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Saúde nas fronteiras: estudo do acesso aos serviços de saúde nas cidades de fronteira com países do Mercosul. Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz. Equipe da Pesquisa Ligia Giovanella, Nupes/Dasp/Ensp/Fiocruz

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Presentation Transcript
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Saúde nas fronteiras:

estudo do acesso aos serviços de saúde nas cidades de fronteira com países do Mercosul

Ministério da Saúde

Fundação Oswaldo Cruz

Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

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Equipe da Pesquisa

Ligia Giovanella, Nupes/Dasp/Ensp/Fiocruz

Luisa Guimaraes, Ensp/Fiocruz e MS

Lenaura Lobato, UFF/RJ

Vera Nogueira, UFSC e UCPEL/RS

Pesquisadoras de Campo

Daniela Castamann, UEL/PR

Keli Dal Prá, PUC/RS

Patty de Almeida, Ensp/Fiocruz

Rafaela Brustolin Hellmann, UFSC

Rosângela da Silva Almeida, PUC/RS

Assessoria Estatística

Giseli Nogueira Damacena, CICT/Fiocruz

Auxiliares de Pesquisa

Carina Teixeira, Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

Marcela da Cunha, Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz

slide3
Integração econômica regional e políticas de saúde

A participação no Mercosul assume relevância na política externa brasileira.

Hoje o Mercosul é uma união aduaneira (sistema de tarifas e cotas comuns nas relações comerciais externas) e almeja a livre circulação de bens, serviços, pessoas e capitais.

A integração econômica regional adquire elevada frente a extensa faixa fronteiriça.

No contexto de constituição de mercado comum, as regiões de fronteira adquirem especial importância pois antecipam possíveis efeitos de processos de integração

A zona de fronteira é espaço teste de políticas de cooperação (Osório, 2005)

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Integração econômica regional

Muito disseminada, a inclusão de temas sociais ainda é tímida.

Resulta em que direitos e garantias ultrapassem limites das instituições e práticas internas, e sejam compartilhados.

Estudos da UE: a integração influiu de modo intencional e não intencional nas políticas de saúde.

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UE e Políticas de Saúde

Processo longo e gradual, pós 2 GM unindo vencedores e vencidos.

Espaço institucional supranacional de integração.

Mercado interno = livre circulação de pessoas, mercadorias, serviços e capital.

Países com tradição na garantia de proteção social.

Sistemas de saúde: reconhece a heterogeneidade entre os países e a garantia de proteção social à saúde como responsabilidade interna – fora do mercado.

slide6
UE e Políticas de Saúde
  • 2004: cartão europeu de saúde
slide7
Mercosul: espaços de debate regional da saúde
  • Reunião de Ministros da Saúde do Mercosul - RMS
    • Criada em 1995
    • Vinculada ao CMC
    • Marco político
  • Subgrupo de Trabalho 11 Saúde Mercosul – SGT 11 Saúde
    • Criado em 1996
    • Vinculado ao GMC
    • Marco regulatório
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Problema da Pesquisa

Realidade da integração econômica regional, impactos da livre circulação de pessoas nos sistemas de saúde e repercussão antecipada na fronteira

Fronteira: convivência cotidiana entre distintos sistemas políticos, monetários, de segurança, de proteção social, língua, cultura ...

Diversidade de sistemas de saúde, variados perfis de cidades, diversas modalidades de organização da atenção.

slide9
Pesquisa Saúde nas Fronteiras

Estudo da percepção de atores quanto às repercussões da integração regional nos sistemas de serviços de saúde.

Buscou identificar:

ações de saúde demandadas pela população fronteiriça, mecanismos utilizados e condições de acesso

fluxos formais e informais entre serviços e sistemas

estratégias de resposta dos governos locais

percepções da integração nas ações e serviços de saúde

acordos locais com gestores das localidades fronteiriças estrangeiras

Indica campos de ações em saúde frente à integração e face às diversidades dos sistemas de saúde.

slide10
Inquérito junto ao SMS

73 perguntas fechadas e 30 parcialmente abertas:

fluxos transfronteiriços

ações demandadas pela população fronteiriça nos serviços de saúde locais

mecanismos utilizados para o acesso

fluxos formais e informais entre serviços e sistemas

estratégias de resposta de gestores às pressões por atendimento

acordos locais com gestores das localidades fronteiriças estrangeiras.

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Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira

Pressupostos: A busca por atendimento no SUS relaciona-se às características da fronteira que facilitam ou dificultam o acesso e à oferta de serviços de saúde dos municípios, e, seu atendimento está condicionada por estratégias dos gestores locais e suas percepções sobre direitos.

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Estudos de Caso de Cidades-Gêmeas

Sant’Ana do Livramento/RS e Rivera/Uruguay: Fronteira da Paz

Dionísio Cerqueira/SC, Barracão/PR e Bernardo Irigoyen/Argentina: As trigêmeas do epicentro do Mercosul

Foz do Iguaçu/PR, Ciudad del Este/Paraguay e Puerto Iguazu/Argentina: A Tríplice Fronteira

Ponta Porã/MS e Juan Pedro Caballero/Paraguay: Cidades Irmãs

Entrevista com SMS, entrevistas na cidade estrangeira vizinha e visitas à unidades de saúde

Conteúdos: características da fronteira, aspectos dos sistemas de saúde das cidades-gêmeas, atendimentos da população, implicações da situação de fronteira e da integração na saúde e, articulações e iniciativas conjuntas.

slide13
Entrevistas semi-estruturadas

Secretário de Saúde

Estados: RS, SC, PR e MS

Temas: saúde na fronteira e repercussões da integração sobre políticas e sistemas de saúde

Coordenador do SGT 11-Saúde e da RMS do Mercosul

Países fundadores do Mercosul

Temas: saúde no Mercosul, políticas e sistemas de saúde no país e Mercosul e, repercussões da integração no Mercosul nas políticas e sistemas de saúde do país.

slide14
Brasil e a Fronteira Mercosul

4 Estados

69 Municípios fronteiriços – linha de fronteira (faixa e zona)

Arco Sul > interações trasnfronteiriças

36 21 10

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Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira

Trabalho de campo – pesquisadoras treinadas

Respostas de 67 localidades: 36 (54%) fronteira com Argentina, 21 (31%) com Paraguai e 10 (15%) com Uruguai.

Resultados:

Características fronteira e municípios

Fluxos e trânsitos transfronteiriços

Acesso e demanda de estrangeiros

Motivos de busca e dificuldades para gestão do SUS municipal causadas pela demanda de estrangeiros

Presença de estratégias locais para cooperação em saúde

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Caracterização dos Municípios brasileiros fronteiriços
  • Perfil do Secretário Municipal de Saúde
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Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira

Variados tipos de trocas entre as localidades estrangeiras: fluxo de produtos, mercadorias e pessoas.

Os fluxos de pessoas mais importantes são de familiares.

slide22
Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira

Demanda de estrangeiros por atendimento no SUS foi informada por 75% dos SMS sendo freqüente ou muito freqüente em 36% das localidades.

Busca por atendimento por parte de brasileiros não residentes no País é mais elevada, presente em 87% das localidades.

slide25
Acesso e demanda no SUS Municipal
  • Busca de atendimento por estrangeiros e por brasileiros não-residentes
slide28
Acesso e demanda

70% SMSs afirmam que todos os estrangeiros têm direito ao atendimento no SUS

Atendimento a estrangeiros é prestado, mas depende do tipo de ação necessitada.

28% dos Municípios presta apenas cuidado de emergência

slide29
Atendimento de estrangeiros no SUS em Municípios fronteiriços – estrangeiros são atendidos?

36%

36%

28%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Sim, independentemente da ação ou serviço de saúde necessitado

Sim, para outros serviços além da emergência, mas depende do tipo de ação ou serviço de saúde necessitado

Sim, somente em caso de emergência

slide31
Acesso e demanda

Há barreiras de acesso ao SUS como a exigência de comprovante de residência em 49% das localidades.

Subterfúgios para acesso

“Favor trazer conta de água ou luz para comprovar endereço ao consultar”

“Pacientes internados somente receberão visitas com a entrega de comprovante de endereço”

Atualização mensal de cartão SUS por ACS em visita domiciliar

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Acesso e demanda no SUS Municipal
  • Forma de chegada no SUS e registro de uso
slide35
Registro da prestação de serviços aos estrangeiros em Municípios fronteiriços

sim 33%

não 46%

nsa 21%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

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Acesso e demanda no SUS Municipal
  • Características de estrangeiros que procuram o SUS
slide37
Perspectiva dos 53 SMS da linha de fronteira que informaram existir procura de atendimento no SUS por parte de estrangeiros

Principais demandas:

Procedimentos de atenção primária e com menor freqüência por atenção especializada, condicionadas pela oferta assistencial disponível

Medicamentos

Consulta AB

Maior procura divisa com Paraguay

Demanda relacionada com a disponibilidade de oferta

Arco Sul > disponibilidade de oferta de serviços de saúde e > interações

slide39
Tipo de demanda de estrangeiros no SUS em Municípios fronteiriços

N=67

NSA não há procura de estrangeiros no município e/ou o serviço não é realizado no município

slide40
Acesso e demanda no SUS Municipal
  • Município com hospital e com UBS
slide41
Motivos de busca

Principais motivos

proximidade geográfica com o município (68%)

ausência ou insuficiência de serviços públicos de saúde no país de origem (66%)

facilidade de ser atendido (60%), a urgência ou gravidade do caso (60%)

qualidade da atenção à saúde no SUS (58%)

slide43
Dificuldades para gestão do SUS municipal decorrentes de demanda de estrangeiros

Principais dificuldades para a gestão do SUS

Repercussões sobre o financiamento (74% dos SMS) - modalidade per capita dos repasses federais; não sendo contabilizada população itinerante

“a demanda estrangeira sobrecarrega os serviços de saúde e os recursos não são suficientes para atender a todos”

Garantia da referência regional (68%)

Continuidade do tratamento no país de origem(68%)

Qualidade da atenção à saúde prestada no SUS (58%)

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Implicações do fato do município estar localizado na fronteira para gestão do SUS municipal

Municípios de fronteira são isolados dos grandes centros sendo necessário percorrer longas distâncias para acessar serviços especializados - via crucis pacientes crônicos

A formalização de acordos de fronteira poderia facilitar a continuidade de cuidados também para brasileiros: “muitas vezes o serviços de saúde necessitado mais próximo está em território estrangeiro” (fronteira com Uruguay) – acordos para atuação de profissionais de saúde das 2 nacionalidades

Fluxos transfronteiriços - dificuldade para vigilância e controle epidemiológicos de determinadas doenças

Dificuldade para a programação de imunização e para cálculo de estimativas de cobertura populacional (pré-natal, imunização) “Há mulheres que chegam à cidade apenas no momento do parto, sem a realização do pré-natal no município”

slide46
Perspectiva dos SMS da Linha de Fronteira

Presença de alguma iniciativa, relações formais ou informais, estratégias de cooperação: identificadas em cerca da metade dos municípios (48%)

Resultados indicam diretrizes específicas para situações de fronteira para a melhoria do acesso, integral e humanitário às ações de saúde no Mercosul

slide48
São exemplos dessas iniciativas de cooperação com o outro país especificadas pelos SMSs
  • Vigilância: atividades conjuntas para prevenção do dengue, Aids e febre amarela
  • Capacitação: cursos de capacitação profissional em programas de saúde pública, seminários binacionais em saúde co-financiados
  • Assistenciais:
    • preparação de calendário unificado de imunização; campanhas de vacinação
    • contatos informais para assistência: contatos diretos entre profissionais de saúde com escambo de serviços
    • remoção de pacientes em urgências
    • permuta e cessão de material e equipamentos.
  • Reuniões conjuntas de conselhos locais de saúde
  • Fóruns de discussão:
    • GT Integração das Ações em Saúde- Itaipu Binacional na fronteira Brasil/Paraguai
    • Comissão Binacional Assessora de Saúde da Fronteira Brasil-Uruguai
slide49
SMSs reconhecem a insuficiência de iniciativas (70%)- propõem temas prioritários de cooperação

i) vigilância epidemiológica de agravos dengue, malária, AIDS, tuberculose, hepatites;

ii) prestação de serviços bilateral e circulação de pacientes para atenção básica, pré-natal, parto, serviços hospitalares e especializados;

iii) exercício profissional.

Fronteira com Uruguai - estabelecimento de acordos para prestação de serviços de saúde, para possibilitar atendimento especializado de usuários do SUS no Uruguai e permissão da atuação dos profissionais de saúde das duas nacionalidades em ambos os territórios.

Fronteira com Paraguai - contrapartidas ou ressarcimento financeiro, dada a percebida elevada demanda de população paraguaia no SUS.

Fronteira com a Argentina - calendário único de imunizações e ações de vigilância epidemiológica.

slide50
Considerações finais

Distintos sistemas e políticas de saúde

Diferenças de língua e cultura

Estratégias individuais para garantia de acesso

Temas da garantia de direitos à saúde ainda pendente

Esforços para consolidar os sistemas nacionais podem ser afetados pela ausência de diretrizes específicas para as fronteiras frente ao processo de integração

slide51
Considerações finais

Busca de atendimento em saúde em outro país é uma realidade

Dubiedade ser “estrangeiro” - SMSs consideraram estrangeiros:

brasileiros não residentes no país

brasileiros com dupla nacionalidade,

filhos de brasileiros, nascidos no outro país ou filhos de estrangeiros nascidos no Brasil, sem documentação brasileira por insuficiência de renda familiar para regularizar a cidadania

Barreiras restritivas foram identificadas ferindo direito constitucional de acesso: artigo 5º da Constituição “Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no país a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade...”

Garantia do direito acesso à atenção à saúde na fronteira - dependente do poder discricionário da autoridade local – melhor organização do acesso > maiores dificuldades

Necessidade de legislação específicas para comunidades de fronteira

Construção da cidadania Mercosul

Reciprocidade entre sistemas de saúde

slide52
Um mundo sem fronteiras não apenas para os capitais, mas principalmente para as pessoas.

imagine all the peoplesharing all the world...

John Lennon

Publicação

Cadernos de Saúde Pública volume 23 suplemento 2 2007

Integración Regional y Políticas de Salud

editoras: Ligia Giovanella e Delia M. Sánchez