基本医疗保险就医、报销政策

1. 基本医疗保险就医、报销政策 平谷区医疗保险事务管理中心 2009年5月

2. 就医：医院选择与变更 • 参保人员根据个人意愿，原则上可在单位和居住地所在区县的基本医疗机构定点机构范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，其中必须有一家基层定点医疗机构。 • 参保人员选择定点医疗机构满一年后需要变更自己的定点医院应该在每年的五月份，将医疗手册交给单位，由单位统一办理变更手续。

3. 就医：异地安置 • 易地安置或长期派驻外地的参保人员（在异地居住一年以上的），可在当地基本医疗保险定点医疗机构范围内，自主选择两家医疗机构，在北京市选择一家定点医疗机构，按照文件规定的程序进行审批后，作为本人就医的定点医疗机构。

4. 就医：免选医院 • 截直到现在为止，北京市共有19家A类医院：北大第一医院、广安门医院、积水潭医院、健宫医院、房山良乡医院、宣武医院、同仁医院、友谊医院、人民医院、协和医院、北医三院、朝阳医院、中日友好医院、首钢医院、北京中医医院、大兴区人民医院、石景山医院、天坛医院、世纪坛医院；全市52家北京市基本医疗保险定点中医医院，如：平谷区中医院等；全市111家北京市基本医疗保险定点的专科医院，如阜外心血管医院、北京市肿瘤医院、平谷区结核病防治所、平谷区精神病医院、平谷区妇幼保健院等；这些医院参保人员不用选择，可持基本医疗保险手册直接就医医疗保险给予报销。

5. 就医：非定点就医 • 参保人员急诊可以到本人非定点医疗机构就医，但就医的医院必须是北京市基本医疗保险定点医疗机构，否则医疗保险基金不予报销。参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医院就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。参保人员就诊时必须持或出示基本医疗保险手册或社会保障卡，又参保人员原因造成就诊的医疗费用不能上传或不能在医院结算的费用，不予报销！

6. 报销：住院报销比例

7. 报销：门诊报销比例

8. 报销：住院起付线 • 所有参保人员一个自然年度内第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再次住院的起付标准均为650元；每次住院超过90天的为两次住院，超过180天的为三次住院超过270天的为四次住院。

9. 住院：门诊报销 所有享受医疗保险待遇的人员发生的住院费用在医院直接 报销结算；在职人员发生的门、急诊医疗费用在一个自然年度内达到报销规定（享受门诊报销的参保人员，在一个自然年度内，门、急诊费用达到1800元以上）后，把所有的单据和处方底方等相关材料一起交到单位，由单位报区医保中心后审核报销。退休人员发生的门、急诊医疗费用在一个自然年度内达到报销规定（门、急诊费用累计达到1300元以上）后，选择居住地社保所报销门、急诊费用的，可以按照居住地社保所公布的时间随时申报。退休人员需要将门、急诊医疗费用单据和处方底方等相关材料交给居住地社保所，初次申报时，须出示本人的《北京市医疗保险手册》；未选择社保所报销门、急诊费用的，退休人员需要将门、急诊医疗费用单据和处方底方等相关材料交给单位。由社保所或单位整理后交区医保中心审核报销。

10. 报销：报销额度 • 参保人员一个自然年度内门、急诊费用累计最多可以报销2万元。住院费用由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用最高支付限额为7万，大额医疗互助基金最高支付限额为１０万元

11. 报销：举例 • 某退休职工(75周岁)门(急)诊费4000元 • 购买自费药品：100元 • 自付10%的药品、自付8%的检查、自付50%的贵重一次性材料：50元 • 可报销的费用为：4000-100-50＝3850元 • 除去起付标准：3850-1300＝2550元 • 按规定门诊大额报销：2550×80％＝2040元，个人负担：2550×20%＝510元 • 补充医疗保险：510×50％=255元 • 该退休职工得到的钱数：2040+255=2295元 实际门诊花费：4000-1320-2295=405元（其中自费150元）

12. 报销：自付一、二的意义 • 住院及门、急诊报销费用结算支付明细表上的“自付一”的费用是由报销起付线和按报销比例报销后应由个人负担的部分两项组成，上例中自负一由起付线1300元及个人负担510元组成；“自付二”由医疗保险政策规定的药品费、检查治疗费和材料费中需个人负担的部分组成，上例中自负二由自付10%的药品、自付8%的检查、自付50%的贵重一次性材料：50元组成。

13. 报销：钱的去向 • 报销后在职人员的医疗费，打入单位帐户，在职职工去单位领取；退休人员的医疗费，打入医保个人帐户，去医保帐户的银行领取。退休人员可以到居住地附近的北京银行查询医疗保险专用存折的到账信息，也可以拨打电话“96169”，查询报销的大额医疗费是否已经到达医疗保险专用存折。

14. 报销：所需材料 普通门诊 • （1）北京市医疗保险专用处方底方； • （2）收据； • （3）检查、治疗费明细；

15. 报销：所需材料 急诊、急诊留观费用（未收入院） • （1）盖有急诊的急诊科（室）急诊处方或盖有急诊章的北京市医疗保险专用处方； • （2）收据； • （3）检查、治疗费用明细； • （4）诊断证明或留观证明；

16. 报销：所需材料 参保人员全额现金垫付的住院费用 • （1）住院费用结算单； • （2）“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国武装警察部队医疗单位专用收费票据” • （3）北京市基本医疗保险手册； • （4）出院诊断证明；

17. 三特病的就医、报销 三种特殊病的范围：经医院确诊为肾功能不全需长期透析治疗、患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾移植术后需长期服用抗排异药治疗。患有以上三种疾病中一种或一种以上的城镇参保人员，我们称其为三种特殊病人员，简称三特病人员。 因三特病人员患病时间长、住院频率高、花费比较大，医疗保险在政策上给予了一定的照顾，所以在就医与报销上与普通人员略有差异。

18. 三特病审批手续 参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或北京市基本医疗定点专科和中医医院中确定一家为特殊病定点医疗机构，经本人就医的二级以上医院诊断后出具《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》并经单位同意、医保中心批准，就可以去特殊病定点医院就医。

19. 审批流程 • 1、参保人员需持经治大夫出具的《诊断证明》，到本人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取《北京市医疗保险特殊病申报审批单》一式三份（以下简称《审批单》）。 • 2、由医院在审批单中填写明确诊断，加盖医院公章。 • ３、本人填写个人申请栏。 • ４、到本人单位，由单位在《审批单》）中填写意见，加盖单位公章。 • ５、用人单位或参保人员持《审批单》和《手册》到区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。医保中心留存一份。 • ６、参保人员到区县社保中心窗口变更《手册》信息。 • ７、参保人员将一份《审批单》交回特殊病种定点医疗机构医保办留存，一份自己留存。

20. “三特病” 的起付线 特殊病种”结算周期为360天，360天内只收一次起付线1300元。“特殊病种”结算周期起始日期为自完成审批手续后首次发生门诊特殊病治疗或住院费用时开始计算。特殊病周期启动后，360天内因其他疾病住院也不需要交纳起付线费用。

21. “三特病” 的就医 在门诊进行特殊病治疗时只有在本人特殊病定点医疗机构就医才能记帐并按住院统筹比例报销。特殊病患者住院治疗时不受特殊病审批定点医疗机构的限制，本人选定的基本医疗定点、专科、A类医院和中医医院均可住院就医。在门诊进行特殊病治疗需要住院治疗时，必须在住院前将门诊特殊病费用结清，住院期间不能同时发生门诊特殊病的费用

22. 两种特殊管理的病种 • 肝移植、肝肾联合移植，当次手术不予报销，术后发生的符合基本医疗保险支付范围的抗排异及相关费用，纳入报销范围。肝肾联合移植按照肾移植的标准进行报销，肝移植术后作特殊管理审批。 • 造血干细胞移植符合规定的费用纳入报销范围。 • 肝移植、肝肾联合移植、造血干细胞移植均实行定点医疗机构管理。到非定点就医的不予报销。

23. 异地安置审批的流程 • 参保人员需到医保中心领取《北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批表》（以下简称《审批表》）。此表一式两份 • 参保人员填写《审批表》个人基本信息 • 异地医院可以选2家，由两家医院填写信息，并加盖医院公章。 • 异地医保部门需在异地医保部门意见栏填写内容并盖章 • 参保人员在个人申请栏填写申请内容 • 用人单位在单位意见栏填写，并由经办人签字盖章。 • 用人单位持《审批表》和《医保手册》到医保经办机构办理审批手续。 • 《审批表》单位留存一份，医保中心留存一份 • 异地安置审批有效期一年，审批满一年后，如需继续审批，还需同样手续重新办理审批手续

24. 个人账户：退休 • 休人员个人帐户实行定额注入：70周岁以下每人每月100元，70周岁（含）以上每人每月110元；用以解决退休人员门急诊就医的起付线问题。每年1200-1320元 • 退休人员如果每月从个人帐户交纳大额医疗互助金3元， 所以70周岁以下个人帐户实际显示额为每人每月97元，70周岁（含）以上每人每月107元；

25. 不符合报销的范围市政府令[2005]158号 （一）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； （二）在非定点零售药店购药的； （三）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的； （四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； （五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； （六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； （七）按照国家和本市规定应当由个人自付的。

26. 个人账户：在职

27. 退休人员补充医疗保险如何报销？ 退休人员发生的住院医疗费用在医院报销结算后退休人员本人不需再次申报，待医院将为退休人员垫付的费用申报到医保中心，医保中心审核后，对医院结算支付的同时将补充医疗保险为退休人员报销的费用支付到退休人员的个人帐户。

28. 住院时黑名单不能在医院报销结算 显示为黑名单表明该人员处在欠费状态，不能享受医疗保险待遇。定点医疗机构判断参保人员状态以入院状态为准，若入院时黑名单出院时参保人员用现金与定点医疗机构结算，待单位补足保险费参保人员可以按规定履行欠费期间垫付的医疗费用的补报手续。参保人员将医疗卫生费单据和费用清单等相关材料交给单位或社保所。由单位或社保所整理后交区医保中心审核报销。

29. 急诊留观费用或急诊留观期间死亡而未入院的7日内的费用急诊留观费用或急诊留观期间死亡而未入院的7日内的费用 参保人员或参保人员家属将发生的医疗费用单据和费用清单等相关材料交单位或社保所。由单位或社保所整理后填写“医疗保险报销费用审批表”交区医保中心审核报销。

30. 参保人员住院期间中途转院，能否按连续住院对待参保人员住院期间中途转院，能否按连续住院对待 参保人员住院期间因病情需要中途转院，转出后24小时内再入院的，可以按连续住院对待，不符合上述规定的，按重新住院对待。

31. 生育分娩的费用 • 妊娠至分娩前的产前检查 • 自然分娩、人工干预分娩 • 剖宫产（不伴其他手术、伴其他手术） • 因母婴原因需中止妊娠的中期引产术 • 流产术

32. 生育产前检查的报销标准 • 妊娠1至12周末的产前检查：520元 • 妊娠1至27周末的产前检查：850元 • 妊娠至分娩前的产前检查：1400元 • 妊娠第13周至27周末的产前检查：330元 • 妊娠第13周末至分娩前的产前检查：880元 • 妊娠第28周至分娩前的产前检查：550

33. 生育分娩的报销标准 扣除自费项目后，按照以下标准限额报销： • 自然分娩： 一级医院：1700元；二级医院：1800元；三级医院：1900元； • 人工干预分娩： 一级医院：1900元；二级医院：2000元；三级医院：2100元； • 剖宫产不伴其他手术 一级医院：3500元；二级医院：3700元；三级医院：3800元，（其中北京佑安医院、北京地坛医院：4324元） • 剖宫产伴其他手术 一级医院：3800元；二级医院：4200元；三级医院：4400元，（其中北京佑安医院、北京地坛医院：4924元） • 因母婴原因需中止妊娠的中期引产术 一级医院：2100元；二级医院：2300元； 三级医院：2400元；

34. 计划生育费用报销（范围） • 放置（取出）宫内节育器 • 流产术、人流+取环术、人流+放环术 • 引产术 • 绝育术、人流+绝育术 • 输卵管复通术 • 输精管复通术

35. 计划生育费用报销标准 • 只报销手术费当日费用 • 除去医保范围外的费用100%报销

36. 计划生育费用报销所需材料 • 诊断证明书 • 门诊收费收据 • 费用明细清单 • 医保处方

37. 制度衔接 • 2009年4月1日前已住院，4月1日以后又再次住院的起付线的差额部分按照应该报销的比例多进行报销。

38. 谢谢大家！