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  1. HYPERTENSIONARTERIELLEQuelquesquestionspratiques Dr Cédric VUILLE Cabinet de Cardiologie, Nyon Centre de Cardiologie, Hôpitaux Universitaires de Genève

  2. CAS PRATIQUE: Mr F.D. Roosevelt Mars Dyspnée d’effort. HTA 186/106. Sous-décalage ST et T négatif en V4 sur ECG. TTT: repos, diurétique, digitale TA 200/100 210/110 226/120 Juillet Douleurs angoreuses, céphalées, dyspnée Certificat de « parfaite condition physique », sinusites et trachéite. (TA 250/150) Février Pouls alternant. TA 240/130. Céphalées +++. Mars Céphalées terribles. TA 300/200 12 avril Hémorragie cérébrale et décès.

  3. CAS PRATIQUE: Mr F.D. Roosevelt Mars 1944 Dyspnée d’effort. HTA 186/106. Sous-décalage ST et T négatif en V4 sur ECG. TTT: repos, diurétique, digitale TA 200/100 210/110 226/120 Juillet 1944 Douleurs angoreuses, céphalées, dyspnée Certificat de « parfaite condition physique », sinusites et trachéite. (TA 250/150) Février 1945 Pouls alternant. TA 240/130. Céphalées +++. Yalta Churchill observe des signes d’ATS cérébrale Mars 1945 Céphalées terribles. TA 300/200 12 avril 1945 Hémorragie cérébrale et décès. P. Rentchnik. Med et Hyg 1989; 1820: 47

  4. CAUSES DE MORTALITE OMS. Estimations pour l’année 2000 selon l’OMS.

  5. Prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire aux Seychelles 1255 personnes de 25 à 64 ans, en 2004 Bovet P, Shamlaye C, Gabriel A, Riesen W, Paccaud F. BMC Public Health 2006; 6:9.

  6. HYPERTENSION ARTERIELLE • Définition • Variabilité • HTA vue par le cardiologue • Traitements • Syndrome métabolique

  7. DISTRIBUTION DE LA PRESSION DIASTOLIQUE Mesures de TA de 158’906 personnes entre 30 et 69 ans. Circulation Research 1977; 40(Suppl 1): 106.

  8. Pression artérielle et espérance de vie (d'après le Metropolitan Life Insurance Company, 1961). Âge PA < 120/80 mmHgEspérance de vie(années) PA Réduction del'espérance de vie En année En pourcentage H F H F H F 35 ans 41,5 - 130/90140/95150/100 4916,5 --- 102240 --- 45 ans 32 37 130/90140/95150/90 3611,5 1,558,5 102036 41323 55 ans 23,5 27,5 130/90140/95150/100 146 0,534 41725 21114 H : hommes ; F : femmes ; PA : pression artérielle.

  9. Incidence annuelle des complications de l'hypertension artérielle (données de Framingham concernant les sujets de 45 à 74 ans) Femmes Normotension* HTA limite** Hypertension*** Accident vasculaire cérébralInsuffisance cardiaqueMaladie coronarienneClaudication intermittente 0,41,34,10,8 1,52,57,51,6 5,24,713,53,0 Hommes Accident vasculaire cérébralInsuffisance cardiaqueMaladie coronarienneClaudication intermittente 0,61,710,82,5 1,93,816,53,9 5,78,425,06,2 * : Normotension = pression artérielle < 140/90 mmHg ;**  : HTA limite = pression artérielle entre 141/91 et 159/94 mmHg ;*** hypertension = pression artérielle > 160-95 mmHg ; HTA : hypertension artérielle.

  10. HTA: DEFINITIONS Catégorie systolique diastolique mmHgmmHg TA optimale <120 et < 80 TA normale <130 et < 85 TA normale haute 130-139 ou 85-89 HTA Stade 1 140-159 ou 90-99 Stade 2 160-179 ou 100-109 Stade 3³180 ou ³110 Normal Pre-HTA ” Stade 1 Stade 2 ” JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-72. 2003 ESH – ESC guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-53.

  11. VARIABILITE DE LATENSION ARTERIELLE • Systole-diastole • Variation battement par battement • Variation respiratoire • Variabilité circadienne jour/nuit • Variabilité hebdomadaire et saisonnière

  12. VARIABILITE DE LA PRESSION Pression systolique: pic Pression pulsée Pression télédiastolique

  13. RISQUES DE L’HTA Dépendent-ils de la pression systolique, diastolique ou pulsée? Rutan et al. MRFIT Circulation 1988; 77: 504-14.

  14. DETERMINANTS DE LA PRESSION Pression systolique Compliance des grosses artères Volume et vitesse d’éjection Onde de réflexion Pression diastolique Pression diastolique Résistance des artérioles Pression de fermeture de la valve aortique Onde de réflexion Fréquence cardiaque

  15. MESURES DANS L’AORTE ASCENDANTE Pression Que penser de ces enregistrements ? Nichols et al. Circ Research 1986; 59: 247-55 Etude sur le kangourou ! Onde de réflexion surtout des membres inférieurs et queue Vitesse du sang

  16. ONDE DE REFLEXION • Onde de pression (= de pouls) se propageant depuis le cœur jusqu’en périphérie, puis réfléchie (probablement aux embranchements et sites de résistance – artérioles) en direction du cœur • Vitesse de 4 à 10 m/s, plus grande que celle du sang Pression • Retour de l’onde: contribution à la pression diastolique et systolique. • Avec artères rigides, chez les sujets âgés, la vitesse de l’onde augmente et le retour contribue à la pression systolique (jusqu’à 40 – 50 mmHg). • O’Rourke. J Hypert 1999; 17 (Suppl 5): S45-7. Flux

  17. Pressure Blood velocity EFFETS DES VARIATIONS DE RESISTANCES SYSTEMIQUES Mesures dans l’aorte ascendante du kangourou Nichols et al. Circ Research 1986; 59: 247-55

  18. VARIABILITEBATTEMENT PAR BATTEMENT Enregistrement de la pression systolique chez un patient hypertendu Arch Mal Cœur 2002; 95: 788.

  19. VARIABILITE DE LA T.A. EFFET « BLOUSE BLANCHE » • Elévation de la tension lors de la mesure conventionnelle par le médecin • Liée à une réponse générale au stress • Pas associé à une HVG ou atteinte rénale • En pratique: • Se référer aux mesures sur 24 heures ou à domicile • Possible HTA ultérieure: surveillance à long terme

  20. VARIABILITE AU COURS DE LA JOURNEE Mesure ambulatoire de la tension artérielle Arch Mal Cœur 2002; 95: 789.

  21. INTERET DE LA MESURE AMBULATOIRE DE LA TA • Nombreuses mesures (20/jour, 10/nuit) • TA dans des conditions réalistes • Meilleure corrélation avec atteinte des organes cibles • Meilleure valeur pronostique Perloff et al. JAMA 1983; 249: 2792-8.

  22. TA ambulatoire Corrélation entre les mesures de TA et la masse du VG White et al. Am Heart J 1989; 118: 782-95. p<0.05 p<0.05 p<0.05 NS

  23. ALTERNANCE JOUR / NUIT Baisse de 10-20 % pendant la nuit Baisse < 10% ou < 10/5 mmHg: non-dippers Risque accru d’AVC et événements cardiovas-culaires, incidence d’ATS, masse VG plus élevée, aggravation de la fonction rénale O’Brien et al. Lancet 1988; ii: 397. Verdecchia et al. Circulation 1990; 81: 528-36. Kobrin et al J Am Geriatr Soc 1984; 32: 869. Shimada et al. J Hypertens 1992; 10: 875-8. Verdecchia et al. Hypertens 1994; 24;793-801. Timio et al. J Hypertens 1993; 11(Suppl 5):S490. Baisse > 20% : Super-dippers

  24. PROFIL TENSIONNEL AMBULATOIRE Staessen et al. Consensus conference on ABP monitoring. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 355-70.

  25. HYPERTENSION ARTERIELLEVUE PAR LE CARDIOLOGUE

  26. HYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE Critères ECG • Grande amplitude du QRS • Axe gauche • Retard dans la conduction de l’excitation • Modification de la repolarisation

  27. R 1.9 S 1.5 R 1.5 S 2.5 1 mV R 2.0 R 2.9 HVG: critères ECG Axe gauche et grand QRS • R ³ 2mV en I, • ³1.1 ou ³1.3mV en aVL, • ³2.6 mV en V5-V6 • R V5 + S V1³3.5mV • R I + S III ³2.5 mV Axe vertical • R ³ 2 mV en aVF

  28. HVG: critères ECG (2) • Retard de conduction • Déflection intrinsèque en V5-V6 > 0.05 s • (QRS allongé) • Troubles de le repolarisation • Segment ST sous-décalé • Onde T négative ou biphasique • Onde U négative en I, aVL, V5-V6

  29. LIMITATIONS DES CRITERES ECG d’HVG Grande amplitude du QRS • Sensibilité: environ 50% (vs échographie) • Spécificité: 85 - 95% (sportifs; <35 ans; fièvre, hyperthyroïdie, débit cardiaque élevé) Troubles de la repolarisation • Peu spécifiques: maladie coronarienne, digitale, électrolytes, etc

  30. HYPERTENSION ARTERIELLEVUE EN ECHOCARDIOGRAPHIE • Parois du ventricule gauche épaissies » hypertrophie • Troubles de la fonction diastolique (relaxation – compliance) • Dilatation de l’oreillette gauche

  31. HYPERTROPHIE • Définition: augmentation de la masse ventriculaire gauche • Diverses méthodes de calcul • Épaisseur de 2 parois et diamètre du VG 1.04 ((septum+VG+PP)3 – VG3) – 14 indexée selon la surface corporelle ou la taille Norme: H < 134 g/m2 F < 110 g/m2 Marge d’erreur 10 – 20% ! • Contour des parois du VG dans 2 vues • Reconstruction tridimensionnelle

  32. Etude de régression de la masse VG Agabiti-Rosei Eet al.J Hypertens 1995;13:1325-1334 Ramipril in Hypertension (RACE), slide 41 Per-protocol analysis Ramipril (n = 44) Atenolol (n = 44) 150 140 130 120 110 0 150 140 130 120 110 0 Anova p < 0.001 LVMI (g/m2)* † 0 3 6 0 3 6 Follow-up (months) “Significantly greater reduction in LVMI during drug 1 than during drug 2 administration”

  33. TRAITEMENT DE L’HTA • Buts du traitement • Objectifs tensionnels • Méthodes non pharmacologiques • Médicaments quelques considérations de choix

  34. BUTS DU TRAITEMENT DE L’HTA • Normalisation de la tension artérielle • Régression de l’HVG • Prévention de l’insuffisance rénale • Prévention des événements cardiovasculaires • Diminution de la mortalité cardiovasculaire

  35. Comment déterminer la TA à atteindre sous traitement ? • selon tables de risque mais TA normale ¹ TA normalisée ! • selon bénéfices cliniques démontrés dans les études

  36. SCORE: mortalité cardiovasculaire à 10 ans selon genre, âge, TA systolique et tabagisme Tableaux pour les pays à bas risque: pays méditérranéens, France, Suisse Haut risque individuel

  37. SCORE mortalité cardiovasculaire à 10 ans selon le pays Haut risque: Allemagne, GB, Scandinavie, Nord-Est Bas risque: Méditérranée, France, Suisse

  38. SCORE vs FRAMINGHAM Ne tiennent pas compte de TA diastolique, degré de tabagisme, HDL, LDL, sédentarité, etc.

  39. Hypertension Optimal Treatment 18790 patients >50y. Hansson et al. Lancet 1998; 351:1755-62.

  40. Etude HOT Réduction des événements cardiovasculaires en fonction de la valeur diastolique atteinte Patients diabétiques Patients coronariens Hansson et al. Lancet 1998; 351:1755-62

  41. Etude HOT • 18790 patients de 26 pays, de 50 à 80 ans • HTA diastolique entre 100 et 115 mmHg • But du traitement: £90, £85 ou £80 mmHg • Félodipine 5 mg/j • Félodipine 5 mg/j + ICEA ou BB • Félodipine 10 mg/j + ICEA ou BB • Félodipine 10 mg/j + ICEA ou BB (dose double) • Félodipine 10 mg/j + ICEA ou BB + diurétique • Réduction de 20.3, 22.3 et 24.3 mmHg • Suivi de 3.3 à 4.9 ans (moy 3.8) Hansson et al. Lancet 1998; 351:1755-62

  42. OBJECTIFS TENSIONNELS • En général < 130 / 85 mmHg • Patients âgés < 140 / 90 mmHg 1999 WHO-ISH. Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999;17:151-83. • Diabète: < 130 / 80 mmHg American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25 Suppl 1: S33-S49 Sixth Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-46. • Insuffisance rénale avec protéinurie < 125 / 75 mmHg Peterson et al. Ann Intern Med 1995; 123: 754-62.

  43. TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES • Alimentation Limitation en - sel - alcool - calories • Perte pondérale • Activité physique • Gestion du stress

  44. RESTRICTION SODEE • Définition: < 2400 mg de Na < 6 g NaCl / j < 100 mmol / j • Efficacité contestée. Répondeurs et non-répondeurs. • Conseils pratiques • connaître les aliments, le sel "caché" • limiter les aliments riches en sel

  45. Trial on NonpharmacologicalInterventions in the Elderly TONE Na < 1800 mg/day NaCl < 4.5 g/day Percentage of patients free of cardiovascular events and high blood pressure

  46. Diabète Alimentation Cholestérol Obésité Coagulation et fibrinolyse Activité physique Tabagisme Hypertension artérielle Stress Activité SNA sympathique

  47. ACTIVITE PHYSIQUE ETHYPERTENSION ARTERIELLE • Elévation de la TA à l’effort • Baisse de la TA de repos • Gain potentiel: 5 – 10 mmHg • Gain moyen 3.8 / 2.6 mmHg Méta-analyse. Whelton et al. Ann Intern Med 2002; 136: 493-503 • Diminution de l’incidence de l’HTA

  48. MEDICAMENTS HYPOTENSEURS Quelques considérations • Classes et associations • Rapport vallée/pic • Efficacité • Compliance