心肺复苏新进展

1. 心肺复苏新进展 吉林大学中日联谊医院 心内科 周雪艳

2. 心脏骤停与心肺复苏 • 心脏骤停（SCA） 心室纤颤 （VF ） 无脉室速 无脉电活动（PEA） 心室停搏 • 心肺复苏（CPR） 针对心脏骤停的抢救措施 急救技术的基本技术 2000年AHA和ICOR首次指南 2005年新国际指南 2007年美国AHA治疗建议国际共识会议

3. 抢救成功的关键： 速度 • 呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降7～10%，超过12分钟，生存率只有2～5% • 除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害 • 主张开展公众参与的除颤

4. 心肺复苏术（CPR） • 基础生命支持 （BLS） —— 开放气道 （A airway） —— 人工呼吸 （ B breathing ） —— 胸部按压 （C circulation） —— 电除颤 （ D edfibrillation） • 高级生命支持 （ACLS）： —— 人工气道的建立及机械通气 —— 循环辅助设备 —— 药物和液体的应用 —— 电除颤 —— 病情和疗效评估 —— 复苏后脏器功能的维持

5. 初级心肺复苏或基础生命支持（BLS） • 定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧 • 内容：主要是指徒手实施CPR • —— A: Airway 开放气道 • —— B: Breathing 救生呼吸 • —— C: Circulation 人工循环 • —— D: Edfibrillation 电除颤

6. 放好体位：仰卧于坚实的平面，整体移动 开放气道：——仰头抬颏法：易操作， 特别适于非专业抢救者 气道异物的清除 抢救者的位置：在病人一侧，进行救生呼吸和胸外按压，并准备操作自动体外除颤器 初级心肺复苏A 开放气道

8. 初级心肺复苏B 救生呼吸 • 救生呼吸: 2次初始人工呼吸，吹气超过1秒. • 单纯进行救生呼吸:每分钟10～12次,间隔4～5秒一次. • 胸部按压同时:8～10次/分的呼吸. ——简易呼吸器呼吸

10. 初级心肺复苏B 救生呼吸 注意事项： • 注意保持气道通畅 • 两次进气期间应使气体彻底呼出 • 避免过度通气致血压下降及胃扩张 换气充足的表现是可见到胸部起伏，呼气时可听 到或感觉到气流。

11. 初级心肺复苏C 人工循环 • 胸外按压： ——频率：100次/分（Ⅱb） ——与通气比：不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为30：2（Ⅱb） • 胸外按压技术： ——手的正确位置和姿势 ——垂直下压，深度4～5cm ——下压后完全放松，但手不要离开胸壁 ——下压与放松各占50%时间

14. 初级心肺复苏C人工循环 胸外按压有效的标志： • 缺氧情况明显改善； • 瞳孔由大变小； • 按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达60mmHg； • 有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。

15. 初级心肺复苏并发症 • 胸外按压的主要并发症：肋骨骨折 • 其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞 • 正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免 • 不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压

16. 初级心肺复苏D 除颤 • 大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤 • 已有证据支持公众参与的除颤 • 早除颤的定义 是在接到呼叫后5分钟内除颤（Ⅰ级） • 医院内早除颤 是指院内各处有除颤器，有经过培训可使用除颤器的第一抢救者，可在＜3分钟内除颤（Ⅰ级）

17. 初级心肺复苏CPR和除颤 1 先除颤还是先PCR？ ①院外救援者现场AED时，应尽快使用AED； ②医务人员在院内现场配置AEDs时立即CPR和AED； ③EMS人员未目击到心脏骤停发生时，除颤前先给5个周期的CPR。 2救援者继续CPR前除颤的次数 1or3 ? 初次电击未能终止室颤，再次电击的获益有限，提示1次除颤联合CPR方案是合理的

18. 高级心肺复苏（ACLS）内容 • 继续CPR • 除颤 • 给氧，通气和气道支持的辅助装置 • 循环辅助装置 • 药物治疗 • 复苏后治疗

19. 高级心肺复苏除颤 指征： • 室颤； • 有血液动力学障碍的室速； • 药物治疗无效的室速。

20. 高级心肺复苏放电能量 室颤：非同步单相波形放电从360J开始,无效再次 双相方形去极波150～200J， 直线双向波首次应120J。 室速：试用同步放电,但如触不到脉搏、神志不清、 低血压、肺水肿、或QRS高度畸形而无法同 步者非同步电击。 能量取决于室速异常的形态学特征及速率 单形室速 — 不论有无脉搏，100焦耳 多形室速 — 200焦耳

21. 高级心肺复苏除颤 电极位置： • 标准位置：右上(胸骨上缘右侧锁骨下)左下(心尖部)，也可用心尖后背(右肩胛下)部位; • 电极间的距离; • 电极板“短路”; • 装有起搏器或ICD者，避免将电极板置于仪器附近，除颤后监测起搏器和ICD 的工作状态.

22. 给药途径： 1 外周静脉途径 ： 首选建立 优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏 缺点：药物到达中心循环的时间长 2 经骨给药：有不会塌陷的血管丛，效果相当于 中心静脉通道 3中心静脉输液线：除颤和外周用药仍无自主循环 4 气管内给药:气管内良好的吸收作用 5 心内给药 :目前不主张 高级心肺复苏药物治疗

23. 室颤/无脉搏室速处理程序

24. 无脉搏电活动的处理程序

25. 高级心肺复苏肾上腺素 肾上腺素： α作用 可增加心肌和脑血流， • 适应：心室纤颤 心搏停止 电机械分离 • 剂量： 用于心肺复苏时，1mg静注，每3～5分钟重复一次， 用1、3、5mg递增至有效剂量，1～4μg/分中心静脉静滴； 用于升压和有症状的心动过缓（Ⅱb），1～10 μg/分静滴 • 禁忌：有自主心律、触到脉搏者

26. 高级心肺复苏关于肾上腺素大量还是小量 • 小剂量（0.3g/kg.min ）阻力血管扩张 ——心脏后负荷↓心肌耗氧↓ • 中剂量（0.7 g/kg.min ）阻力血管扩张 容量血管收缩 ——回心血量↑心排血↑前负荷↑ • 大剂量α-兴奋＞β- 兴奋 SBP和DBP均↑，改善冠脉血流 心肌氧耗↑心内膜下心肌灌注↓

27. 高级心肺复苏 血管加压素 系非儿茶酚胺类血管收缩剂，可增加冠状动 脉灌注压，重要脏器血流和大脑的氧供应。 • 在电击无效的室颤可作为代替肾上腺素（Ⅱb），但在肾上腺素无效者效果尚不明（未确定类） • 2个剂量血管加压素加1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素，提高冠脉灌注压3倍 • 用法：40单位，静注

28. 高级心肺复苏异丙肾上腺素 适应症： ①心动过缓病人，阿托品和多巴胺无效 又无法行临时起搏时时使用（Ⅱb） ② 扭转性室速，等待临时起搏时使用 （未确定类） 剂量：2～10μg/分，静滴 注意 ： 不应用于心脏停搏 不应使用高剂量（III类）

29. 高级心肺复苏去甲肾上腺素 适应症： 只可用于外周阻力低的严重低血压病人 剂量： 0.5～1.0 μg/min，顽固休克可8～10 μg/分 注意; 相对禁忌用于低血容量者(可增加心肌氧耗量)

30. 高级心肺复苏关于酸中毒 碳酸氢钠：鲜有资料支持使用 ——动物试验中不改善除颤的成功率和生存率 ——可减少冠状动脉灌注压 ——细胞外碱中毒，使氧合曲线左移 ——造成高渗和高钠血症 ——产生CO2，发生矛盾性酸中毒 ——加重中心静脉酸中毒 ——使同时应用的儿茶酚胺类药物灭活 适应症： 用于原有酸中毒、高血钾、三环类抗抑郁药过量和长时间心肺复苏的病人。

31. 复苏后处理 关于降温： • 体温每增加1°，脑代谢增加8% • 降温可降低颅内压及脑代谢，提高对缺氧的耐受力 • 主动降温有增加血黏度，降低心排量和感染的并发症 • 目前认为轻度自发体温下降（＞33°C）可能对神经系统的恢复有利（Ⅱb），但不应主动诱发低温 关于发热： • 复苏后发热对神经系统恢复不利，应密切监测体温，积极治疗发烧

32. 复苏后处理 心肺复苏成功后仍然存在许多问题： ①约有半数病人在24小时内出现心功能异 常，微循环异常和脑功能异常 ②1～3天内可出现小肠通透性增加而发生败 血症和多脏器功能衰竭 ③可出现严重感染

33. 复苏后处理 心血管系统： • 应进行全面的心血管系统及相关因素的评价 • 为减少脑损害，应避免低血压。无创血压监测可能不准确，需动脉内血压监测。 • 危重病人应进行血流动力学监测，指导液体及血管活性药物的应用

34. 复苏后处理 中枢神经系统： • 恢复自主循环后，开始有10～30分钟的血流增加，然后即使脑灌注压正常，也由于微循环功能异常而进入血流减少期 • 治疗原则 维持正常或偏高的灌注压和降低颅内压 • 取头高30°位以增加脑静脉回流 • 降温，药物减少惊厥 • 目前没有资料支持某些保护脑血流的治疗措施的常规应用

35. 复苏后处理 肾脏系统： • 导尿以精确记录每小时尿量，并记录其他液体的总出入量 • 无尿的病人应监测血流动力学 • 可使用速尿 • 多巴胺已不用来治疗无尿性急性肾衰 • 避免使用肾毒性和经肾脏排除的药物