Scompenso cardiaco cronico: GISSI-HF (rosuva) studio in corso CORONA (rosuva)-endpoint primario NS

  6. Risultati inattesi dei trials: • Rapidità di comparsa degli effetti • Azione antischemica pura • Azione antinfiammatoria: PCR • Effetti indipendenti dai valori basali di colesterolemia “L’ipercolesterolemia è una condizione infiammatoria e trombogenica sistemica” Le Statine hanno proprietà antinfiammatorie e antitrombogeniche

  7. Fisiopatologia dei meccanismi lipidici e non… EFFETTI NON IPOLIPEMIZZANTI (effetto precoce/rapido) EFFETTI IPOLIPEMIZZANTI (effetto lento/ritardato) Disfunzione/attivazione endoteliale (nitrossido, endotelina,) Statine Fegato Sintesi colesterolo epatico Infiammazione/ attivazione immunologica Coagulazione/ attivazione piastrine inibitorio Statine inibitorio inibitorio inibitorio Rottura della placca/ occlusione trombotica trombo Nucleo lipidico Placca aterosclerotica ricca di lipidi Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433. Azioni delle statine inibitorio

  8. CHD rischio CHD equivalente ≥ 2 fattori di rischio < 2 fattori di rischio Target 130 mg/dL Target 100 mg/dL Linee guida NCEP ATP III: target C-LDL Rischio ALTO MEDIO BASSO 190 - Target 160 mg/dL 160 - Livello C-LDL (mg/dL) 130 - 100 - 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L Adattato da NCEP, Adult Treatment Panel III, 2001. JAMA 2001:285;2486–2497.

  9. “The lower the better “ ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDL nel 2004 Target 160 mg/dL 190 Target 130mg/dL Target 130mg/dL 160 Target 100mg/dL 130 Livelli di C-LDL or optional 100mg/dL 100 or optional 70mg/dL 70 Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio coronarico (rischio a 10 anni > 20%) Rischio moderatamente alto ≥2 fattori di rischio (rischio a 10 anni 10-20%) Rischio moderato ≥2 fattori di rischio (rischio a 10 anni< 10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio Adattato da Grundy SM et al. Circulation 2004;110 (2):227-239.

  10. NCEP report 2004 Candidati a Target di LDL-C <70 mg/dL Pazienti a rischio cardiovascolaremolto elevato - Malattia Cardiovascolare diagnosticata • +fattori di rischio multipli (diabete, arteriopatia periferica, IRC) • + fattori di rischio mal controllati (ad es. fumo di sigaretta) • Sindrome metabolica (↑ TG, ↓HDL-C) • Sindromi coronariche acute Circulation, 2004;110:227-239

  11. Le Linee Guida AHA/ACC (Circulation, 2006)hanno ribadito gli obiettivi terapeutici delle Linee Guida NCEP ATP III (Circulation 2004): Per i pazienti ad alto rischio (CHD=coronaropatia; manifestazioni cliniche di ATS) obiettivo raccomandato: C-LDL < 100 mg/dl obiettivo ragionevole: C-LDL < 70 mg/dl Smith CS et al. Circulation 2006; 113: 2363-2372.

  12. L Linee guida sulla prevenzione cardiovascolare ESC 2007 Per i pazienti ad alto rischio (CHD=coronaropatia accertata o diabete) Obiettivo raccomandato: C-LDL 100 mg/dl Se possibile e fattibile: C-LDL 80 mg/dl

  13. COME RAGGIUNGERE I VALORI TARGET? a) tipo di statina b) basse dosi vs alte dosi c) monoterapia vs trattamento combinato

  14. Atorvastatina 80 mg Atorvastatina 10 mg Simvastatina 40 mg Atorvastatina 80 mg Trattamento intensivo con statine:Risultati dello studio IDEAL e dello studio TNT a confronto Endpoint secondario studio IDEAL* Endpoint primario studio TNT* 16 15 HR = 0,87 p<0,02 HR = 0,78 p<0,001 RRR = 13% RRR = 22% 12 10 Eventi cardiovascolari maggiori (%) Rischio cumulativo degli eventi cardiovascolari maggiori (%) 8 5 4 0 0 5 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 Anni dalla randomizzazione Anni dalla randomizzazione *Eventi cardiovascolari maggiori = morte per coronaropatia, infarto non fatale, arresto cardiaco rianimato, ictus fatale o non fatale. Riprodotto da: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. Riprodotto da: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445.

  15. Atorvastatina 80 mg Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg Simvastatina 40 mg Trattamento intensivo con statine: Risultati dello studio IDEAL e dello studio PROVE ITa confronto Endpoint secondario studio IDEAL* Endpoint primario studio PROVE IT# 40 30 HR = 0,84 p<0,001 HR = 0,84 p<0,005 RRR = 16% 25 30 RRR = 16% 20 Morte o eventi cardiovascolari maggiori (%) Rischio cumulativo per tutti gli eventi coronarici (%) 20 15 10 10 5 0 0 0 1 2 3 4 5 6 12 18 24 30 0 Anni dopo la randomizzazione Mesi di follow-up *Tutte le coronaropatie = composto da eventi coronarici maggiori, rivascolarizzazione o ricovero per angina instabile. #Morte per tutte le cause, infarto, rivascolarizzazione, ricovero per angina instabile, ictus Riprodotta da: Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504. Riprodotta da: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445.

  16. Efficacia del trattamento combinato SIMVA 10-80 +Ezetimibe vs ATORVA 10-80 10/20 20 10/40 40 10/80 10/10 10 80 mg 0 34% 28% 50% 44% 56% 49% 59% 52% P< 0.05 P< 0.05 P< 0.05 P< 0.05 Riduzione LDL -60% Am J Cardiol 2004; 93:1487-94

  17. Massima riduzione % di LDL ottenibile con alte dosi di statine o con l’associazione con Ezetimibe “Regola del 6%” X2 X4 X8 Dose iniziale di statina Alta dose Dose iniziale di statina + Ezetimibe 10 mg Associazione 0 10 20 30 40 50 60 Riduzione % del C-LDL - 50% Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.

  18. Conclusioni“I vantaggi delle statine” • Le statine possono ridurre di circa 50% i valori del • c-LDL. Perciò il trattamento con statine può essere sufficiente per raggiungere i valori target di c-LDL proposti dalle attuali linee guida nei pazienti ad alto rischio con valori basali di c-LDL < 160mg/dl. • I grandi trials mostrano sia in prevenzione primaria che secondaria una riduzione del RR di mortalità del 20-30%. • Il ruolo delle statine potrebbe ancora evolversi in ragione delle loro PROPRIETA’ PLEIOTROPICHE

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