Carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in home care settings

1. Carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in home care settings Prevalence, duration and transmission to household members JC Lucet, X Paoletti, C Demontpion, MH Nicolas-Chanoine (SARM HAD study group) Archive of Internal Medicine – Août 2009 Biblio du 18/01/2011 C.SAVALLE

2. Contexte • SARM fréquents dans le milieu hospitalier • Augmentation de l’incidence des infections à SARM • Nouveaux moyens de propagation • Souches SARM communautaires responsables d’épidémies hospitalières • Souches SARM acquises en milieu hospitalier se transmettent à l’extérieur des hôpitaux (rapports et études rétrospectives) • Portage prolongé des SARM hospitaliers • Patients avec comorbidités = facteur de risque de transmission • MAIS absence d’informations sur les taux et les facteurs de risques de cette transmission

3. Contexte • OBJECTIFS : • prévalence et facteurs de risques du portage d’un SARM acquis en milieu hospitalier après le retour à domicile • durée de ce portage et facteurs associés à l’élimination du germe dans l’année • taux et facteurs de risques de transmission aux personnes contacts au domicile

4. Méthodes • Système de soins à domicile de l’AP-HP • 16 unités de coordination des soins à domicile et 25 unités de soins à domicile • Février 2003 à mars 2004 • Patients éligibles : hospitalisation > 48h, soins à domicile prévus à la sortie • Patients exclus : âge < 18 ans, soins obstétricaux à domicile, soins hospitaliers < 48h, ou soins à domicile décidés après une consultation externe • Dépistage du portage de SARM dans les 3 jours précédents la sortie (écouvillons nasal et de toute lésion cutanée chronique)

5. Méthodes • Patients inclus = porteurs de SARM • Exclusion dans les 7 jours après retour à domicile : • Décès • Ré-hospitalisation • Refus de participer à l’étude • Patients inclus = cas index • Personnes contacts = > 8 heures par jour dans la même maison que le cas index • Inclusion si consentement donné

6. Méthodes • Surveillance du portage de SARM pendant 1 an • Un durant le premier mois • Une fois par mois • Écouvillons nasal et cutané (sur lésions chroniques) • Contrôle à 1 semaine si test négatif, puis sortie du patient de l’étude • Prélèvements en même temps pour les contacts • Pas de décontamination SARM pendant l’étude

7. Méthodes • Recueil de données - concernant le cas index : • Âge, sexe, lésions cutanées chroniques, index de Karnofsky, date d’hospitalisation, dg principal • Date de début des soins à domicile, index de Karnofsky, niveau de dépendance, lésions cutanées chroniques, matériel invasif, traitement parentéral, immunosuppresseur, antibiotique, nombre de personnes contacts à domicile - concernant la personne contact : • Âge, sexe, emploi dans un établissement de soins, lien de parenté avec le cas index, partage de la chambre/lit, participation aux soins dispensés au cas

8. Méthodes • Calcul de la prévalence du portage de SARM et de la transmission aux personnes contacts • Prévalence du portage de SARM estimée aussi avec sous-groupe de patients (écouvillons nasal et de lésions chroniques) • Test de Student et du Chi2 pour comparer âge, sexe et lésions cutanées chroniques des patients éligibles, dépistés ou non • Modèle de régression logistique et analyses bi- et multivariée pour identifier les facteurs de risque de portage du SARM • Courbe de survie de Kaplan-Meier du portage de SARM et estimation du durée médiane d’élimination du SARM • Modèle de Cox pour les facteurs prédictifs de la durée de portage du SARM • Modèle de régression logistique et analyses bi- et multivariée pour identifier les facteurs associés à la transmission du SARM

9. Résultats • Durée de l’étude = 14 mois

11. Résultats 21.1% [17.8-24.5] 69% (55%) [3.5-6.9] [11-14.5]

12. Résultats • Facteurs associés au portage de SARM (191 patients porteurs et 1 310 patients non porteurs) - analyse bivariée: • Dg principal à risque considérable OR = 4.26 – [2.09-8.67] • Dg principal à risque élevé OR = 7.42 – [3.57-15.38] - analyse multivariée: • Lésions cutanées chroniques OR = 3.5 – [2.3-5.2] • Âge avancé OR = 1.2 – [1.1–3.1] • Durée de l’hospitalisation OR = 1.1 – [1.05-1.14] • Diagnostic principal neurologique OR = 5.4 – [2.5-11.4] • Diagnostic principal cardiovasc et autre OR = 2.7 – [1.3-5.7]

13. Résultats

14. Résultats Suivi du portage à domicile : 148 patients inclus • 137 ont eu un dépistage au domicile • 11 décédés ou ré-hospitalisés • Moyenne d’âge = 70 ans • 49% d’hommes • 85% avec des lésions cutanées chroniques • 6% immunodéprimés • 75 (50.7%) ne sont plus porteurs à la fin de l’étude (29 toujours porteurs, 37 exclus pendant l’étude, 7 ont retiré leur consentement)

15. Résultats 282

16. Résultats • Temps moyen: 246 jours [222-270] • Temps médian: 282 jours [233-313] • Analyses bi- et multivariée: rôle de l’autonomie dans les activités quotidiennes sur le temps de portage du SARM OR = 0.63 – [0.4-1.00] p=0.49

17. Résultats Suivi des patients contacts:188 personnes inclues • 1.4 contacts par patient • Moyenne d’âge = 51 ans (24.5) Étendue: [1-89] • 45% d’hommes • 2% (4) travaillent dans des établissements de soins longue durée • 45% = conjoint – 28% = enfants – 4% = parents – 22% = autres • 13% partagent le même lit – 11% la même chambre • 60% procurent des soins au patient

18. Résultats • 36 contacts SARM + ( 19.1% [13.8-25.5] ) • Aucun n’a développé d’infection • 32 patients index: 1 contact + / 2: 2 contacts + • Prévalence transmissions • J0-J59: 75% • J60-J89: 62% • J90-J120: 56% • J130-J209: 52% • J210-J269: 53% • J270-J365: 50%

19. Résultats • 33 contacts : > ou = à 2 prélèvements SARM + • 26 contacts : > ou = à 2 prélèvements consécutifs SARM + = porteurs persistants • 13 contacts : > ou = à 3 prélèvements SARMS + • 4 contacts = porteurs persistants tout au long de l’étude • Tests micro-biologiques: • Mêmes antibiogrammes entre patients et contacts • Profil de sensibilité typique de souches hospitalières • Comparaison des contacts + et -:

20. Résultats

21. Résultats

22. Discussion • Forte prévalence du portage de SARM: 12.7% • Attribué aux caractéristiques de la pop d’étude • Âge avancé, longue durée d’hospit, lésions cutanées chroniques • Ne reflète pas celle de tous les patients avec HHC • Ceux n’ayant pas été hospitalisés avant ont un taux < • Portage prolongé • 55 % se sont plus porteurs à la fin de la période d’étude • Délai médian: 282 jours • Proportion similaire à celles retrouvées dans d’autre études • Manque d’autonomie dans la vie quotidienne • Lésions cutanées chroniques présentes chez bcp de patients: faible puissance pour détecter l’influence sur portage prolongé

23. Discussion • Transmission fréquente à domicile: 19 % • Âge avancé – participation aux soins donnés au patient index • En accord avec résultats d’une précédente étude • Corrélation étroite entre âge patient et âge personne contact • Être le conjoint : association en analyse bivariée D’autres travaux sont nécessaires pour déterminer pourquoi l’âge avancé est associé à la transmission de SARM Âge avancé = reflet de l’importance du besoin d’aide pour les actes de la vie quotidienne et donc opportunités nouvelles de transmission • Mode de transmission préférentiel: • Pendant les soins: haut risque de contamination des mains • Partage du lit/de la chambre non associé • Importance de l’hygiène des mains au domicile

24. Discussion • Infections à SARM des contacts • Aucune retrouvée dans cette étude • De telles infections déjà décrites dans la littérature • Nécessitant des investigations complémentaires • Cependant • Nombre de cas faible de SARM hospitalier acquis • Augmentation de la dissémination de SARM communautaire • Recommandations peu claires pour enrayer la transmission des SARM communautaires • Acquisition SARM communautaire par patients plus jeunes, sans pathologies sous-jacentes

25. Discussion • Limites de l’étude : • 61% des patients avec lésions cutanées = dépistage complet • Patients index: plus âgés et avec plus de co-morbidités • Population exclue (obstétrique, consultations externes): Probablement plus jeune et autonome Probablement moins de portage de SARM Durée de portage plus courte Moins de transmission au domicile • Exclusion des patients ré-hospitalisés > risque + élevé d’infection à SARM ? • Rôle des ATB sur élimination des SARM ? • Pas d’analyse moléculaire des souches de SARM mais même profil de sensibilité • 4 soignants parmi les contacts, aucune acquisition de SARM

26. Conclusion • Colonisation à SARM hospitalier après la sortie de l’hôpital = phénomène courant • 1/5 acquisition par personne contact au domicile • Aucune infection à SARM développée • Seulement 4 portages persistants à 1 an Risque faible de propagation de l’infection à SARM au sein du ménage