De rol van de  Fysiotherapeut bij
Download
1 / 57

De rol van de Fysiotherapeut bij patienten met PAV - PowerPoint PPT Presentation


  • 220 Views
  • Uploaded on

De rol van de Fysiotherapeut bij patienten met PAV. Erik Hendriks Universiteit Maastricht vakgroep Epidemiologie CEBP – Maastricht - www.cebp.nl. Evidentie! (N=1000). Epidemiologische gegevens. Gegevens lopen uiteen: Prevalentie: 1.6% (Rutgers, 1998)

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'De rol van de Fysiotherapeut bij patienten met PAV' - lamya


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
De rol van de fysiotherapeut bij patienten met pav

De rol van de Fysiotherapeut bij patienten met PAV

Erik Hendriks

Universiteit Maastricht vakgroep Epidemiologie

CEBP – Maastricht - www.cebp.nl



Epidemiologische gegevens
Epidemiologische gegevens

Gegevens lopen uiteen:

Prevalentie: 1.6% (Rutgers, 1998)

2.0% (Kaiser, 1999)

Incidentie: 2.8 per 1000

0.4‰ 25-44 jaar

10.6‰ > 75 jaar

(Lamberts 1994, Kaiser, 1999)



Claudicatio intermittens etalagebenen
Claudicatio intermittens “etalagebenen”

  • “met tussenpozen mank lopen”;

  • klacht van perifeer arterieel obstructief vaatlijden;

  • klachten ontstaan bij inspanning, verdwijnen in rust;

  • pijn, vermoeidheid, kramp in benen;

  • Klachten treden op na eenzelfde hoeveelheid inspanning;


Vierpuntsschaal van fontaine ernst van de klachten
Vierpuntsschaal van Fontaine(ernst van de klachten)

I er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten

II bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens

III er is sprake van pijn in rust

IV er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen

N.B. patiënten die worden verwezen voor fysiotherapie betreffen m.n. patiënten met ernstschaal II (rutherford schaal)


Pijnschaal acsm
Pijnschaal ACSM

  • Graad 1: licht onbehaaglijk gevoel of beginnende pijn

  • Graad 2: matig onbehaaglijk gevoel of pijn waarvan de aandacht kan worden afgeleid

  • Graad 3: intense pijn waarvan de aandacht niet kan worden afgeleid

  • Graad 4: martelende en ondraaglijke pijn


Risico prognostische factoren
Risico / Prognostische factoren

Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest.

Beïnvloedbaar:

roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit;

Niet beïnvloedbaar:

geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg.

Meerdere risicofactoren versterken elkaar!


Kngf richtlijnen en cvrm copd harfalen revalidatie artrose
KNGF Richtlijnen en CVRMCOPD, Harfalen /Revalidatie Artrose

Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest.

Beïnvloedbaar:

roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit;

Niet beïnvloedbaar:

geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg.

Meerdere risicofactoren versterken elkaar!



Beloop van claudicatio intermittens
Beloop van claudicatio intermittens

  • 75 % ervaren stabilisatie of verbetering van de klachten

  • 25% krijgen binnen 5 jaar ernstiger klachten

  • Uiteindelijk ondergaat 2-5% een amputatie

  • Verhoogde kans op cardio- en cerebrovasculaire ziekte en sterfte. Binnen 10 jaar krijgt:

    21% CVA, 43% coronaire hartziekten, 24% CHF

  • Kans op overlijden is 2-3x verhoogd

  • Levensverwachting 10 jaar korter


De rol van de fysiotherapeut bij patienten met pav

Specifieke trainingsvariabelen voor de bestrijding van risicofactoren

Hypertensie: (begin laag intensief)

Trainingsintensiteit is 50-85% HRmax of 40-70% van VO2max (Borggschaal op 11-13)

De training duurt 30-60 minuten, met een frequentie van 3 tot 7 dagen per week

Bij krachttrainingen worden veel herhalingen gegeven met een lage weerstand


De rol van de fysiotherapeut bij patienten met pav

Hypertensie risicofactoren

  • Twee tot drie maal verhoogd voorkomen PAV

  • Versnelde toename van ernst PAV

Echter: Verlaging bloeddruk geeft een vermindering van cardiovasculaire complicaties

Streefwaarde: Systolische bloeddruk < 140 mmHg

Donnelly R, Yeung JMC. Management of intermittent claudication: the importance of secondary prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:100-7.


De rol van de fysiotherapeut bij patienten met pav

Diabetes: risicofactoren(denk aan de sensibileit)

Trainingsintensiteit is 50-90% HRmax of 50-85% van VO2-max (Borggschaal op 11-15)

Een lagere intensiteit kan noodzakelijk

zijn bij complicaties en/of chronische diabetes

De training duurt 20-60 minuten, met een frequentie van 4 tot 7 dagen per week.


De rol van de fysiotherapeut bij patienten met pav

Diabetes en risicofactorenFysiotherapie

  • Twee maal verhoogd voorkomen PAV

  • Sterke verergering PAV

  • 35% kans op acuut koud been (versus 19%)

  • 21% kans op amputatie (versus 3%)

Echter: Goede behandeling geeft een afname van complicaties

Streefwaarde: HbA1C < 7,0%

Akbari C, Logerfo FW. Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg 1999;30:373-81.


De rol van de fysiotherapeut bij patienten met pav

Obesitas risicofactoren:

Trainingsintensiteit is 50-70% van VO2 max

(Borggschaal op 11-13)

De training duurt 40-60 minuten

(of 2 sessies per dag van 20-30 minuten) met een frequentie van 5 dagen per week

Bij opbouw intensiteit ligt de nadruk meer op toename duur dan intensiteit.


De rol van de fysiotherapeut bij patienten met pav

Hyperlipidemie: risicofactoren

40-70% van piek-VO2 of op geleide van Borgschaal op 11-16

De training duurt 40 minuten; 1-2 sessies gedurende 5-7 dagen per week

Bij opbouw intensiteit ligt nadruk meer op toename duur dan intensiteit.


Co morbiditeit
Co-morbiditeit risicofactoren

  • Verminderde cardiale belastbaarheid, agina pectoris / ischaemie, hartritmestoornissen, angst

  • Hypertensie; cardiovasuclaire risicofactoren

  • Diabetes mellitus: hypo’s, wondjes, voetproblemen

  • COPD

  • Hartfalen / hartproblemen (operaties)

  • Metabool syndroom


Behandeling claudicatio intermittens
Behandeling claudicatio intermittens risicofactoren

  • Conservatief; looptraining

  • Van interval tot duur, krachttraining en combinaties daarvan

    2. Medicatie

    3. Invasieve ingrepen:

    - Percutane Transluminale Angioplastiek (dotteren)

    - Bypass chirurgie

    2 en 3 Mogelijk in combinatie met looptraining!


Looptherapie bij pav

Efficiëntie risicofactoren

Veiligheid

Loop-

therapie

160% verbetering loopafstand, toename in kwaliteit van leven

Complicaties zijn zeldzaam

Angio-plastiek

100%-150% verbetering LA , toename in kwaliteit van leven

<0,5% mortaliteit en morbiditeit

Chirurgie

75%-100% verbetering LA, toename in kwaliteit van leven

2-3% mortaliteit;

5-10% morbiditeit

Chirurgen 10-15%

Looptherapie bij PAV


De patienten en de ernst van het gezondheidprobleem
De patienten: risicofactorenen de ernst van het gezondheidprobleem

I er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten

II bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen die zich uit in claudicatio intermittens

III er is sprake van pijn in rust

IV er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen

+ Patienten na een revascularisatie

+ Risicofactoren / co-morbiditeit


Behandeldoelen
Behandeldoelen risicofactoren

1. Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen

2. Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen

3. Verbeteren looppatroon

4. Verminderen bewegingsarmoede

  • Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten

  • Adviseren en informeren over aandoening, beloop, risicofactoren, leefstijl, ......

    Primaire uitkomstmaat is loopafstand (max. en pijnvrij)?

    Andere: zelfstandigheid, QoL, toename activiteiten


Behandeldoelen1
Behandeldoelen risicofactoren

1. Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen

2. Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen

3. Verbeteren looppatroon

4. Verminderen bewegingsarmoede

  • Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten

  • Adviseren en informeren over aandoening, beloop, risicofactoren, leefstijl, ......

    Risico reductie!


Risicofactoren
Risicofactoren risicofactoren

Bij aanwezigheid risicofactoren wordt arteriosclerose eerder klinisch manifest en prognose ongunstiger.

Beïnvloedbaar:

roken, hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke inactiviteit;

non-compliance (medicatie – looptraining etc.)

Niet beïnvloedbaar:

geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg.

Meerdere risicofactoren versterken elkaar!


Co morbiditeit1
Co-morbiditeit risicofactoren

  • Verminderde cardiale belastbaarheid, agina pectoris / ischaemie, hartritmestoornissen, angst

    • exclusie eerste lijn: patienten met lage cardiale belastbaarheid

  • Hypertensie

  • Diabetes mellitus (type-2): hypo’s, wondjes, voetproblemen; artrose

  • Metabool syndroom


Effectiviteit behandeling
Effectiviteit behandeling risicofactoren

  • Oefentherapie effectiever dan medicatie of dotteren

  • Oefentherapie even effectief als bypass

    in het vergroten van de maximale loopafstand

  • Oefentherapie is goedkoop (KEA) en veilig

  • Begeleide programma’s zijn effectiever

    Brandsma et al., 1997

    Stewart et al., 2002

    Leng et al. 2002 (2004)

    Bendermacher et al., 2006

    Nicolai et al 2010


Optimizing treatment
Optimizing Treatment risicofactoren

  • 200 min. Maand SET

  • Minimaal 3 maanden

  • Activerend beleid

  • Voorwaarde voor een goede uitkomst (> 100%)


De rol van de fysiotherapeut bij patienten met pav

Classificatie van Fontaine risicofactoren

  • Fontaine stadium 1

  • EAI < 0,9 zonder klachten

  • Fontaine stadium 2

  • EAI < 0,9 met claudicatio

    • 2a -> Loopafstand minder dan 100 meter

    • 2b -> Loopafstand meer dan 100 meter

  • Fontaine stadium 3

  • EAI < 0,9 met nachtpijn / rustpijn

  • Fontaine stadium 4

  • EAI < 0,9 met weefselverlies


Trainen bij pati nten met ci is
Trainen bij pati risicofactorenënten met CI is:

  • Erg hard nodig i.v.m. slechte prognose

  • Effectief (maar let op doelmatigheid!)

  • Complex ??

  • ….. Het is meer dan alleen lopen!!


Prestatiebeperking claudicanten
Prestatiebeperking Claudicanten risicofactoren

  • Perifere prestatiebeperking

  • Bloedverdeling naar actieve spieren kan bij inspanning niet op normale wijze worden verhoogd

  • Perifere circulatie wordt progressief beperkt bij een toename van de belasting

  • Grotere afhankelijkheid van de anaërobe glycolyse

  • Prestaties worden ook beperkt door inactiviteit – slechtere conditie, slechtere cardio-pulmonale systeem, slechtere spierfunctie (afname spiervezels, lactaattolerantie, enzymen etc. etc.


Effecten immobilisatie inactiviteit
Effecten Immobilisatie / inactiviteit risicofactoren

  • Max. aërobe UHV neemtsnelaf, oxydatievecapaciteit

  • Afnamespiermassa, mn type I vezelsnemenaf

  • Cappilarisatieneemtaf

  • Krachtneemaf

    Max. aeroob UHV (VO2-max) neemtaf!


Onderdelen van een behandeling het lopen
Onderdelen van een behandeling: risicofactorenhet lopen!

  • Warming-up + cooling down 5-10” elk!

  • Accent op lopen – tot CI optreedt

  • Intensiteit voldoende om in 3-5” symptomen van claudicatio op te roepen tot ACSM grade 3-4

  • Rust tot symptomen grotendeels zijn verdwenen

  • Intermiterend lopen (lopen – rust patroon) tot ca. 60” uitbreiden

  • Minimaal 3-5 x per week (2x onder begeleiding)

  • Dagelijks intermitterend lopen minimaal 30”


Energiebronnen
Energiebronnen risicofactoren


Behandeldoel 1 verminderen objectieve inspanningsbeperking
Behandeldoel 1: risicofactorenVerminderen objectieve inspanningsbeperking

  • 1a. Vergroten maximale (pijnvrije) loopafstand d.m.v. begeleide looptraining “door de pijn heen lopen”.

    Het is aangetoonddat looptraining een effectieve behandeling is bij claudicatio patiënten (niveau 1)

    Het is aannemelijkdat looptraining de meest effectieve methode is bij claudicatio patiënten (niveau 2).......

    als het gaat over lopen!


Looptraining het loopt niet vanzelf goed
Looptraining: risicofactorenhet loopt niet vanzelf goed

De beste resultaten worden behaald onder voorwaarden dat:

  • Intensiteit: door de pijn heen lopen score 3-4 op ACSM pijnschaal (niveau 2)

  • Lengte van het programma > 6 maanden (niveau 2)

  • Belastingsvorm: lopen (niveau 2)

  • Trainingsfrequentie: > 3x per week trainen (niveau 2)

  • Trainingsduur: > 30 minuten (niveau 2)

  • Begeleide trainingsprogramma’s (niveau 2)

  • Het is niet aangetoond dat fysiotherapeutische begeleiding effectiever is dan begeleiding door andere deskundigen.


Behandeldoel 1 verminderen objectieve i nspanningsbeperking
Behandeldoel 1: risicofactorenVerminderen objectieve inspanningsbeperking

1b. Vergroten VO2max

2-3x per week: >20-30 min. trainen op een intensiteit van: > 50% VO2 max en een

Borgscore van: 12-15


Trainingseffecten
Trainingseffecten risicofactoren

  • Looptijd neem toe

  • Loopafstand neemt toe

  • Algemeen welzijn neemt toe

  • Aantal wandelperiodes neemt toe (met 4-5 stuks extra per uur)

  • Loopbekwaamheid (efficientie van het ‘gaan’) neemt toe!!!!


Beoordelingscriteria toename loopafstand 6 weken
Beoordelingscriteria: risicofactorentoename loopafstand (6 weken?)


Behandeldoel 2 verminderen subjectieve inspanningsbeperking
Behandeldoel 2: risicofactorenverminderen subjectieve inspanningsbeperking

2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen lopen.

Intervaltraining, 3/week, 20-40 minuten,

pijnscore oplopend tot 3-4 ACSM-schaal

40-70% VO2 max (borgscore 11-15)


Behandeldoel 2 verminderen subjectieve inspanningsbeperking1
Behandeldoel 2: risicofactorenverminderen subjectieve inspanningsbeperking

2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen lopen.

Interval 3-4 minuten, (vrijwel) volledig herstel, looptraining met helling

Belastingsprogressie: telkens iets verder door de pijn heen lopen

(zonder blessures en zonder tekenenvan overbelasting)


Behandeldoel 2 verminderen subjectieve inspanningsbeperking2
Behandeldoel 2: risicofactorenverminderen subjectieve inspanningsbeperking

2b. Verminderen angst voor inspanning door:

- trainen in een veilige omgeving

- normale inspanningsverschijnselen leren herkennen

- aanleren / begrijpen (belang van) Borgschaal

- tekenen van (cardiale) overbelasting leren herkennen

- plezier in bewegen krijgen


Behandeldoel 3 verbeteren looppatroon
Behandeldoel 3: risicofactorenVerbeteren looppatroon

  • Loopscholing

  • Krachttraining kan loopsnelheid vergroten


Ganganalyse video pati nten met claudicatio intermittens
Ganganalyse (+ video) risicofactoren Patiënten met claudicatio intermittens

A.g.v. claudicatio intermittens:

- afwijkend looppatroon:

- minder krachtige afzet

- verminderde afwikkeling voet

- onvolledig afgemaakte standfase

- verminderde dorsaalflexie bij hielcontact

- in midsteun standfase te snelle plantairflexie


Behandeldoel 4 verminderen risicofactoren hart en vaatziekten
Behandeldoel 4: risicofactoren verminderen risicofactoren hart- en vaatziekten

  • Dagelijks bewegen

  • 30-60 minuten per dag

  • Matig intensief (4-5.5 MET’s)

  • Nederlandse Norm Gezond Bewegen

  • Duurtraining

  • Grote spiergroepen, dynamische contracties

  • Beginnen met 40-50% VO2 max.


Hoe vaak en hoe lang bewegen
Hoe vaak en hoe lang bewegen? risicofactoren

  • 5 of meerdere dagen / week

  • > 30 min. / dag

  • Hoeft niet aaneengesloten te zijn

  • Arbeidsintervallen > 3-4 min.


Nederlandse norm gezond bewegen
Nederlandse norm gezond bewegen risicofactoren

  • 18-55 jaar

    • 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve lichamelijke activiteit (5-6,5 METs)

  • 55+

    • 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve lichamelijke activiteit (3,5-5 METs)

    • Elke extra activiteit is meegenomen

      • 1 MET is zuurstofopname van 3,5 ml/kg lich.gewicht


De rol van de fysiotherapeut bij patienten met pav

  • Ongunstige prognostische factoren voor herstel: risicofactoren

  • de psychische gesteldheid van de patiënt

  • - e.g. vermoeidheid, angst, depressiviteit

  • de aanwezigheid van comorbiditeit

  • - e.g. CVA, COPD, DM-type 2

  • lichamelijke inactiviteit

  • roken

  • hogere leeftijd

  • hogere BMI


De rol van de fysiotherapeut bij patienten met pav

Effecten stoppen met roken risicofactoren

  • Verergering van PAV neemt af

  • Stijging van de enkel-arm-index

  • Toename van de loopafstand en snelheid

  • Minder bypasses en amputaties

  • Effecten van dotter en bypass chirurgie blijven langer bestaan


Eisen t a v beweegprogramma 1
Eisen t.a.v. beweegprogramma -1 risicofactoren

  • Aansluiten op fase van gedragsverandering

  • Intentie tot bewegen moet toenemen

  • Zelf-effectiviteit / management

  • Waargenomen barrieres wegnemen voor een goed resultaat

  • Sociale steun vergroten

  • Veiligheid bieden

  • Vermijd blessures


Eisen t a v beweegprogramma 2
Eisen t.a.v. beweegprogramma - 2 risicofactoren

  • Het moet leuk zijn (?)

  • Netto effect van verbetering wordt ervaren en waargenomen

  • Deelname is eenvoudig (goedkoop)

  • Deelnemers samen trainen (buddy systeem)

  • Vermijd negatieve reacties (blessures – tijdverlies gerelateerd aan werk of sociale activiteiten etc.)


Eisen t a v beweegprogramma 3
Eisen t.a.v. beweegprogramma - 3 risicofactoren

  • Geef adequate instructie!

  • BP staat in het teken van:

    • verminderen van angst

    • hervinden van plezier in bewegen

    • leren herkennen van normale inspanningsverschijnselen

    • Aanleren Borg – ACSM schaal

    • Lifestyle interventions

    • Belastbaarheidstraining


Samenvatting
Samenvatting risicofactoren

  • Vergroten VO2 max (fietsen, wandelen, zwemmen)

  • Pijnvrije en max. loopafstand (gevarieerde wandeltraining)

  • Pijntolerantie verhogen (variatie in training en spelvormen)

  • Angst voor inspanning wegnemen

  • Actieve leefstijl ontwikkelen (plezier in bewegen)

  • Specifieke vaardigheden / activiteiten oefenen of trainen (traplopen, balans / evenwicht en kracht trainen)


De rol van de fysiotherapeut bij patienten met pav

VRAGEN? risicofactoren

VRAGEN?