n esteroidiniai vaistai nuo u degimo nvnu ir skausmas n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
N esteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir skausmas PowerPoint Presentation
Download Presentation
N esteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir skausmas

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 55

N esteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir skausmas - PowerPoint PPT Presentation


  • 571 Views
  • Uploaded on

N esteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir skausmas. doc. Edmundas Kaduševičius Lietuvos s veikatos m oksl ų u niversitetas Te orinės ir klinikinės farmakologijos katedra. Skausmo paplitimas ir žala visuomenei

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'N esteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir skausmas' - lanai


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
n esteroidiniai vaistai nuo u degimo nvnu ir skausmas

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) ir skausmas

doc. Edmundas Kaduševičius

Lietuvos sveikatos mokslųuniversitetas

Teorinės ir klinikinės farmakologijos katedra

slide2

Skausmo paplitimas ir žala visuomenei

  • Įvertinus 46000 imties iš 15 ES šalių tyrimo duomenis, 20% gyventojų kenčia lėtinį skausmą
  • 50% gyventojų patiriančių LS pablogėja darbas
  • 80% gyventojų besiskundžiančių LS serga kitomis ligomis
  • 40-50% iš jų serga depresija

Breivik H., 2006, Tunks E., 2008, Gatchell R., 2007

slide3

Ūminio ir lėtinio skausmo gydymo skirtumai

  • Daugeliu atvejų, LS priežastis nėra gerai žinoma, sunkiai diagnozuojama bei susijusi su ligonio psichikos sutrikimu, todėl analgetinio gydymo rezultatai blogesni
  • LS gydymas nėra nukreiptas į priežastį, todėl gydymą nutraukus, dauguma atvejų skausmas atsinaujina
  • Ūminio skausmo priežastis lengviau diagnozuojama, dažniausiai būna trauma ir skausmą malšinančio gydymo rezultatai geresni

Wallace, Clauw DJ., 2005

slide4

NVNU vartojimo dažnumas

  • 25% Kanados populiacijos vartojo NVNU trumpą gydymo kursą
  • 4% vartojo ilgą (≥6 mėn) gydymo kursą

Bernard L & all., 2006.

slide5

NVNU vartojimas

  • Ypač daug šių vaistų suvartoja vyresnio amžiaus žmonės. Tarp vyresnių nei 65 metai žmonių, patekusių į ligoninę, 20 proc. ligonių vartojo NVNU

Bruks P.M., 1998

nvnu kl asifikacija pagal chemin strukt r
NVNU klasifikacija pagal cheminę struktūrą
  • Enolinės r. dariniai (Oksikamai)
  • Piroxicam
  • Meloxicam
  • Tenoxicam
  • Droxicam
  • Lornoxicam
  • Isoxicam
  • Fenamininės r. dariniai (Fenamatai)
  • Mefenamic acid
  • Meclofenamic acid
  • Flufenamic acid
  • Tolfenamic acid
  • Selektyvūs COX-2 inhibitoriai

(Koksibai)

  • Celecoxib
  • Rofecoxib
  • Valdecoxib
  • Parecoxib
  • Lumiracoxib
  • Etoricoxib
  • Firocoxib
  • Sulfonanilidai
  • Nimesulid
  • Kiti
  • Likofelone
  • Salicilatai
  • Aspirin (acetylsalicylic acid)
  • Diflunisal
  • Salsalate
  • Propioninės r. dariniai
  • Ibuprofen
  • Naproxen
  • Fenoprofen
  • Ketoprofen
  • Flurbiprofen
  • Oxaprozin
  • Loxoprofen
  • Acetinės r. dariniai
  • Indomethacin
  • Sulindac
  • Etodolac
  • Ketorolac
  • Diclofenac
  • Nabumetone
slide8

NVNU efektyviau slopina

  • Su uždegimu/trauma susijusį skausmą
  • Skausmą, kurio patogenezėje vyrauja E/F klasės prostaglandinai
    • Pooperacins
    • Raumenų skeletinis
    • Galvos
    • Dismenorėjinis skausmą
slide9

NVNU efektyvumas slopinant raumenų skeletinį skausmą

  • Efektyviai malšina skausmą, bet neturi poveikio grįžimui į darbą ar perėjimui į lėtinį procesą. Skirtingi NVNU skausmą malšina iš esmės vienodai efektyviai.
  • 15 RKT (n-1490) efektyvumo skirtumų nesurado. Vienas RKT (n-104) nustatė, kad nedidelis funkcijos pagerėjimas buvo nimesulido grupėje palyginus su 600mg ibuprofeno, bet poveikis skausmui nesiskyrė
the 2007 oxford league table of analgesic efficacy
The 2007 Oxford league table of analgesic efficacy

League table of number needed to treat (NNT) for at least 50% pain relief over 4-6 hours in patients with moderate to severe pain

comparison of ketorolac 30 mg and metamizol 2 g
Comparison of ketorolac 30 mg and metamizol 2 g

A controlled, randomized, double-blind study

  • ketorolac 30 mg intramuscularly (IM) every 8 hours
  • metamizol 2 g intramuscularlyIM every 8 hours
  • during the first 48 postoperative hours

Marin-Bertolin S. Annals of plastic surgery, 1997, vol. 38, p. 478-484

slide13

NVNU vietinio vartojimo sąlygos

  • Skausmo tipas ir intensyvumas
    • regioninis skausmas pasiekiamoje vietoje
    • lengvo arba vidutinio intensyvumo
  • Ligonio sveikatos būklė
    • savigydos galimybė
    • nepažeistas oda
    • padidėjusi NR rizika (širdies kraujagyslių, GI)
    • padidėjusi rizika nepalankios vaistų sąveikos
  • Populiacijos dalis
    • vyresnio amžiaus ligoniai
    • inkstų, kepenų funkcijos nepakankamumas

McCarberg, D’Arcy and RNAO, 2010

slide14

Graphic representation of the results of double-blind studies of topical nonsteroidal anti inflammatory drugs (NSAIDs) versus topical placebo for 1 week outcome of successful treatment

Brewer AR., 2010

slide15

Patient-evaluated spontaneous pain on movement after treatment with diclofenac epolamine topical patch (DETP) or placebo during the first 6 hours after first patch application in patients with painful ankle sprain

Brewer AR., 2010

slide16

Improvement in Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) pain and physical function scores among patients with osteoarthritis pain treated with topical ketoprofen gel, oral celecoxib, or placebo

Brewer AR., 2010

slide18

NVNU nepageidaujamos reakcijos

  • Gastropatijos
  • Poveikis širdies kraujagyslių sistemai
  • Hipererginės reakcijos
  • Hepatotoksinis poveikis
  • Inkstų pakenkimas
  • Fotosensibilizacija
slide19

NVNUgastropatijos

  • NVNU sukeltos gastropatijos yra dažniausias nepageidaujamas vaisto poveikis tarp visų vartojamų vaistų grupių.
  • 650 000 hospitalizacijos atvejų ir 165000 mirčių per metus pasaulyje užregistruojama dėl NVNU sukeltų gastropatijų.
  • Šių gastropatijų diagnozavimas, prevencija ir gydymas padidina gydymo NVNU kainą net 40 proc.
  • NVNU sukeltų gastropatijų klinika yra labai įvairi: nuo dispepsijų iki gyvybei pavojingų nepageidaujamų poveikių: opų, perforacijų ir kraujavimų.
  • Nuo 1 iki 4 proc. ligonių vartojančių NVNU išsivysto pavojingi kraujavimai iš žarnyno, kurių gydymas hospitalizuojant vieną ligonį JAV kainuoja iki 15 tūkstančių dolerių

Bannwarth B., 2002

slide21

NVNU klasifikacija

  • selektyviai slopinantys ciklooksigenazę-1 (mažos aspirino dozės)
  • neselektyvūs ciklooksigenazės inhibitoriai, t.y. slopinantys abu fermentus beveik vienodai arba daugiau slopinantys ciklooksigenazę-1 (didžioji dauguma tradicinių NVNU - indometacinas, piroksikamas, diklofenakas, naproksenas ir kiti)
  • reliatyviai slopinantys ciklooksigenazę-2 (meloksikamas, etodolakas)
  • selektyvūs ciklooksigenazės-2 inhibitoriai (celekoksibas, rofekoksibas ir kiti)

Blain H, Jouzeau J.Y., Netter P., 2000

slide22

Mirtingumas dėl NVNUsukelto kraujavimo iš GI

  • 16500 atvejų/metus JAV
  • 2500 atvejų/metus UK
  • Lietuvoje - ?

Noble S.H., 2000

serious risk associated with nsaids
Serious Risk Associated With NSAIDs

NSAID‘s: Treating osteoarthritis and pain. 2011

slide25

NVNUįrodyti gastropatijų rizikos veiksniai

  • Amžius > 65 metai
  • Prieš tai buvusi opinė liga
  • Didelės NVNU dozės
  • Kelių NVNU paskyrimas
  • Gydymas NVNU deriniu kartu su kortikosteroidais
  • Trumpas gydymo kursas (< 3 mėn.)
  • Sisteminis susirgimas

Noble S.H., 2000

slide26

NVNUgalimi gastropatijų rizikos veiksniai

  • Reumatoidinis artritas
  • Moteriška lytis
  • Alkoholio vartojimas
  • Rūkymas
  • Helicobacter pylori infekcija

Noble S.H., 2000

slide27

Tradicinių NVNU gastropatijų reliatyvi rizika

Ibuprofenas 1.0

Aspirinas 1.6

Diklofenakas 1.8

Sulindakas 2.1

Naproksenas 2.2

Indomethacinas2.4

Piroksikamas 3.8

Ketoprofenas 4.2

Azapropazonas9.2

Brooks M., 1998

ma aspirino dozi rizika
Mažų aspirino dozių rizika
  • Ispanijos duomenimis 1/3 visų mirčių dėl NVNU kraujavimo sudarė mirtys dėl mažų dozių aspirino vartojimo
  • Jeigu ligonis vartoja mažas aspirino dozes IŠL profilaktikai, reikia vengti kitų neselektyvių NVNU vartojimo
skrand io ir arnyno kraujavimo rizika tradiciniai nvnu ir cox ii inhibitoriai deeks j all 2006
Skrandžio ir žarnyno kraujavimo rizika(tradiciniai NVNU ir Cox-II inhibitoriai)Deeks J. & all., 2006
ar i sprend gastropatij rizik cox ii inhibitoriai1
Ar išsprendė gastropatijų riziką COX-II inhibitoriai?
  • 10 proc. padidėjo hospitalizacijos atvejų
  • 41 proc. padidėjo NVNU receptų skaičius
slide33

NVNU nepageidaujamos reakcijos širdies ir kraujagyslių sistemai

  • Pagal Vane J.R. turi būti dinaminė pusiausvyra tarp PGI2 kiekio kraujagyslių endotelio ląstelėse ir TxA2 trombocituose, nes šios vazoaktyviosios medžiagos palaiko hemostazę. Tradiciniai NVNU daugiau slopina COX-1 negu COX-2 fermentą, todėl sumažėja trombocituose TxA2 sintezė trombocituose ir slopinama trombocitų agregacija. Naujieji NVNU COX-2 inhibitoriai labiau slopina COX-2, todėl mažėja PGI2 sintezė ir santykinai didėja TxA2 kiekis, panaikinama pusiausvyra tarp PGI2 ir TxA2 kiekio, todėl didėja trombocitų agregacija

Vane J.R., 2002

slide37

COX-2 inhibitoriai

  • 1988 - identifikuota Cox-I ir Cox-II
  • 1991 - klonuota Cox-II ir sintezuotos medžiagos DuP-697 bei NS-398
  • 1998 - Celekoksibas (Celebrex) FDA apribojimai
  • 1999 - Rofekoksibas (Vioxx)2004 panaikinta
  • 2001- Valdekoksibas (Bextra)2005 panaikinta
  • 2002 - Parekoksibas (Dynastan) i/v 2005 FDA panaikinta
  • 2002 - Etorikoksibas (Arcoxia)
  • 2004 - Lumirakoksibas (Prexige) 2007 panaikinta TGA ir UK dėl hepatotoksinio poveikio
slide38

Europos vaistų agentūros išvados dėl COX-2 inhibitorių

  • COX-2 inhibitorių draudžiama skirti esant nustatytai išeminei širdies ligai ir/ar smegenų kraujotakos ligai (insultui), sergantiems periferinių kraujagyslių ligomis
  • Pakartotinai įspėti sveikatos priežiūros specialistus atsargiai skirti COX-2 inhibitorių pacientams, kuriems yra širdies ligų rizikos veiksnių, tokių kaip hipertenzija, hiperlipidemija, diabetas ir rūkymas

Pharmacon, Nr.4 (28), 2005m. rugpjūtis

slide39

Europos vaistų agentūros išvados dėl COX-2 inhibitorių

  • Papildyti ir sustiprinti įspėjimus sveikatos priežiūros specialistams bei pacientams dėl padidėjusio jautrumo reakcijų: jos retos, bet sunkios ir kartais mirtinos. Odos reakcijos gali pasireikšti vartojant visus COX-2 inhibitorius. Gydymo pradžioje tokių reakcijų tikimybė didesnė: daugelyje atvejų reakcijos prasideda per pirmąjį mėnesį. Pacientams, kurie buvo alergiški ir kitiems vaistiniams preparatams, gresia didesnė sunkių padidėjusių jautrumo reakcijų rizika

Pharmacon, Nr.4 (28), 2005m. rugpjūtis

slide40

Europos vaistų agentūra papildo informaciją

apie NVNU

  • Ketoprofeno nauda nusveria riziką, jeigu paros dozė neviršija 200mg
  • Ketorolako nauda nusveria riziką, jeigu gydymas taikomas pagal patvirtintas indikacijas trumpą laiką
  • Piroksikamas virškinamajam traktui saugumo požiūriu nėra toks palankus, kaip kiti neselektyvūs NVNU, taip pat didina riziką odos reakcijoms atsirasti
  • Nimesulidas – paros dozės ne didesnės kaip 200mg, gydymo trukmė kaip galima trumpesnė, ne daugiau 15 dienų, negalima skirti esant kepenų pažeidimams

Farmakologinis budrumas, Nr.3 (33), 2006 m. spalis

use of nsaids by patients with a first episode of congestive heart failure
Use of NSAIDs by Patients With a First Episode of Congestive Heart Failure

Page J., Henry D. Arch Intern Med. 2000;160:777-784.

use of nsaids by patients with a first episode of congestive heart failure1
Use of NSAIDs by Patients With a First Episode of Congestive Heart Failure

The relationship between consumption of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and a history of heart disease in subjects presenting with their first episode of congestive heart failure. Data refer to odds ratios (95% confidence intervals) for development of first episode of heart failure. The exposure category is use of any NSAID in the previous week

Page J., Henry D. Arch Intern Med. 2000;160:777-784

relationship between odds of first heart failure and half life of nsaid
Relationship Between Odds of First Heart Failure and Half-life of NSAID

Page J., Henry D. Arch Intern Med. 2000;160:777-784

slide45

NSAIDs’and photosensitivity

  • Photosensitising chemicals usually have a low molecular weight (200 to 500 Daltons) and are planar, tricyclic, or polycyclic configurations, often with heteroatoms
  • All absorb ultraviolet (UV) and/or visible radiation
  • The drug classes that currently are eliciting a high level of adverse photosensitivity are the diuretic, antibacterial and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
  • The photochemical mechanisms for the NSAIDs that contain the 2-aryl propionic acid group involve decarboxylation as the primary step, with subsequent free radical activity
  • In December 2009, after re-assessing these medicines, the French agency considered that their benefit-risk balance was no longer positive and decided to suspend the marketing authorisations of all topical medicines containing ketoprofen in France, EMA switched to Rx status

Drug Safety: 2002 - Volume 25 - Issue 5 - pp 345-372

slide49

Nimesulido vartojimas išaugo ir 2007 m. pasiekė 4.91 DDD/tūkstančiui gyventojų, (nimesulido DDD kaina 1.69 Lt), nors kitose ES šalyse jo vartojimas apribotas, pvz. Airijoje nimesulidas buvo pašalintas iš rinkos dėl nepageidaujamų reakcijų (hepatotoksinio poveikis).

  • Paracetamolis - vienas iš dažniausiai vartojamų analgetikų Danijoje (60.80 DDD/tūkstančiui gyventojų 2007m.). Lietuvoje paracetamolio buvo suvartojama mažai - 3.94 DDD/tūkstančiui gyventojų 2007 m, nors paracetamolio DDD – 0.59 Lt
slide50

Multimodalinės (subalansuotos) analgezijos pranašumai

(Fiksuotų dozių analgetikų deriniai)

  • Veikliosios medžiagos papildo viena kitos poveikį
  • Dozės parinktos siekiant adityvaus/sinergistinio poveikio
  • Efektyvumas ir saugumas įrodytas klinikiniais tyrimais
  • Patogesnis vartojimas ir geresnis vaisto prieinamumas
  • Langford M., 2007
slide51

Fiksuotų dozių analgetikų deriniai

  • Paracetamolis 300/1000mg+ kofeinas 30/50mg
  • Paracetamolis/ASA 300mg+ kofeinas 30/50mg
  • Paracetamolis 500-1000mg + kodeinas 10/60mg,
  • Paracetamolis 650mg + dekstropropoksifenas 32,5-37mg
  • Paracetamolis 325mg + tramadolis 37,5mg
  • Ibuprofenas 200/400mg+ kofeinas 30/50mg
slide52

NVNU paskyrimo rekomendacijos

  • Papildomai paskirti PPI, H2 blokatorių ar misoprostolio pacientams, kuriems yra gastropatijų rizika. Galima skirti Cox-II inhibitorių, bet padidėja tromboembolinių komplikacijų tikimybė
  • Moterys, galinčios tapti nėščiomis, neturėtų vartoti misoprostolio
  • Norint išvengti ūminio inkstų funkcijos nepakankamumo, nereikėtų skirti NVNU jeigu jau yra inkstų f-jos sutrikimai, širdies nepakankamumas ar kepenų f-jos nepakankamumas
  • Reikia monitoruoti kreatitiną ligoniams, kuriems yra inkstų funkcijos nepakankamumo rizika arba kurie vartoja AKF inhibitorių, angiotenzino II antagonistų
  • Reikia vengti NVNU ir aspirino pacientams, kurie vartoja antikoaguliantus. Būtina monitoruoti TNS (INR) ir koreguoti warfarino dozę, jeigu ligonis šiuos vaistus vartoja kartu
slide55

Apibendrinimas

  • NVNU gali būti efektyvūs gydant raumenų skeletinį, galvos ir dismenorėjinį skausmą
  • Geresni klinikiniai rezultatai pasiekiami gydant ūminį skausmą
  • Lėtinio skausmo gydymas yra efektyvesnis ir saugesnis skiriant NVNU derinius
  • Ypatingai svarbu įvertinti NVNU saugumą juos vartojant ilgesnį laiką