ทำอย่างไรห่างไกลไตวาย ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง และการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการบำบัดทดแทนไต

1. ทำอย่างไรห่างไกลไตวายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงและการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการบำบัดทดแทนไตทำอย่างไรห่างไกลไตวายในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงและการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการบำบัดทดแทนไต รุ่งรักษ์ ภิรมย์ลาภ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ22 สิงหาคม2554

2. การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังแต่ละระยะการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังแต่ละระยะ การดูแลผู้ป่วยเพื่อชะลอไตเสื่อม การเตรียมผู้ป่วยเข้ารักษาด้วย RRT ยา โภชนบำบัดและปรับวิถีชีวิต การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องจากโรงพยาบาลและที่บ้าน บทบาทพยาบาล

4. การประเมินการทำงานของไตการประเมินการทำงานของไต • ผู้ป่วยที่มี GFR< 90 มล./นาที/1.73 ตรม. ถือว่า “เริ่มมีไตเสื่อม” (CKD ระยะที่ 2) • ผู้ป่วยที่มี GFR<60 มล./นาที/1.73 ตรม.หรือมี serum Creatinine >1.4 มก./ดล.ในผู้ป่วยทั่วไป >1.2 มก./ดล.ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ถือว่า “มีไตเสื่อมชัดเจน” (CKD ระยะที่ 3)

5. แหล่งข้อมูล การคำนวณค่าอัตราการกรองของไต(ทางอินเตอร์เนต) • Nephromaticintellignet renal caluculators • พิมพ์MDRDในgoogleใส่อายุ เพศ เชื้อชาติ ค่าครีตินีน จะได้ค่าGFR

6. การคำนวณค่า GFRจาก MDRD Equation GFR (ml/min/1.73 m2) = 186 × (cr)-1.154 × (age)-0.203(0.742 if women) × (1.210 if African-American) www.themegallery.com

7. Website คำนวณค่า GFR

8. การแบ่งระยะโรคไตเรื้อรังการแบ่งระยะโรคไตเรื้อรัง

9. ระยะของโรคไตเรื้อรัง ไตถูกทำลาย อัตราการกรองของไตปกติ หรือเพิ่มขึ้น GFR > 90 1 ไตถูกทำลาย อัตราการกรองของไตลดลง เล็กน้อย 60-90 2 ไตถูกทำลาย อัตราการกรองของไตลดลงปานกลาง 3 30-60 ไตถูกทำลาย อัตราการกรองของไตลดลงมาก 4 15-30 ไตวายระยะสุดท้าย (ESRD) < 15 5 www.themegallery.com

10. การปรึกษาและส่งผู้ป่วยพบแพทย์โรคไต เมื่อ • ผู้ป่วยมี Serum Creatinine >2 มก./ดลหรือ • ผู้ป่วยมีภาวะที่แพทย์ไม่สามารถตรวจวินิจฉัยหรือรักษาได้เอง • หรืออาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น โดยเฉพาะเมื่อไม่สามารถชะลอการเสื่อมของไตได้ • ข้อแนะนำสากลให้ส่งเมื่อ GFR<30 มล./นาที/1.73 ตรม. แต่ประเทศไทยมีแพทย์จำกัด จึงใช้ค่าแตกต่างกัน • โรงพยาบาลสกลนครใช้เกณฑ์ Serum Creatinine>4 มก./ดลหรือเมื่อ GFR<15 มล./นาที/1.73 ตรม. มีข้อจำกัดเช่นกัน

11. การให้ความรู้และคำแนะนำแก่ผู้ป่วยและครอบครัวการให้ความรู้และคำแนะนำแก่ผู้ป่วยและครอบครัว • ตั้งแต่เริ่มพบว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง ควรได้รับคำแนะนำต่อเนื่องเป็นระยะ • ควรได้รับความรู้ครอบคลุมโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ การดำเนินของโรคไตเรื้อรัง การดูแลตนเองแบบบูรณาการทั้งร่างกายและจิตใจ • ควรแจ้งเรื่องทางเลือกในการบำบัดทดแทนไต ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้เข้าใจ และเตรียมตัวเตรียมใจ และดูแลตนเองอย่างบูรณาการ

12. หลักและเป้าหมายของการดูแลทั่วไปเพื่อชะลอการเสื่อมของไตหลักและเป้าหมายของการดูแลทั่วไปเพื่อชะลอการเสื่อมของไต ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสม ประกอบด้วยการดูแลรักษา และควบคุม...... • โรคพื้นฐานของผู้ป่วย เช่น เบาหวาน นิ่ว เป็นต้น • ความดันโลหิต • ปรับการรับประทานอาหาร (โปรตีน ไขมัน โซเดียม โปแทสเซียม ฟอสเฟต ฯลฯ) • หลีกเลี่ยงเครื่องดื่ม แอลกอฮอล์ และงดบุหรี่ • การปรับวิถีชีวิต เช่น ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก ลดความเครียด

13. ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาโดยมีเป้าหมายของการรักษา ดังนี้ • ให้ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงจากโรคต้นเหตุ ภาวะแทรกซ้อนและให้มีอัตราการเสื่อมของไตน้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ • ระดับเกลือแร่และภาวะกรดด่างในเลือดให้อยู่ในพิสัยปกติทั้งนี้เป็นการดูแลภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไตเสื่อมด้วยการ 1. ควบคุมรับประทานเกลือ 2. การจำกัดปริมาณน้ำดื่ม 3. การจำกัดอาหารที่มีโปแตสเซียม

14. ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลผู้ป่วยควรได้รับการดูแล • Serum Calcium และ Phosphate ให้อยู่ในพิสัยปกติ • Serum albumin ไม่ต่ำกว่า 3.5 กรัม/ดล. (โดยไม่มีภาวะทุโภชนาการ) • Serum uric acid ไม่มีระดับตัวเลขเป้าหมายที่เหมาะสมแต่ผู้ป่วยไม่ควรมีอาการใด ๆ • Hematocritไม่ต่ำกว่าร้อยละ 33-36 หรือ Hemoglobin ไม่ต่ำกว่า 11-12 กรัม/ดล.

15. คำแนะนำผู้ป่วยและครอบครัวเตรียมตัวเพื่อการบำบัดทดแทนไตคำแนะนำผู้ป่วยและครอบครัวเตรียมตัวเพื่อการบำบัดทดแทนไต เมื่อเริ่มเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะ 4 ที่แสดงอาการของยูรีเมียแล้ว • การเลือกวิธีการรักษาทดแทนไตที่เหมาะสม • การเตรียมหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือด หรือเตรียมเพื่อการการล้างของเสียทางช่องท้องแบบถาวร • การดูแลตนเองก่อนและระหว่างการรักษาทดแทนไต ผู้ป่วยที่เริ่มรักษาบำบัดทดแทนไต ควรอยู่ในความดูแลหรือร่วมดูแลของแพทย์โรคไต

16. การดูแลผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน เพื่อชะลอการเสื่อมของไต 1. การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด : มีเป้าหมายดังนี้ - FBS 90-130 มก./ดล. - HbA,C<7.0% • ในผู้ป่วยที่ควบคุมน้ำตาลได้ดีควรตรวจ HbA,Cอย่างน้อย ทุก 6 เดือน • ในผู้ป่วยที่ควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดีควรตรวจ HbA,Cอย่างน้อยทุก 3 เดือน ยาที่ใช้ควรเป็น Insulin เพราะยากินมักจะขับออกทางไต

17. การดูแลผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน เพื่อชะลอการเสื่อมของไต (ต่อ) 2. การควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวาน BP<130/80 mmHg BP=110-129/65-79 mmHg (ผู้ป่วยตั้งครรภ์) 3. การควบคุมความดันโลหิต BP>140/90 mmHg ต้องได้รับการปรับวิถีชีวิตร่วมกับรับประทานยาลดความดันโลหิต

18. การดูแลผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน เพื่อชะลอการเสื่อมของไต (ต่อ) 4. ผู้ป่วยที่มี BP 130-139/80-90 mmHg ควรได้รับการปรับวิถีชีวิตก่อน หลังจากนั้นอีก 3 เดือน ถ้าพบว่าความดันโลหิตไม่ลดตามเป้าหมาย ควรได้รับยาลดความดันโลหิต เพื่อให้ได้ตามเป้าหมาย 5. ผู้ป่วยสูงอายุควรลดความดันโลหิตลงช้า ๆ จนถึงเป้าหมาย

19. ผู้ป่วยเบาหวานที่สามารถลดความดันผู้ป่วยเบาหวานที่สามารถลดความดัน โลหิตได้ตามเป้าหมาย (<130/80 mmHg) สามารถลดอัตราการเกิดโรคหัวใจ หลอดเลือดสมองและโรคไตจากเบาหวาน

20. การให้คำแนะนำปรึกษา (counseling) ปัญหา ความรู้ ข้อมูล ผู้ให้คำแนะนำปรึกษา ผู้รับคำปรึกษา สามารถใช้ศักยภาพและความสามารถของตนเอง สามารถแก้ปัญหาและพัฒนาตนเอง

21. ผู้รับคำปรึกษา = ผู้ป่วยและญาติ

22. ผู้ป่วยคือผู้ที่เผชิญปัญหาอันเนื่องมาจากความเจ็บป่วยทั้งร่างกายและจิตใจ ทำให้ไม่สามารถปฏิบัติงานประจำวันได้ตามปกติและส่งผลกระทบต่อบุคคลใกล้ชิด

23. ผู้ป่วยประกอบด้วย ร่างกายและจิตใจเป็นส่วนหนึ่งของสังคม

24. สังคม • ครอบครัว • โรงเรียน, เพื่อนร่วมงาน • วัฒนธรรม ประเพณี และความเชื่อ • เศรษฐกิจ • การเมือง

25. การเตรียมเพื่อการให้คำปรึกษาการเตรียมเพื่อการให้คำปรึกษา • เตรียมความพร้อมของผู้ให้คำปรึกษา • เตรียมสถานที่และสิ่งแวดล้อม • เตรียมแบบฟอร์มเอกสารและสื่อการสอน

26. การเตรียมความพร้อมของผู้ให้คำปรึกษาการเตรียมความพร้อมของผู้ให้คำปรึกษา • ลักษณะท่าทางและคำพูดของผู้ให้คำปรึกษา 1.1 ท่าทีเป็นมิตรจริงใจเพื่อให้ผู้ป่วยและญาติเกิดศรัทธา 1.2 มีทักษะในการฟัง การพูดอธิบาย 1.3 อดทนใจเย็นทนต่อความขัดแย้งต่างๆ 1.4 ช่างสังเกต ไวต่อความรู้สึกของผู้รับคำปรึกษา 1.5 ใช้คำพูดเหมาะสม สุภาพ • เตรียมความรู้ด้านโรคไต • ศึกษาหาความรู้ด้านข้อมูลประกอบอื่นๆ

27. เตรียมสถานที่และสิ่งแวดล้อมเตรียมสถานที่และสิ่งแวดล้อม

28. คู่มือการสอน

32. ผู้ป่วยที่ขอคำปรึกษา • ผู้ป่วยในระยะก่อน ESRD • ผู้ป่วย ESRD ที่ขอคำปรึกษาด้าน Replacementherapy • ผู้ป่วยที่ทำ Dialysis แล้ว แต่ต้องการเปลี่ยนวิธีการ • ผู้ป่วยขอเข้ารับคำปรึกษาเพื่อทำผ่าตัดปลูกถ่ายไต

33. สิ่งที่ต้องคำนึงถึงระหว่างการให้คำปรึกษาสิ่งที่ต้องคำนึงถึงระหว่างการให้คำปรึกษา • ระยะของโรคไต • ความแตกต่างของบุคคล 2.1 การยอมรับในโรคที่เกิดและสภาพจิตใจ 2.2 สติปัญญา 2.3 การศึกษา 2.4 ฐานะทางเศรษฐกิจ 2.5 สภาพทางสังคม 2.6 ความสัมพันธ์ภายในครอบครัว

34. ขั้นตอนสำหรับพยาบาล • นัดผู้ป่วย • ศึกษาประวัติผู้ป่วยก่อนให้คำปรึกษา • กรอกประวัติผู้ป่วยในแบบฟอร์ม • เริ่มการให้คำปรึกษาโดยยึดแนวประวัติผู้ป่วย

35. รายละเอียดการให้คำปรึกษารายละเอียดการให้คำปรึกษา • โรคไต สาเหตุสภาพการทำงานของไต • แนวทางการปฏิบัติตัว 2.1 การควบคุมอาหารและน้ำ 2.2 รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง 2.3 เคร่งครัดการกินยาตามแพทย์กำหนด 2.4 เลิกบุหรี่ และงดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ 2.5 ลดความเครียด 2.6 ออกกำลังกายตามสมควร 2.7 พักผ่อนให้เพียงพอ 2.8 หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลต่อการเสื่อมของโรคไต

36. รู้จักสังเกตการเปลี่ยนแปลงของตนเองรู้จักสังเกตการเปลี่ยนแปลงของตนเอง 3.1 การเปลี่ยนแปลงด้านร่างกาย เช่นอาการบวม 3.2 จำนวนและลักษณะของปัสสาวะ • ช่วยประคับประคองสภาพจิตใจของผู้ป่วยและครอบครัว • การเตรียมตัวเข้าสู่ไตวายระยะสุดท้าย

37. การเตรียมตัวเข้าสู่ไตวายระยะสุดท้ายการเตรียมตัวเข้าสู่ไตวายระยะสุดท้าย

38. 1. Hemodialysis 1.1 Vascular access

39. 1.2 ขั้นตอนการทำ HD • 1.3 การปฏิบัติตนเมื่อทำ HD • 1.4 สถานที่ทำ HD • 1.5 ค่าใช้จ่าย

40. 2. CAPD 2.1 วิธีการทำ CAPD 2.2 การใส่ tenckhoff’s catheter 2.3 ภาวะแทรกซ้อน 2.4 แผนการสอนผู้ป่วยและญาติ 2.5 ค่าใช้จ่าย

41. 3. เปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียระหว่าง HD&CAPD

42. 4. Kidney transplantation 4.1 KT คืออะไร 4.2 Living Related Donor 4.3 Cadaveric Donor - ขั้นตอนการเข้า waiting list - การปฏิบัติตัวระหว่างอยู่ใน waiting list - การปฏิบัติตัวเมื่อเป็น Potential Recipient - ค่าใช้จ่าย

43. วิธีการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยและครอบครัวตัดสินใจวิธีการช่วยเหลือให้ผู้ป่วยและครอบครัวตัดสินใจ • ถามคำถามที่เอื้อให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถเล่าเรื่องของตนเอง • ให้ข้อมูลที่เหมาะสมเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวเล่าเรื่องของตนเอง • ชี้แนะแนวทางที่น่าจะเป็นไปได้ • ใช้คำพูดที่ช่วยให้ผู้ป่วยและครอบครัวคลายเครียดและวิตกกังวล ซึ่งจะช่วยให้มีสติ

44. ผู้ป่วยมีสิทธิที่จะเลือกวิธีการรักษาด้วยตนเองซึ่งอาจแตกต่างจากผู้รักษาผู้ป่วยมีสิทธิที่จะเลือกวิธีการรักษาด้วยตนเองซึ่งอาจแตกต่างจากผู้รักษา

45. จบการนำเสนอ ขอบคุณค่ะ

46. เครือข่ายการดูแลผู้ป่วยไตเรื้อรังจังหวัดสกลนครเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยไตเรื้อรังจังหวัดสกลนคร เชิญเซ็นต์รับเอกสารที่จำเป็นต้องใช้ค่ะ