1.16k likes | 3.26k Views
Preoperatif degerlendirmenin amaci. Hastanin kalp disi cerrahi sirasinda; Kardiyak riskinin minumum d?zeye indirilmesidir.. Perioperative kardiyak morbidite ve mortalite artisinin nedeni . Cerrahi i?in;Giderek artan sayida Yaslilarin,Y?ksek riskli hastalarin,Y?ksek riskli prosed?rlerin artm
E N D
1. Nonkardiyak cerrahide kardiyak degerlendirme Prof. Dr. Cahide Soydas Çinar
E.Ü.Tip Fakültesi Kardiyoloji AD
15 OCAK 2010
2. Preoperatif degerlendirmenin amaci Hastanin kalp disi cerrahi sirasinda;
Kardiyak riskinin minumum düzeye indirilmesidir.
3. Perioperative kardiyak morbidite ve mortalite artisinin nedeni Cerrahi için;
Giderek artan sayida Yaslilarin,
Yüksek riskli hastalarin,
Yüksek riskli prosedürlerin artmasi.
Riskli cerrahi prosedürün
Egzersiz kapasitesinin,
Kardiyak risk faktörlerinin,
birlikte degerlendirilmesi önemlidir.
4. CERRAHI GIRISIM
Prothrombotik ve fibrinolitik faktörler arasindaki dengeyi degistirerek hiperkoagülabiliteye neden olur
( fibrinojen ve diger koagülasyon faktörlerinin, trombosit aktivasyonunun agregasyonunun artmasi, fibrinolizisin azalmasi ile).
Her operasyon;
Doku injurisi ile baslayan,
nöroendokrin faktörlerin araya girdigi,
tasikardi ve HT olarak ortaya çikabilen bir stres cevabina neden olur.
Cerrahinin büyüklügü ve süresine bagli olarak;
Koroner trombozisine,
M iskemisine ve
KY neden olabilir.
5. Kilavuzlara Göre; Ilk Önce
Cerrahi Prosedürün Riski,
Egzersiz Kapasitesi,
Kardiyak Risk Faktörleri saptanmali.
Sonra da Cerrahiden önce;
Postop ve geç dönem koruma için,
KV Hastalikta Sekonder koruma tedavisi baslatilmali.
6. Yüksek risk;
daima yüksek riskli hasta veya
yüksek riskli cerrahi anlamina gelmez.
Düsük riskli bir hasta da yüksek cerrahi riskli bir prosedüre gidebilir,
Postoperatif olusabilecek kardiyak olaylar için hasta siniflamasi ( 30 Günde saptanan kardiyak ölüm ve MI oranina göre):
Düsük (<1%),
Orta (1–5%)
Yüksek (>5%) risk.
7. Kardiyak Riski etkiliyen Cerrahi Faktörler Aciliyeti
(kardiyak degerlendirme; Abd Aort Anev rüptürü, major travmada girisim plani ve sonucunu degistirmez,
fakat postop dönemdeki hizli tedaviyi etkiliyebilir).
Prosedürün büyüklügü, tipi, ve süresi,
Vücut sicakligindaki degisimler,
Kan kaybi, sivi vol deki degisimler,
8. KARDIYAK RISK IÇIN CERRAHI GIRISIMLER
9. OPERASYONUN TIPINE GÖRE RISK TAYINI
Yüksek cerrahi risk (>5%)
Acil büyük operasyonlar (özellikle yaslilarda)
Aorta yada diger ana damar cerrahisi
Periferik vasküler cerrahi
Genis sivi yer degisimine ve/veya kan kaybina
neden olan operasyonlar
10. Cerrahi operasyonun tipi (II) Orta derecede cerrahi risk (%1-5)
Karotis endarterektomisi
Bas ve boyun cerrahisi
Intraperitoneal ve intratorasik girisimler
Ortopedik girisimler
Prostat cerrahisi
11. Cerrahi operasyonun tipi (III) Düsük cerrahi risk (<1%)
Endoskopik girisimler
Ciltte sinirli girisimler
Katarakt cerrahisi
Meme cerrahisi
12. Fonksiyonel kapasitenin belirlenmesi Bu ölçüm MET(Metabolik equivalent) olarak ifade edilir.
1 MET 3.5ml/kg/dk O2 esdegerdir.
MET degerinin katlari aktiviteler için gereken aerobik ihtiyaci ifade etmek için kullanilir.
Eger günlük aktiviteler esnasinda hasta 4MET’lik düzeyi karsilayamiyorsa peri-op kardiyak ve uzun süreli risk artmistir.
Düsük < 4 MET ( Cerrahi Risk Yüksek)
Orta 4-10 MET
Mükemmel >10 MET
13. DEGISIK GÜNLÜK AKTIVITELER IÇIN ENERJI GEREKSINIMI Assessment of correlates well with max O2 uptake by treadmill testing
MET indicates metabolic equivalent; mph, miles per hour; kph, kilometers per hour. *Modified from Hlatky et al, copyright 1989, with permission from Elsevier, and adapted from Fletcher et al.Assessment of correlates well with max O2 uptake by treadmill testing
MET indicates metabolic equivalent; mph, miles per hour; kph, kilometers per hour. *Modified from Hlatky et al, copyright 1989, with permission from Elsevier, and adapted from Fletcher et al.
14. Egzersiz kapasitesinin prognostik degeri; kaç kat merdiven çikabilmesi ile ilgili randomize çalisma yok..
Fakat uçlar belirtilmistir;
maroton kosmasi - hareketsiz olmasi…
arasi ise tartismali…
15. Kuskulu veya billinen KAH da; Eforlu EKG ile iskemik cevap Yüksek Riskli Iskemik Cevap
Düsük egzersizle olusan iskemi *
( < 4 MET veya HR < 100 veya yasa göre hedef HR < %70 )
Belirtilerden =1 bulunmasi :
Horizontal veya downsloping ST depression > 0.1 mV
ST-segment yüksekligi > 0.1 mV
Anormal lead = 5
Iskemik cevabin efor sonrasi >3 dk devam etmesi
Tipik angina
Eforla SKB da 10mmHg kadar azalma
16. Kuskulu veya billinen KAH da Eforlu EKG ile iskemik cevap Orta Riskli Iskemik Cevap :
Orta derecede eforla iskemi olusmasi (4 - 6 MET veya HR 100-130 (HR hedef hizin %70 – 85 ) Belirtilerden > 1 eslik etmesi:
Horizontal veya downsloping ST çökmesi > 0.1 mV
Iskemik cevabin efor sonrasi >1 - 3 dk devami
3- 4 anormal lead
Düsük Riskli Iskemik Cevap
Iskemi yüksek ekzer seviyesinde veya yok ( > 7 MET , HR >130
( hedef HR’in > %85) ayrica:
Horizontal veya downsloping ST depression > 0.1 mV
1- 2 anormal lead
Yetersiz test
Iskemi olmaksizin ; hedef HR ulasamama .
en az orta risk seviyesindeki egzersizi yapamama
18. NonKardiyak Cerrahi öncesi Efor testi
19. Nonkardiyak cerrahi öncesi Hangi Hastalar degerlendirilmeli ve tedavi edilmeli (Aktif Kardiyak Durum) (Sinif 1, Kanit B) CCS: Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association. *According to Campeau.10
† include stable angina in patients who are unusually sedentary.
‡recent MI as more than 7 days but within 30 days)
CCS: Canadian Cardiovascular Society; HF, heart failure; HR, heart rate; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association. *According to Campeau.10
† include stable angina in patients who are unusually sedentary.
‡recent MI as more than 7 days but within 30 days)
20. Nonkardiyak Cerrahide Kardiyak degerlendirme algoritmi (1) * Active cardiac conditions- see table on slide 6* Active cardiac conditions- see table on slide 6
21. Nonkardiyak Cerrahide Kardiyak degerlendirme algoritmi (2)
24. PCI gereken, cerrahi de planlanan hastalarda Tedavi Plani
25. Klinik Risk Faktörleri
1.Angina pektoris
2. Geçirilmis MI
3. Kalp Yetmezligi
4. Stroke/ GIA
5. Renal Disfonksiyon (creatinine 2 mg/dL veya kreatinin klirens <60 mL/min)
6. Insülin gerektiren Diabetes mellitus
Klinik Risk Faktörleri
1.Angina pektoris
2. Geçirilmis MI
3. Kalp Yetmezligi
4. Stroke/ GIA
5. Renal Disfonksiyon (creatinine 2 mg/dL veya kreatinin klirens <60 mL/min)
6. Insülin gerektiren Diabetes mellitus
27. 3Cerrahi risk; 30 günlük kardiyak risk düsük <%1,
test sonuçlarinin plani degistirme olasiligi yok,
4.Fonk kapasite,>4MET (orta veya iyi),
stabil veya asemp hasta, risk faktörleri
olsa bile cerrahiye gidebilir.IKH veya RF,
statin, düsük doz BB preop baslatilabilir
Klinik Risk Faktörleri
IKH öyküsü,
2. SVH öyküsü,
3. KY öyküsü (kompanse veya geçirilmis),
4. DM,
5. BY (preop. cr >2 mg/dL
3Cerrahi risk; 30 günlük kardiyak risk düsük <%1,
test sonuçlarinin plani degistirme olasiligi yok,
4.Fonk kapasite,>4MET (orta veya iyi),
stabil veya asemp hasta, risk faktörleri
olsa bile cerrahiye gidebilir.IKH veya RF,
statin, düsük doz BB preop baslatilabilir
Klinik Risk Faktörleri
IKH öyküsü,
2. SVH öyküsü,
3. KY öyküsü (kompanse veya geçirilmis),
4. DM,
5. BY (preop. cr >2 mg/dL
28. 5.Aspirin almakta ise,hemostaz kontrolünde problem yok ise devam edilir,5.Aspirin almakta ise,hemostaz kontrolünde problem yok ise devam edilir,
29. 6.Fonk K; orta veya kötü ise,<4MET,cerrahi için orta risk ; statin, düsük doz BB, EF<40 ise ARB, ACEI preop baslanir, > 1-2RF de EKG takibi, yüksek risk cerr; 2 klinik RF; statin, düsük doz BB, EF<40 ise ARB, ACEI preop baslanir, =3RF noninvaziv testler, sonuca göre degisklik.
7
.Stres test iskemi hafif-orta,1-2damar hast,cerrahi plana devam,tibbi ted ile.Revas yapilirsa,antiagregan ted ile plan degiir. PTCA; aspirin devami ile 2hafta sonra, bare metal stent ikili antiagregan 6hf tercihen 3 ay sonra aspirin ile noncar cerr, DES 12ay sonra aspirin ile devam6.Fonk K; orta veya kötü ise,<4MET,cerrahi için orta risk ; statin, düsük doz BB, EF<40 ise ARB, ACEI preop baslanir, > 1-2RF de EKG takibi, yüksek risk cerr; 2 klinik RF; statin, düsük doz BB, EF<40 ise ARB, ACEI preop baslanir, =3RF noninvaziv testler, sonuca göre degisklik.
7
.Stres test iskemi hafif-orta,1-2damar hast,cerrahi plana devam,tibbi ted ile.Revas yapilirsa,antiagregan ted ile plan degiir. PTCA; aspirin devami ile 2hafta sonra, bare metal stent ikili antiagregan 6hf tercihen 3 ay sonra aspirin ile noncar cerr, DES 12ay sonra aspirin ile devam
30. Perioperatif Beta Bloker Tedavi Önerisi
31. Beta Bloker Tedavi Önerisi
Beta bloker kontrendike ise
BB almayan,nonkar cerr giden hastada;
Doz titrasyonu olmadan, yüksek doz BB rutin verilmesi kontrendike.
32.
Periop bakimin en önemli probleminden birisi
BB fix doz kullanimidir, bu da HR ve KB düsmesine neden olmakta,
düsük doz BB ile baslanmasi, gerektiginde cerrahi sirasinda HR göre titrasyonla ilave edilmesi önerilmekte. Kilavuz ACEI si disf da önermekte,almayanlarda cerrahi ertelenmeli mi baslanmasi için ??
Cerrahi sirasinda protrombotik aktivite olup i vardir. Stent sonrasi Cerrahi ne kdar ertelenmelidir??
Kilavuz ACEI si disf da önermekte,almayanlarda cerrahi ertelenmeli mi baslanmasi için ??
Cerrahi sirasinda protrombotik aktivite olup i vardir. Stent sonrasi Cerrahi ne kdar ertelenmelidir??
33. Aspirin Önerisi
34. ASA zor bir konu.
Cerrahiden önce baslatilmali mi? Kilavuza göre devam edilmeli. Kanama egilimi cerrahin basarisi ile giderilir….
Cerrahi öncesi ASA kesilmesi sonucu 2 nedenle olumsuz etkiler,
1. Koroner arterlerde inflamasyon artar,
2.Cerrahi sirasinda koronerlerde stres olup, KAH ilerleleyicidir..
ASA ile inlamasyon azalir...
Cerahi sirasinda hemostaz kontrol edilebilirse ASA devam edilmelidir.
Cerrah derideki kanamyi kontrol edebilir fakat beyin cerrahisi sirasinda zordur, ASA kesilmelidir.
35. Çiplak stentte ikili antiplatelet tedavi ;
en az 6 hafta
tercihen 3 ay
sonra ASA yalniz devam edilmelidir.
36. Drug Eluting Stents (DES) ve Stent Trombozisi Elektif Cerrahi;
perioperatif veya postoperatif önemli kanama riski var ise, thienopyridine tedavi için gerekli süre geçtikten sonra yapilir,
(DES implantatsyonundan 12 ay ),
DES takilan hastada prosedür nedeni ile thienopyridine tedavisi kesilmek zorunda ise, aspirin devam edilmeli, thienopyridine tedavisi mümkün olan en kisa sürede geç stent trombozisini önlemek için baslanmalidir.
39. TEE kullaimi Intra veya perioperatif TEE
akut, israrci, yasami tehdit eden
anormalliklerin nedeni için kullanilabilir.
40. Intra ve Postoperatif ST-Segment Monitoring KAH veya vasküler cerrahiye giden hastada
kompüterize ST segment analyizi,
periop periyodda MI ortaya çikarabilir.
Tek veya çok RF’ lü nonkar cerr giden hastada;
Intra ve postoperativf ST-segment monitoring düsünülebilir.
.
41. Perioperative MI Tayini Postoperatif troponin ölçümü ;
EKG degisiminde,
tipik AKS ile ilgili anginada önerilir.
Klinik olarak stabil olan
vasküler ve orta riskli cerrahiye giden hastalarda;
postop troponin çok fazla degeri yok.
Düsük riskli cerrahiye giden
asemptomatik stabil hastada önerilmez.
43.
Cerrahi öncesi stabil kardiyak hastalarda
Profilaktik KA Revaskülarizasyonu önerilmemektedir,
“Revas edilirse cerrahide hiç problem olmaz”
düsüncesine ters olarak!!
Cerrahi sirasinda önemsiz koroner plak ilerliyebilir ve cerrahi stres ile rüptüre ve trombozise neden olabilir.
44. Hangi plak unstabil? Tüm önemli lezyonlarin revas edilmesi bile yeni olaylari önlemede yetersiz kalir...
2 Randomize çalismada Unstabil hastada;
Profilaktik KARevas yararli oldugu,
fakat stabil hastada olmadigi gösterilmistir.
Kilavuzda, aterosklerozisin genel bir hastalik oldugu –böbrek pulmoner ve nörolojik hast in da kardiyak sonucu etkileyebilecegi dikkate alinmistir.
45. Statin Tedavi Önerisi Verapamil and diltiazem may increase risk for statin myopathy (cytochrome 3A4 inhibition).Verapamil and diltiazem may increase risk for statin myopathy (cytochrome 3A4 inhibition).
46. Alpha-2 Agonists Tedavi Önerisi
KAH veya en az 1 klinik RF olan hastada periop HT kontrolü için; düsünülebilir.
Santral etkili alfa –2 agonistler :
Metildopa, clonidin , guanabenz, guanfacin. Metildopa gebe hipertansiflerde tercih edilen bir antihipertansiftir.
Centrally-acting Alpha-2 Agonists
Dry mouth and sedation are common; may induce bradycardia.
Rebound hypertension may occur with sudden discontinuation of clonidine.
Until then, high-risk patients undergoing major noncardiac surgery should be given ß blockers that not only reduce perioperative cardiac morbidity but also improve long-term outcome in patients with coronary artery disease, congestive heart failure, and hypertension.8-11 In case of contraindication to ß blockers, an a2 agonist should be considered as a possible alternative to reduce perioperative cardiac complications.12
When Norepinephrine is released from the presynaptic nerve terminal, some circles back to bind with the Alpha 2 receptor. This causes feedback inhibition, thus reducing the amount of Norepinephrine released. Alpha 2 stimulation also results in inhibition of insulin release. Binding of Alpha 2 receptors is mediated by inhibition of adenylyl cyclase and a decrease in the amount of intracellular cAMP. Alpha 2 agonists include Norepinephrine and ClonidineNE emilimini onlkerler
Santral etkili sempatoplejik ilaçlarin antihipertansif amaçla kullanimi :alfa-Metildopa: Levodopa analogudur ve ayni enzimatik yollari kullanarak alfa-metildopamin ve alfa-metilnoradrenaline dönüsür. Her ikisi de yanlis-transmitterlerdir. Muhtemelen etkisi bu transmitterin alfa2-reseptör stimülasyonu yapmasina baglidir.
Avantajlarindan birisi renal vasküler rezistansi düsürmesidir. Böbrek yetmezligi olan hastalarda ve hamilelerde hipertansiyon tedavisinde kullanilirPostural hipotansiyon, AV blok, sedasyon, vertigo, hemolitik anemi, Coombs testi poziflesmesi, hepatit, ilaç atesi, agiz kurulugu, galaktore, jinekomasti yapabilir. Klonidin: Kan basincini düsürücü etkisi kalp hizini azaltmasi ve kapasitans damarlarin relaksasyonu sonucu kardiyak outputu düsürmesine baglidir. Renal vasküler rezistans da düser.
Etki mekanizmasi alfa2-agonist olmasinin yani sira imidazolin reseptörlerine (I1) agonist etkilerine baglidir. Bu sekilde endojen opioid peptit salgilanmasi gerçeklesir.
Klonidin uygulamasi sonrasinda dolasimdaki katekolaminlerin miktari azalir.
Antihipertansif olarak TTS preparatlari kullanilir. AV blok, sedasyon, agiz kurulugu, tükürük bezinde sisme yapabilir.
Santral etkili alfa –2 agonistler :
Metildopa, clonidin , guanabenz, guanfacin. Metildopa gebe hipertansiflerde tercih edilen bir antihipertansiftir.
Centrally-acting Alpha-2 Agonists
Dry mouth and sedation are common; may induce bradycardia.
Rebound hypertension may occur with sudden discontinuation of clonidine.
Until then, high-risk patients undergoing major noncardiac surgery should be given ß blockers that not only reduce perioperative cardiac morbidity but also improve long-term outcome in patients with coronary artery disease, congestive heart failure, and hypertension.8-11 In case of contraindication to ß blockers, an a2 agonist should be considered as a possible alternative to reduce perioperative cardiac complications.12
When Norepinephrine is released from the presynaptic nerve terminal, some circles back to bind with the Alpha 2 receptor. This causes feedback inhibition, thus reducing the amount of Norepinephrine released. Alpha 2 stimulation also results in inhibition of insulin release. Binding of Alpha 2 receptors is mediated by inhibition of adenylyl cyclase and a decrease in the amount of intracellular cAMP. Alpha 2 agonists include Norepinephrine and ClonidineNE emilimini onlkerler
Santral etkili sempatoplejik ilaçlarin antihipertansif amaçla kullanimi :alfa-Metildopa: Levodopa analogudur ve ayni enzimatik yollari kullanarak alfa-metildopamin ve alfa-metilnoradrenaline dönüsür. Her ikisi de yanlis-transmitterlerdir. Muhtemelen etkisi bu transmitterin alfa2-reseptör stimülasyonu yapmasina baglidir.
Avantajlarindan birisi renal vasküler rezistansi düsürmesidir. Böbrek yetmezligi olan hastalarda ve hamilelerde hipertansiyon tedavisinde kullanilirPostural hipotansiyon, AV blok, sedasyon, vertigo, hemolitik anemi, Coombs testi poziflesmesi, hepatit, ilaç atesi, agiz kurulugu, galaktore, jinekomasti yapabilir. Klonidin: Kan basincini düsürücü etkisi kalp hizini azaltmasi ve kapasitans damarlarin relaksasyonu sonucu kardiyak outputu düsürmesine baglidir. Renal vasküler rezistans da düser.
Etki mekanizmasi alfa2-agonist olmasinin yani sira imidazolin reseptörlerine (I1) agonist etkilerine baglidir. Bu sekilde endojen opioid peptit salgilanmasi gerçeklesir.
Klonidin uygulamasi sonrasinda dolasimdaki katekolaminlerin miktari azalir.
Antihipertansif olarak TTS preparatlari kullanilir. AV blok, sedasyon, agiz kurulugu, tükürük bezinde sisme yapabilir.
47. IV Nitro Önerisi
Yüksek rikli hastada intraoperative nitroglycerin MI önlemek ve kardiyak morbidite için, yarari açik degil, özellikle anginayi kontrol için gereken hastalarda.
Anestezi ve cerrahi sirasinda vazodilatasyon ve hipovolemi olusmasi yönünden izlenmelidir.
49.
Protez kapak tasiyan hastalarda ;
kalp disi cerrahi uygulamalarda neler yapilmali?
50. Nonkardiyak cerrahide risk tayini Hasta; AF, TE öyküsü, hiperkoag durum, LV disf, KY
Protez dizayni ; top kafes, tilting kapaklar tek ve biliflet
Protez pozisyonu; Aort, Mitral
Cerrahi Prosedür; dental, deri, GIS
Patoloji; tümör, trombüs
51. Prostetik Kapaklar - FK ve LV fonksiyonlari,
-Prostetik kapagin fonksiyonu incelenmeli.
Bütün protez kapakli hastalara ;
-IE profilaksisi yapilmali,
-Antikoagülan ve antitrombotik tedavileri düzenlenmelidir.
53. Yüksek Riskli Hastalar: Riskli Prosedür Tipine göre EE Profilaksisi
54. TEK DOZ VE ISLEMDEN 30-60 DAKIKA ÖNCE
55. Yüksek Tromboemboli Riskli Hastalar AF
Mekanik ve biyolojik Kalp K,
Son 3 ay içinde mitral kapak tamiri,
Yeni VTE (<3 ay) + trombofili (kalitsal, edinsel)
Protez kapak tipi, sayisi, anatomik lokalizasyonu,
Kapak veya intrakardiyak trombüs,
Stroke, KMP.
Siklikla anti Xa faktör 70ü/kg 2x1sc
Düsük riskli hastalara profilaktik doz 1x1 veya UFH Pihtilasmaya artiran (trombofili) faktörleri 2 grup altinda toplayabiliriz.A- Kalitsal nedenler 1-Protein C eksikligi 2- Antitrombin III eksikligi 3- Protein S eksikligi 4- Anormal faktör V (faktör V Leiden ) 5- Anormal protrombin 6-Faktör VIII yüksekligi
B- Edinsel nedenler 1- Yaslilik 2- Hareketsizlik 3- Sismanlik 4- Büyük ameliyatlar 5- Kanser 6- Gebelik 7- Dogum kontrol ilaç kullanimi 8-Bazi kan hastaliklari( polisitemia vera ,esansiyel trombositemi ) 9- Damar duvari hastaliklariPihtilasmaya artiran (trombofili) faktörleri 2 grup altinda toplayabiliriz.A- Kalitsal nedenler 1-Protein C eksikligi 2- Antitrombin III eksikligi 3- Protein S eksikligi 4- Anormal faktör V (faktör V Leiden ) 5- Anormal protrombin 6-Faktör VIII yüksekligi
B- Edinsel nedenler 1- Yaslilik 2- Hareketsizlik 3- Sismanlik 4- Büyük ameliyatlar 5- Kanser 6- Gebelik 7- Dogum kontrol ilaç kullanimi 8-Bazi kan hastaliklari( polisitemia vera ,esansiyel trombositemi ) 9- Damar duvari hastaliklari
56. Warfarine INR (2-3.5) düsük doz aspirin (75-100mg) eklenmesi tromboembolizmi ve
diger KV hastaliklara bagli mortaliteyi de daha fazla azaltiyor.
500-1000mg ile kanamada artis bilinirken
100-325mg ile ilgili bilgi yeterli degil.
57. Nonkardiyak cerrahide AKG alan hastalarda, kanama riski artar.
Yüksek TE riskli ise kesilmesi riskli olup ara tedavi gerekir (UFH veya LMWH iv/sc),
Düsük TE riskli ise kanamayi minimum yapmak için ilaç kesilir,
OAKG ilaçlarla peri ve post prosedür kanama riski INR<1.5 ise güvenlidir.
Risk AKG yararina ise, ilaca devam veya modifiye edilir.
58. Warfarin TedavisinDE IKEN UFH veya LMWH ile ARA TEDAVI Yüksek Tromboembolik Risk -Prosedürden 5 gün önce OAK tedavinin birakilmasi
-Acenocoumarol kesilmesinden 1 gün veya
Warfarin den 2 gün sonra; LMWH tedavi dozunda 2x1 veya UFH IV
-LMWH için son doz;
cerrahiden en az 12 saat,
UFH ise; cerrahiden 4 saat öncesine kadar verilir
Hemostatik duruma göre yeniden baslanir.
Prosedürden 1-2 gün sonra;
2 gün süre ile;
Pros.den 1-2 gün önceki doz + %50 artirilir (hemostatik duruma göre),
LMWH veya UFH; INR tedavi hedefine ulasana kadar devam edilir
Prosedür öncesi Prosedür sonrasi
59. Warfarin TedavisinDE IKEN UFH veya LMWH ile ARA TEDAVI Düsük Tromboembolik risk / Yüksek kanama Riski OAK ;prosedürden 5 g önce kesilmesi,
Acenocoumarol 1,
warfarin kesilmesinden 2 gün sonra;
Profilaktik LMWH 1x1 veya UFH IV baslanmasi
Son doz prosedürden
LMWH’den en az 12 saat,
UFH cerrahiden 4 saat öncesine kadar verilmesi,
(HemoStatik duruma göre);
LMWH veya UFH (prosedürün1-2 gün veya 12 saat öncesi dozu ile)
Yeniden baslatilmasi;
Cerrahiden 1-2 gün sonrasi;
OAK prosedür öncesi doz+%50 artirilir, 2 gün süre ile (duruma göre)
LMWH veya UFH; INR tedavi hedefine ulasana kadar devam edilir
Prosedür Öncesi Prosedür Sonrasi
60. Düsük Tromboembolik risk / Düsük kanama Riski OAK ‘na INR’nin
tedavi hedeflerindeki dozuyla devam
61. LMWH anti-Xa düzeyi Tedavi düzeyi; >0.5 IU/ml
Supraterapötik düzey >1
Kan düzeyi enjek.dan 4-6h sonra bakilir.
Kanama, osteopeni ve HIT riski daha az; ,disarida izlenebilir.
ESCAT; hastanin kendinin kontrol ettigi INR ile ilgili çalismada sonuçlar standard yönteme göre daha basarili.
62. Aspirin+Warfarin ACC/AHA tüm mekanik kapaklara,
*ACCP, ESC kilavuzlari ise; ilave TE riski veya koroner, periferik arter hasaliginin varliginda verilmesi önerilmekte.
*ACCP: American College of Chest Physicians
63. 1.Düsük kardiyak riskli operasyon (<%1), güvenle erteleme olmadan yapilabilir, risk azaltma stratejisi daha fazla yarar saglamaz.
2.Tibbi tedavi ile risk azaltilmasi kardiyak riskin arttigi düsünülen hastada costeffektiftir,
Görüntüleme teknikleri;
tedaviyi ertkileyecek veya degistirecek ise kullanilir.
64. ek kardiyak testler Perioperatif dönem için pratik öneri;
Düsük riskli hastada yapilmayabilecegi,
Orta riskli hastada düsünülebilecegi,
Yüksek riskli hastada mutlaka yapilmasi gerektigi
Ek kardiyak testlerin zaman / maliyet göz önüne alindiginda yüksek riskli hastalara yapilmasi önemlidir.
( = 3 risk faktörlü hastada
yüksek riskli cerrahi planlandiginda)
65. Kilavuzda yenilik;
Cerrahi öncesi KVH Sekonder koruma tedavisinin; postoperatif ve geç dönem sonuçlari olumlu etkiledigi,
KAH tanisi alan hastaya ASA ve BB (perioperatif titrasyon ile) verilmesi, ayrica;
cerrahi öncesi yüksek kolesterol, DM ve HT tedavisi ve sonrasi da devam edilmesi önerilmektedir.
71. Acil cerrahide
Warfarin için ; Vit K, kogülasyon faktör replasmani + TDP verilebilir.
UFH için kanamada; protamin sülfat
72. LMWH ; Tedavi dozu
LMWH Tedavi dozu
Dalteparin 100 IU/kg/12 h 200 IU/kg/24 h
Enoxaparin 1 mg/kg/12 h 1.5 mg/kg/24 h
Nadroparin 87 IU/kg/12 h
Tinzaparin 175 IU/kg/24 h, önemli BY de (GFR <40ml/dk); UFH tercih edilir,
Eger kullanilirsa; etkisi anti-faktör Xa düzeyi ile ölçülür, ilaçtan 4h önce kan alinir,
Tedavi hedefi 0.5-1. U/ml olmalidir
73. INR >5 Hemoraji riski artar, INR hizla tedavi hedefinin altina inerse TE riski artar.
INR 5-10;kanama yok, warfarin kesilir, po vit K1 1-2.5mg (phytonadione).
24h sonra kontrol, INR tedavi sinirinda ise warfarin verilir.
Acil durumda yüksek doz PE vit K1 yerine,
taze donmus plazma, düsük doz (1mg) IV Vit K1 güvenilir.
frozen plasma is
preferable to high-dose vitamin K1 (962), especially parenteral
vitamin K1, because use of the latter increases the risk
of overcorrection to a hypercoagulable state. Low-dose intravenous
vitamin K (1 mg) appears safe in this situationfrozen plasma is
preferable to high-dose vitamin K1 (962), especially parenteral
vitamin K1, because use of the latter increases the risk
of overcorrection to a hypercoagulable state. Low-dose intravenous
vitamin K (1 mg) appears safe in this situation
74. Warfarin Düsük yogunlukta INR 1.3-1.9 (AF de ASA üstün degil)
Orta 2-3
Yüksek yogunlukta, optimal 3-4.5
Doz 0.5-20mg, ort 4-6mg,
INR 5-9 Vit 1-2.5mg
INR 9 K 3-5mg po,
INR=10 IV yavas infüzyon,
Protrombin komplex konsantresi, TDP,
76. Figure 1: Diff erent models of prosthetic heart valves
(A) Starr-Edwards caged-ball valve (courtesy of Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA, USA). (B) Bjork-Shiley
tilting-disk valve (courtesy of Sorin Group of Canada Inc, Canada). (C) Medtronic Hall tilting-disk valve (with
permission from Medtronic Inc, Canada). (D) St Jude Medical Regent bileaflet valve (courtesy of St Jude Medical
Canada). (E) Medtronic HK II ultra porcine valve (with permission from Medtronic Inc). (F) Medtronic Freestyle
porcine valve (with permission from Medtronic Inc). (G) Carpentier-Edwards Perimount bovine pericardial
valve. (H) Edwards SAPIEN transcatheter pericardial aortic valve (courtesy of Edwards Lifesciences LLC, Irvine,
CA, USA).Figure 1: Diff erent models of prosthetic heart valves
(A) Starr-Edwards caged-ball valve (courtesy of Edwards Lifesciences LLC, Irvine, CA, USA). (B) Bjork-Shiley
tilting-disk valve (courtesy of Sorin Group of Canada Inc, Canada). (C) Medtronic Hall tilting-disk valve (with
permission from Medtronic Inc, Canada). (D) St Jude Medical Regent bileaflet valve (courtesy of St Jude Medical
Canada). (E) Medtronic HK II ultra porcine valve (with permission from Medtronic Inc). (F) Medtronic Freestyle
porcine valve (with permission from Medtronic Inc). (G) Carpentier-Edwards Perimount bovine pericardial
valve. (H) Edwards SAPIEN transcatheter pericardial aortic valve (courtesy of Edwards Lifesciences LLC, Irvine,
CA, USA).
77. BIYOPROTEZ KAPAK
79. Trombozis için yüksek riskli hastalar;
mekanik MVR, TVR ve AVR +RF
RF; AF, TE öyküsü, hiperkoagülaabil durum, eski tip mekanik kapak, LV disfonk (EF <%30), =1 mekanik kapak.
UFH INR <2 (yani cerrahiden 2 gün önce) ise baslanmali, islemden 4-6h önce kesilmeli, stabil oldugunda ise tekrar baslanmali, aPTT 55 -70 s INR tedavi hedefine kadar,
LMWH hastane disinda kullanilabilecegi için daha pratik.
80. Lee indeksi ve Erasmus modeli: Preoperatif kardiyak risk stratifikasyonu için kullanilan Klinik Risk Faktörleri