Delirium , Síndrome de abstinência, Distúrbios psiquiátricos em UTI, Distúrbios do sono

Delirium, Síndrome de abstinência, Distúrbios psiquiátricos em UTI, Distúrbios do sono Curso de UTI Dr. AécioGois EscolaPaulista de Medicina- Outubro 2009 Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso R2CM

Delirium em UTI • Distúrbiodaconsciência e cogniçãoque se desenvolveem um curtoperíodo de tempo (horasoudias) e apresentaflutuações. • Resumindo o DSM-IV: • Mudança mental aguda • Flutuação de sintomasem 24h • Desatenção • Alteração do nível de consciência • Pensamentodesorganizado Delirium in the intensive care unit Timothy D Girard1,2, Pratik P Pandharipande3 and E Wesley Ely1,2,4Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S3

Delirium em UTI • Prevalência varia de 20 a 80% • Hipoativo- 43,5% • Hiperativo-1,6% • Misto- 54,1% • Prognóstico • Aumenta dias de internação, falhas de extubação, retirada de sondas e cateteres • Aumenta incidência de transtornos cognitivos pós alta • Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, Thomason JW, Jackson JC, Shintani AK, Ely EW: Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients. J Am Geriatr Soc 2006, 54:479-484.) Jackson JC, Gordon SM, Girard TD, Thomason JWW, Pun BT, Dunn J, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, et al.: Delirium as a risk factor for long term cognitive impairment in mechanically ventilated ICU survivors . Am J Respir Crit Care Med 2007, 175:A22 Delirium in the intensive care unit Timothy D Girard1,2, Pratik P Pandharipande3 and E Wesley Ely1,2,4Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S3

Delirium em UTI • Fisiopatologia • Desbalanço de neurotransmissores • ↑Dopamina (estimulaexcitabilidade neuronal) • ↓ Acetilcolina (inibeexcitabilidade neuronal) • Inflamação • Endotoxinas e citocinasinflamatóriasatravessam a barreirahemato-encefálicapromovendoalteraçãodasíntese de neurotransmissores e disfunção cerebral • Redução do metabolismooxidativo cerebral (EEG de ondaslentas) • Alteraçãodaviabilidade de aminoáciodosneutros (↓triptofano e ↑ fenilalaninaleva a ↑ dopamina e noradrenalina) Delirium in the intensive care unit Timothy D Girard1,2, Pratik P Pandharipande3 and E Wesley Ely1,2,4Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S3

Pathophysiology of Delirium in the Intensive Care Unit Max L. Gunther, MSa,b,c, Alessandro Morandi, MDc,d,e, E. Wesley Ely, MD, MPHa,c,* Crit Care Clin 24 (2008) 45–65

Delirium em UTI Delirium in the intensive care unit Timothy D Girard1,2, Pratik P Pandharipande3 and E Wesley Ely1,2,4Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S3

Delirium em UTI • Sedação e analgesia • Lorazepam é um fator de risco independente Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, Pun BT, Wilkinson GR, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW: Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006, 104:21-26.

Delirium em UTI

Delirium em UTI • Distúrbios do sono • Em média os pacientes em UTI dormem 2h por dia; menos de 6% é de sono REM • Diagnóstico de delirium em UTI • Todos os pacientes admitidos devem ser submetidos a testes diagnósticos • Testes podem ser aplicados por médicos ou outros profissionais da UTI Delirium in the intensive care unit Timothy D Girard1,2, Pratik P Pandharipande3 and E Wesley Ely1,2,4 Critical Care Vol 12 Suppl 3 Girard et al.

Delirium em UTI Delirium in the intensive care unit Timothy D Girard1,2, Pratik P Pandharipande3 and E Wesley Ely1,2,4 Critical Care Vol 12 Suppl 3 Girard et al.

Delirium em UTI The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. *Level of consciousness (depth of sedation) is assessed using the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) †Content of consciousness is assessed (delirium is diagnosed) using the Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) [50,53]. When three of four diagnostic features are present (either features 1, 2, and 3, or features 1, 2, and 4), delirium is diagnosed. Data from Elyand coworkers and the CAM-ICU training manual

Delirium em UTI Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ, Vreeswijk R, Egberts TC, Burger BJ, Eikelenboom P, van Gool WA: Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo controlled study. J Am Geriatr Soc 2005, 53:1658-1666. Delirium in the intensive care unit Timothy D Girard1,2, Pratik P Pandharipande3 and E Wesley Ely1,2,4 Critical Care Vol 12 Suppl 3 Girard et al.

Abuso de substâncias e síndrome de abstinênciaem UTI • 9% da população americana com mais de 12 anos preenche critérios para abuso ou dependência de substâncias (fumo, álcool, maconha, cocaína, opióides, benzodiazepínicos)

Abuso de substâncias e síndrome de abstinênciaem UTI Álccol • Abstinênciaalcóolica ( ↓ GABA, ↑atividadeadrenérgica) ↓ K, Mg, P Substance Abuse and Withdrawal in the Critical Care Setting Crit Care Clin 24 (2008) 767–788

Abuso de substâncias e síndrome de abstinênciaem UTI Álccol • Encefalopatia de Wernicke • oftalmoplegia, ataxia e confusão mental • de início agudo ou subagudo • Psicose de Korsakoff • amnésia anterógrada, • amnésia retrógrada • confabulação • desorientação temporo espacial. • Severa apatia e desinteresse Substance Abuse and Withdrawal in the Critical Care Setting Crit Care Clin 24 (2008) 767–788

Abuso de substâncias e síndrome de abstinênciaem UTI Álccol • Objetivos do tratamento: • Suporteclínico: hidratação, correção dos distúrbioseletrolíticos, hipóxia • Manterpctecalmo, confortável e acordado • Prevenirsintomas graves e complicaçõesagudas • Evitarsequelascrônicas: sdWernick-Korsakoff • Benzodiazepínicos: • Abstleve a moderada: Diazepam 5 a 10 mg VO 6/6h ou 8/8h com diminuição gradual • Abst grave: 5 a 10 mg EV lento até de 1/1h Substance Abuse and Withdrawal in the Critical Care Setting Crit Care Clin 24 (2008) 767–788

Abuso de substâncias e síndrome de abstinênciaem UTI Álccol • Betaloqueadores: • Aumenta a incidência de delirium tremens • Prescreverapenasparapctes com outrascomorbidadesquenecessitamdamedicação (HAS, DAC, taquicardia) • Carbamazepina: • Maiorutilidadenaabstleve a moderada • 200 a 400mg 12/12h • Neurolépticos • Reduzem o limiarconvulsivoqdoemmonoterapia Substance Abuse and Withdrawal in the Critical Care Setting Crit Care Clin 24 (2008) 767–788

Abuso de substâncias e síndrome de abstinênciaem UTI Álccol • Tiamina e outras vitaminas • Tiamina VO 300 a 600 mg/dia ou EV 100 a 200mg/dia • Outras: ácido fólico (an. megaloblástica) ou niacina (pelagra) • Magnésio e potássio • Fenitoína NÃO Substance Abuse and Withdrawal in the Critical Care Setting Crit Care Clin 24 (2008) 767–788

Abuso de substâncias e síndrome de abstinênciaem UTI Opióides • Abstinência pelo uso de opióides: ↑ atividade noradrenérgica Diretrizes para o tratamento de pacientes com síndrome de dependência de opióides no Brasil Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69

Abuso de substâncias e síndrome de abstinênciaem UTI Opióides Diretrizes para o tratamento de pacientes com síndrome de dependência de opióides no Brasil Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69

Abuso de substâncias e síndrome de abstinênciaem UTI Opióides • Tratamento: • Substituição por opióides de ação prolongada e em doses menores. • Ex: substituição de heroína por metadona • Uso de agonistas alfa adrenérgicos (clonidina) • Buprenorfina: agonista parcial dos receptores de morfina • Em estudos: desintoxicação ultra rápida sedação + analgesia + naloxona Diretrizes para o tratamento de pacientes com síndrome de dependência de opióides no Brasil Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69

Abuso de substâncias e síndrome de abstinênciaem UTI Opióides • Overdose de opióides • Estabelecimento de um suporte ventilatório adequado; • Correção da hipotensão; • Manejo de edema pulmonar. Lembre-se que o edema pulmonar está relacionado ao vazamento nos capilares pulmonares e não à sobrecarga de fluido. As drogas diuréticas são, portanto, contra-indicadas; • O coma e a depressão respiratória são achados comuns nesses casos. O uso de naloxona é proposto em todos os casos em que existe suspeita de overdose de opióides. O seguinte esquema é sugerido: • Administrar 0,8 mg de naloxona IV, esperando que o paciente acorde. Não havendo resposta em 15 minutos, 1,6 mg de naloxona IV pode ser dada. Se mesmo assim não houver resposta, serão dadas 3,2 mg de naloxona IV, aguardando-se mais 15 minutos. Se não houver resposta, como, por exemplo, midríase, agitação, melhora no nível de consciência e do padrão respiratório, é imperativo revisar imediatamente o diagnóstico de intoxicação por opióides; • Avaliação da temperatura corporal. Se estiver febril, investigue a existência de infecções, inclusive pneumonia de aspiração,endocardite, celulite, meningite, HIV e hepatite Diretrizes para o tratamento de pacientes com síndrome de dependência de opióides no Brasil Rev Bras Psiquiatr 2004;26(4):259-69

Abuso de substâncias e síndrome de abstinênciaem UTI Outros Substance Abuse and Withdrawal in the Critical Care Setting Crit Care Clin 24 (2008) 767–788

Síndrome de abstinênciaem UTI Analgésicos e sedativos Acute withdrawal syndrome related to the administration of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients. Cammarano, William; Pittet, Jean-Francois; Weitz, Sandra; Schlobohm, Richard; MD, FCCM; Marks, James; MD, PhD Critical Care Medicine. 26(4):676-684, April 1998. Conclusions: These results suggest that mechanically ventilated adult patients with extended ICU care (>or=to7 days) who receive large doses of analgesic and sedative medications are at risk for acute withdrawal syndromes during drug weaning. The association between ARDS and withdrawal syndrome, combined with the observation that withdrawal syndromes were also associated with the use of neuromuscular blocking agents and prolonged mechanical ventilation, suggests that patients with ARDS may be more likely to receive high doses of analgesic and sedative medications, and are therefore at increased risk for withdrawal syndrome.

Síndrome de abstinênciaem UTI Analgésicos e sedativos • Dias de UTI Acute withdrawal syndrome related to the administration of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients. (Crit Care Med 1998; 26:676-684)

Síndrome de abstinênciaem UTI Analgésicos e sedativos • Doses da drogas Acute withdrawal syndrome related to the administration of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients. (Crit Care Med 1998; 26:676-684)

Distúrbiospsiquiátricosna UTI • 1 em cada 3 pcts na UTI tem transtornos psquiátricos • Depressão e qq tipo de dependência são 2x mais comuns na UTI do que na pop geral Cognitive Functioning, Mental Health, and Quality of Life in ICU Survivors: An Overview Crit Care Clin 25 (2009) 615–628

Distúrbiospsiquiátricosna UTI • Dist PQ no paciente com doença pulmonar • Principalmente ansiedade e pânico • Tratamento: • Evitar BZD se possível • ISRS , tricíclicos ou buspirona Psychiatric Aspects of Heart and Lung Disease in Critical Care Crit Care Clin 24 (2008) 921–947

Distúrbiospsiquiátricosna UTI • Dist PQ no paciente com doença cardíaca • Principalmente depressão e ansiedade Psychiatric Aspects of Heart and Lung Disease in Critical Care Crit Care Clin 24 (2008) 921–947

Distúrbiospsiquiátricosna UTI E após a alta… Depression and Anxiety as Predictors of 2-Year Cardiac Events in Patients With Stable Coronary Artery DiseaseArch Gen Psychiatry. 2008;65(1):62-71

Distúrbiospsiquiátricosna UTI • Tratamento • Ansiedade: benzodiazepínicos, ISRS • Depressão • SADHART trial: sertralina antes da alta • ENRICHD trial: sertralina foi superior a psicoterapia • CREATE trial: citalopram • European study of post-MI depression intervention (MINDIT): mirtazapina (tetracíclico: aumenta nora e serotonina na fenda sináptica) Psychiatric Aspects of Heart and Lung Disease in Critical Care Crit Care Clin 24 (2008) 921–947

Distúrbiospsiquiátricosna UTI • Dist Pq no paciente transplantado • Pode ser exacerbação de doença pré-existente ou surgimento de doença psiquiátrica • Principalmente transtornos de humor e ansiedade • 20% pós tx renal • 30% pós tx hepático • 63% pós tx cardíaco Psychiatric Aspects of Organ Transplantation in Critical Care Crit Care Clin 24 (2008) 949–981

Distúrbiospsiquiátricosna UTI Psychiatric Aspects of Organ Transplantation in Critical Care Crit Care Clin 24 (2008) 949–981

Distúrbiospsiquiátricosna UTI • Transtorno de estresse pós traumático-após alta • Definição (DSM-IV): desenvolvimento de sintomas característicos após a exposição a um extremo estressor traumático, envolvendo a experiência pessoal direta de um evento ameaçador real, que envolva morte, sério ferimento ou outra ameaça à integridade física. • Sedação contínua X despertar diário • “In conclusion, we have shown that patients recovering from critical illness who have received continuous sedative infusions rarely recall awakening from sedation, even when such awakening occurs on a daily basis. Signs of PTSD occurred significantly less commonly in those undergoing daily sedative interruption”. The long-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(12):1457–61.

Distúrbios do sonona UTI • Arquitetura normal do sono • Bifásico: Sono REM e não REM (fase 1/2/3/4) Vigília ou estágio 0 O EEG se caracteriza por ondas rápidas, de baixa amplitude que indicam alto grau de atividade dos neurônios corticais. Também fazem parte desse estágio, movimentos oculares aleatórios e um acentuado tônus muscular. Após 5 a 15 minutos no leito, o indivíduo alcança o primeiro estágio do sono. O período de tempo entre o ato de deitar-se e o de adormecer denomina-se latência de sono. Estágio 1 É a transição entre o estado de vigília e o sono, quando a melatonina é liberada, induzindo-o. Corresponde a 2-5% do tempo total deste. O traçado do eletromiograma apresenta redução do tônus muscular. Estágio 2 Corresponde a 45-55% do sono total de sono. Ocorre a sincronização da atividade elétrica cerebral, que refletre a redução do grau de atividade dos neurônios corticais. Com isto, diminuem os ritmos cardíaco e respiratório, (sono leve) relaxam-se os músculos e cai a temperatura corporal. Estágio 3 Comumente observa-se combinado ao estágio 4. Os movimentos oculares são raros e o tônus muscular diminui progressivamente. Corresponde a 3-8% do sono total. Estágio 4 Corresponde a 10-15% do sono total. As ondas delta correspondem a mais de 50% da época, podendo até domina-la completamente. Ocorre pico de liberação do GH (hormônio do crescimento) e da leptina; o cortisol começa (sono profundo) a ser liberado até atingir seu pico, no início da manhã. Sono REM O EEG apresenta ondas de baixa amplitude e freqüência mista que se assemelham às encontradas no estágio 1, além de ondas em dente de serra. O indivíduo apresenta máxima hipotonia da musculatura esquelética, exceto pelas oscilações da posição dos olhos, dos membros, dos lábios, da língua, da cabeça e dos músculos timpânicos. É neste período que ocorre a maioria dos sonhos e corresponde a 20-25% do sono total. Fonte: www.virtual.epm.br

Distúrbios do sonona UTI • Regulação do sono • Sono REM: • pela acetilcolina • por neurônios serotoninérgicos e noradrenérgicos • Fases 3 e 4 do sono (ondas lentas): • serotonina e GABA; IL6 e TNF  • acetilcolina • Inibem o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal • Adenosina: • Inibe atividade de ondas cerebrais • Cafeína e teofilina são antagonistas da adenosina • Melatonina: • Estimula o sono noturno • É inibida pela luz Sleep in the ICU Potential Mechanisms and Clinical Implications CHEST / 136 / 1 / JULY, 2009

Distúrbios do sonona UTI • Consequências da privação de sono • ↑resistência a insulina • ↑ PCR, TNF , IL 6, IL 1 • Ativa eixo hipotálamo-hipófise-adrenal • ↑ PA, FC, cortisol • ↓ melatonina, GH Sleep in the ICU Potential Mechanisms and Clinical Implications CHEST / 136 / 1 / JULY, 2009

Distúrbios do sonona UTI Sleep in the ICU Potential Mechanisms and Clinical Implications CHEST / 136 / 1 / JULY, 2009

Distúrbios do sonona UTI • Padrão de sono no doente crítico • Sepse: • ↑ secreção de melatonina com ↑ da necessidade de dormir; • ↑ sono de ondas lentas e ↓ sono REM (teoricamente é o período em que o indivíduo está mais vulnerável e apresenta maior instabilidade cardiovascular) • UTI em geral: • ↑ estadio 1 e 2 e ↓sono de ondas lentas Sleep in the ICU Potential Mechanisms and Clinical Implications CHEST / 136 / 1 / JULY, 2009

Distúrbios do sonona UTI Fig. 1. Sleep in ICU patients is often severely fragmented and characterized by an increase in light sleep and a paucity of slow wave and REM sleep. (A) Polysomnography tracing from a critically ill, sedated patient, demonstrating sleep fragmentation with microarousals noted approximately every 10 s. (B) Sleep histogram from the same patient showing a predominance of stage I sleep with frequent microarousals. Sedation and Sleep Disturbances in the ICU Gerald L.Weinhouse, MDa,*, Paula L.Watson, MDb Crit Care Clin 25 (2009) 539–549

Distúrbios do sonona UTI • Melhorando o sono do paciente na UTI • Retirar todos os fatores que contribuem para a piora do sono • Induzir o sono em pacientes não intubados com drogas de ação hipnótica curta- Zolpidem • Mirtazapina/ trazodona/ olamzapina: bem tolerados e sem depressão respiratória…não estudados no pcte crítico • Se paciente intubado: sedação adequada

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