五险知识介绍 ----- 人社局窗口交流材料

五险知识介绍-----人社局窗口交流材料 人社局窗口黄珩 2012 年 9月 14日

一城镇职工基本医疗保险 • 二工伤保险 • 三城镇职工生育保险 • 四养老保险 • 五失业保险

一.城镇职工基本医疗保险 1、建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是什么？基本医疗保险水平要与地区级的财政、企业和个人的承受能力相适应；基本医疗费由用人单位和职工个人双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；按照“以收定支、收支平衡”的原则筹集，并随着经济的不断发展，单位和个人的缴费率、单位缴费计入个人账户的比例、统筹基金的起付标准、最高支付限额、个人比例可作相应调整。

2、基本医疗保险的统筹对象和覆盖范围有哪些？2、基本医疗保险的统筹对象和覆盖范围有哪些？城镇所有用人单位，包括企业、机构、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员，都要参加城镇职工基本医疗保险。

3、单位如何办理参加医疗保险？ 医疗保险经办机构为申报参加医疗保险的单位办理参加医疗保险登记手续，按要求填写《社会保险登记表》，并出示：营业执照、批准成立证件和其他核准执业证件；国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；法人代表有关证件及单位或企业工资表等相关资料。

4、怎样缴纳基本医疗保险费？ 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。单位部分按上年度在职职工工资总额的6%缴纳；个人部分按上年度工资总额的2%缴纳；退休（职）人员不缴纳基本医疗保险费。职工工资总额按国家统计局列入工资总额的统计口径计算，其中包括工资、奖金、津贴、补贴等收入。

怎样缴纳基本医疗保险费？ 单位年平均缴费基数工资低于上年度全省职工年平均工资60%的，一律按60%计算缴纳基数。实行年薪制和一次性兑现奖的企业职工，其年薪和兑现奖是工资总额的构成部分，按12个月平均计入缴纳基数。随着经济的发展，用人单位和职工缴费费率可作相应的调整。

5、基本医疗保险基金的构成与基金来源及用途有哪些？5、基本医疗保险基金的构成与基金来源及用途有哪些？基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人账户基金构成。分别管理，分开核算。社会统筹基金的来源：即各单位按在职职工上年度工资总额的6%缴纳的医疗保险费，扣除30%左右用于划转个人账户资金后的剩余部分。主要用于支付参保人员在定点医疗机构规定所发生的符合“三个目录”即基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和药品目录规定范围内的住院医疗费用。

基本医疗保险基金的构成与基金来源及用途有哪些？基本医疗保险基金的构成与基金来源及用途有哪些？个人账户基金的来源：即参保单位缴纳的费用中按30%左右划入个人账户的部分和职工个人按2%缴纳的费用部分。首先从单位缴纳的30%左右资金中，为退休人员按其退休金2%的标准划转建立个人账户，剩余部分按45岁以下、46岁以上、退休三个年龄段，为各类参保人员以1%、1.1%、1.2%的比例划转建立个人账户。其结余基金按银行同期活期存款利率计算计息。主要用于支付参保人员在定点医疗机构、定点药店发生的门诊医疗费及住院医疗费中的个人自付部分。个人账户禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。

6、参保职工住院及报销住院费用需办理哪些手续？6、参保职工住院及报销住院费用需办理哪些手续？参保人员住院必须持医院初次诊断证明、医疗住院通知单（加盖专用章）、《城镇职工基本医疗保险证》到医疗保险经办机构办理“住院通知单”后，方可到定点医疗机构住院治疗。参保人员因急诊住院，必须在24小时内到医疗保险经办机构办理相关手续。

参保职工住院及报销住院费用需办理哪些手续？参保职工住院及报销住院费用需办理哪些手续？需到辖区外住院治疗的，须经首诊医院主管院长在诊断证明上加注意见，再到医疗保险经办机构申请办理“外地住院通知单”后，方可入院治疗，否则所发生的医疗费用不予支付。参保职工出院10日内，凭药费条据、住院费用清单、出院证、城镇职工基本医疗保险证到医疗保险经办机构审核报销。

7、基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额是怎样规定的？7、基本医疗保险统筹基金的起付标准和最高支付限额是怎样规定的？街道社区卫生服务站、门诊部、乡镇医院、专科医院为200元、县（区）级医院400元，市级医院600元。参保人员一个自然年度内多次住院治疗的，从第二次住院起起付线标准依次降低20%，但最低不得低于基础标准的50%。多次住院间隔15天之内可视为一次住院。在一个自然年度内，城镇职工的基本医疗保险基金最高支付限额为3万元。超过最高支付限额的医疗费用，在大病互助医疗保险基金内报销。

8、参保人员住院医疗费用的报销标准是怎样规定的？8、参保人员住院医疗费用的报销标准是怎样规定的？参保人员的医疗费用，按照基本医疗保险《三个目录》的规定，剔除药品目录和诊疗项目以外的费用、超标准床位费等项目的费用，扣减起付线标准，按照不同额度确定不同报销比例，采用“分段计算、累加支付”的办法报销。参保人员转外就医的，医疗费用按比市内医院低5个百分点的比例报销。

参保人员住院医疗费用的报销标准

10、哪些医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围？10、哪些医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围？（一）突发性自然灾害造成的大范围的急、危重病人的医疗费用；（二）参保人员因工伤、职业病、女职工计划外生育手术等医疗费用；（三）因公（私）出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用；（四）交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；（五）违法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗殴、自残等发生的医疗费用；（六）基本医疗保险制度建立前发生的医疗费用。

二.工伤保险 1、建立工伤保险的原则是什么？维护社会稳定和促进经济发展，保障职工合法权益，分散用人单位的工伤风险，促进工伤预防和安全生产，使劳动者因在工作中遭受事故伤害或患职业病受到伤害后获得医疗救助、经济补偿和职业康复的权利。

2、工伤保险的覆盖范围包括那些？ 辖区内的各类企业、有雇工的个体工商户，应当按规定参加工伤保险，为本单位全部工作或者雇工缴纳工伤保险费。

3、工伤保险是如何筹集的？ 工伤保险的筹集坚持“以支定收、收支平衡”的原则，实行市级统筹。按照国务院批准施行的行业差别费率及行业内费率档次，根据用人单位的工伤登记和主要生产经营业务，以及工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等情况，确定单位缴费费率。用人单位必须按时向医疗保险机构申报缴费基数，按时缴纳工伤保险费。用人单位的缴费基数为单位职工的工资总额，缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴费基数低于统筹地区上年度职工平均工资60%的，按60%征缴，高于300%的按300%征缴。

4、工伤保险基金是怎样进行管理使用的？ 工伤保险基金实行“收支两条线”管理，纳入社会保障基金财政专户，用于《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定以及法律法规规定的用于工伤保险的其他费用的支付。基金管理执行国家社会保险基金管理的有关规定。人力资源和劳动保障和审计部门对工伤保险基金的收支、管理情况进行监督检查，以确保基金的安全。

5、为什么要建立工伤保险储备金？ 工伤事故的发生具有不确定性，为了应对重大工伤事故的发生，防范基金风险，按照《工伤保险条例》建立储备金，用于统筹地区重大事故的工伤保险待遇支付，储备金不足支付法人，由当地政府垫付。

6、如何进行工伤认定？其程序有哪些？ （一）工伤是指在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故的伤害。《工伤保险条例》具体规定了七种受伤害的情形应当认定为工伤，其中职业病是指国家列入职业病名单中的职业病。同时，《工伤保险条例》规定了在抢险救灾等保护国家利益活动中受到伤害等三种情形，可视同工伤。由于犯罪或者违反治安管理条例以及酗酒导致伤亡的和自残自杀的不得认定为工伤或者视同工伤。

如何进行工伤认定？其程序有哪些？ • （二）发生工伤事故伤害者或者被诊断为职业病后，用人单位应当在30日内向所在地人力资源和社会保障部门提出工伤认定申请。提出工伤认定申请应当提交《工伤认定申请表》，与用人单位存在劳动关系的证明材料、医疗诊断证明或者职业病诊断证明，职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。人力资源和社会劳动保障部门受理工伤申请后，，可以对证据进行调查核实，用人单位和职工等有关部门和个人应予以配合。自受理之日起60日内作出工伤认定决定。职工或者其直系亲属、用人单位对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

7、申请工伤保险待遇时应提供哪些材料？ 用人单位或职工直系亲属申请工伤职工工伤保险待遇核定手续时，应向医疗保险经办机构提供以下材料：（一）《职工工伤待遇申请表》；（二）《职工工伤认定书》；（三）《工伤证》；（四）《劳动能力鉴定书》原件及复印件；（五）工伤职工受伤前、终止或者解除劳动关系前12个月本人平均月缴费工资证明；（六）工伤职工本人要求自谋职业的申请和单位同意终止劳动关系的证明；（七）工亡人员的档案材料及死亡证明（县级以上医院、公安部门或人民法院出具的死亡证明）。

8、工亡职工亲属享受供养抚恤金应提交哪些材料？8、工亡职工亲属享受供养抚恤金应提交哪些材料？除提供申请工伤保险待遇时应提供的证明材料外，还应提交以下的证明材料：（一）城镇户口的供养亲属，提供街道办事处出具的无生活来源证明；（二）农村户口的供养亲属，提供乡（镇）政府出具的无生活来源证明；（三）生存证明由户籍所在地公安派出所出具；（四）在校学生提供学校证明；

工亡职工亲属享受供养抚恤金应提交哪些材料？工亡职工亲属享受供养抚恤金应提交哪些材料？（五）孤寡老人、孤儿提供县级民政部门证明；（六）养子女提供公证证明或民政部门证明；（七）因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力者提交劳动能力鉴定结论；（八）属交通事故引发的工伤，参保用人单位提交交警部门出具的道路交通事故责任书和道路交通事故赔偿调解书。

9、医疗保险机构在受理工伤（亡）待遇多少个工作日内完成核定手续？9、医疗保险机构在受理工伤（亡）待遇多少个工作日内完成核定手续？对参保用人单位或工伤职工亲属提交材料齐全的，医疗保险经办机构应当在收到材料的7个工作日内完成工伤保险待遇核定手续，并书面通知用人单位、工伤职工或因工死亡职工亲属，明确工伤保险待遇项目、支付标准和支付起始时间，向工伤职工签发《庆阳市工伤职工工伤保险待遇支付手册》和《庆阳市工亡职工供养亲属抚恤证》。一次性伤残补助金和按月支付的伤残津贴、护理费自劳动能力鉴定委员会作出结论的次月起开始支付；一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金自工伤职工死亡的次月开始支付。

10、工伤保险基金的支付待遇包括哪些项目？ 工伤保险基金支付的待遇主要有以下三项：（一）工伤医疗待遇：包括工伤医疗费用、康复性治疗费用、辅助器具的安装配置费用；（二）伤残待遇：包括一次性伤残补助金、伤残津贴；（三）工亡待遇：包括一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属补助金。

11、工伤保险医疗费的报销标准是怎样确定的？11、工伤保险医疗费的报销标准是怎样确定的？参保职工所在的用人单位必须按规定按时缴纳工伤保险费。受伤职工应先申请工伤认定，同时在受伤时通知医疗保险经办机构相关部门确定治疗单位。待工伤确定后，持住院全部手续和结算单，参照工伤保险药品目录予以全部报销（不是受伤部位除外）。若工伤职工需安装或配置人工器官、矫形器等辅助器具时待伤性好转后协调解决。

12、工伤（亡）职工享受一次性伤残补助金待遇标准是怎样核算的？12、工伤（亡）职工享受一次性伤残补助金待遇标准是怎样核算的？根据工伤职工的伤残等级，按照工伤职工的参保缴费基数，一级伤残职工享受一次性伤残补助金为本人月工资总额的24个月，即本人月缴费工资*24；二级伤残补助金：本人月缴费工资*22；三级伤残补助金：本人月缴费工资*20；四级伤残补助金：本人月缴费工资*18；五级伤残补助金：本人月缴费工资*16；六级伤残补助金：本人月缴费工资*14；七级伤残补助金：本人月缴费工资*12；八级伤残补助金：本人月缴费工资*10；九级伤残补助金：本人月缴费工资*8；十级伤残补助金：本人月缴费工资*6。

13、工伤职工伤残津贴标准是怎样确定的？ 一级伤残职工的伤残津贴按月按照本人工资的90%发放、二级伤残职工按本人工资的85%发放、三级伤残职工按本人工资的80%发放、四级伤残职工按本人工资的75%发放、五级伤残职工按本人工资的70%发放、六级伤残职工按照本人工资的60发放。

14、工亡职工的丧葬补助金和一次性工亡补助金标准是怎样确定的？14、工亡职工的丧葬补助金和一次性工亡补助金标准是怎样确定的？工亡职工丧葬补助金按照统筹区上年社会月平均工资以6个月的标准一次性发给工亡职工亲属。一次性工亡补助金按照统筹区上年社会月平均工资以54个月的标准发给工亡职工亲属。

15、工亡职工的供养亲属抚恤金的标准时怎样确定的？15、工亡职工的供养亲属抚恤金的标准时怎样确定的？工亡职工供养的亲属，包括配偶、子女、父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。配偶在55周岁以上的供养终生，55周岁以下的不予供养；子女供养到18周岁（配偶享受标准是伤亡职工本人工资的40%，其他人享受标准是伤亡职工本人工资的30%，孤寡老人每月增加10%，最多不得超过伤亡职工本人月工资）；对于其父母亲，若兄弟一人时供养其父母亲到终生。

16、工伤保险伤残职工的康复治疗费用报销范围是怎样确定的？16、工伤保险伤残职工的康复治疗费用报销范围是怎样确定的？（一）由工伤保险基金报销的费用包括符合“三个目录”所规定的允许报销的项目和药品费用；（二）由伤残职工所在单位报销的费用包括：所在单位按照职工出差标准的70%支付其住院伙食补助；伤残职工转外治疗的交通、食宿费由本单位按公差标准进行报销；（三）非工伤引发的疾病，则不享受工伤待遇。

三.城镇职工生育保险 1、建立女职工生育保险的原则是什么？加强我市社会保险制度体系建设，维护职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和医疗需求，均衡各类用人单位之间生育保险费用的负担。我市的生育保险以县（区）为单位统筹，按照与城镇职工医疗保险统一参保、同一统筹、统一管理，两项保险分顶费率、基金分别列帐、待遇分别支付的原则实施。

2、生育保险的统筹对象和覆盖范围有哪些？ 所有参加城镇职工基本医疗保险的单位均参加城镇职工生育保险。城镇职工生育保险按照属地管理原则，中、省驻庆市级单位，参加市级单位城镇职工生育保险统筹；设在县（区）分支机构，在所在地医保经办机构参加生育保险统筹。

3、生育保险基金由哪几部分组成？ （一）用人单位缴纳的生育保险费；（二）生育保险基金利息；（三）生育保险费滞纳金；（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

4、怎样缴纳生育保险费？ 生育保险基金由用人单位按照全市职工上年度平均工资总额0.5%的比例一次性缴纳。职工个人不缴费。机关、事业单位职工的生育保险费，由财政部门代扣代缴；其他各类用人单位，由本单位医保专管员负责办理缴费手续。用人单位职工工资低于上年度全市平均工资的，按照上年度全省职工平均工资的60%计算缴纳；超过上年度职工平均工资300%的，以上年度全市职工平均工资的300%计算缴纳，工资无法确定的，按照上年度全市职工平均工资计算缴纳。

5、职工享受生育保险待遇应具备哪些条件？ （一）用人单位按规定参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费；（二）生育或实施计划生育手术符合国家和省、市计划生育政策规定。

6、生育保险费用报销程序包括哪些？ 参保人员住院必须持医院初次诊断证明、医疗住院通知单（加盖专用章）、《城镇职工基本医疗保险证》到医疗保险经办机构办理“住院通知单”后，方可到定点医疗机构住院治疗。参保人员因急诊住院，必须在24小时内到医疗保险经办机构办理相关手续。参保职工出院10日内，携带相关资料到医疗保险经办机构审核报销。

7、职工申请报销生育保险费用需要哪些相关资料和手续？7、职工申请报销生育保险费用需要哪些相关资料和手续？（一）《城镇职工基本医疗保险证》；（二）医保经办机构开具的住院通知单；（三）医院相关手续：包括住院费用结算清单、总单报销联、出院证以及妊娠期内所有的化验、检查和B超费用单据；（四）其他相关资料：包括《生育保健服务证》、《婴儿出生证明》、死亡证明或孕妇流产的医学证明、《结婚证》、女方《城镇居民身份证》原件及复印件一份。

8、生育保险基金支付的范围有哪些？ 属于基本医疗保险药品目录、生育保险医疗服务项目范围的医疗费用：（一）女职工妊娠期、分娩期、产褥期内发生的检查费、接生费、医疗费及妊娠和产假期间治疗生育并发症的医疗费用；（二）在生育年龄内实施永久性节育手术的；（三）符合国家和省上计划生育规定再生育取出宫内节育器或者实施复通手术的；（四）符合国家和省上计划生育规定生育子女后再次怀孕做人流手术的；（五）采取永久性节育手术措施后怀孕或者放置宫内节育器后带器怀孕做人流手术的，符合支付范围的，在生育保险基金中全额支付。

9、哪些费用不属于生育保险基金支付范围？ （一）意外医疗事故的医疗费用；（二）胚胎移植的医疗费用；（三）违反国家和省、市计划生育政策规定，生育或实施生育手术发生的医疗费用：（四）出国以及赴港、澳、台地区期间发生的生育医疗费用。（五）女职工分娩期治疗非生育、非生育并发症的费用，按照基本医疗保险的规定执行。

10、参保男职工配偶享受生育保险的规定有哪些？10、参保男职工配偶享受生育保险的规定有哪些？男职工配偶无工作单位、无劳动收入，并且符合国家及省、市规定或实施计划生育手术发生的医疗费用，按照参保女职工生育医疗费用的不同支付标准，分别按50%从生育保险基金中支付。

11、女职工正常生育支付标准是怎样规定的？ （一）产前门诊检查费：共计不超过800元；（二）正常产：三级以上医院1200元，二级医院1000元，二级以下医院800元（单胎或双胎顺产）；（三）多胎或难产：三级医院1600元，二级医院1400元，二级以下医院1200元；（四）剖宫产：三级医院3000元，二级医院2200元，二级以下医院1800元。超过以上标准的按规定标准支付，不足的按实际发生金额支付。

五.养老保险 1、什么是养老保险？答：养老保险是社会保障制度的重要组成部分，是社会保险五大险种中最重要的险种之一，是国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因病完全丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活有保障而建立的一种社会保险制度。

2、如何缴纳城镇企业职工基本养老保险费？ 根据甘肃省人民政府办公厅关于印发《完善企业职工基本养老保险制度实施办法》的通知（甘政办发[2006]87号）文件规定，职工个人为缴费工资基数的8%，企业为缴费工资基数的20%；个体工商户、灵活就业人员参加养老保险的缴费基数为本省上年度在岗职工平均工资，缴费比例为20%，其中8%记入个人账户，12%记入社会统筹基金。

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