胎儿窘迫 Fetal distress 复旦大学附属妇产科医院 李桂英副主任

1. 胎儿窘迫 Fetal distress 复旦大学附属妇产科医院 李桂英副主任

2. 定义: 胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者,称胎儿窘迫,主要表现为低氧血症、酸中毒、高碳酸血症、高乳酸血症等一系列征候群。

3. 危害性： • 围生儿死亡的首要原因。 • 儿童智力低下的主要原因。 • 先天性疾病遗传咨询中60%为智力低下； • 智力低下中90%为产前、产时或产后缺氧，10%为遗传因素； • 重度窒息中，4.1%有智力低下； • 新生儿窒息20分钟后好转者，36.4%智力低下。

4. 胎盘的结构和血循环模式图 胎儿获得充分气体交换的五个重要环节： 母体血液中氧含量充足， 子宫胎盘血循环通畅， 绒毛间隙气血交换正常， 脐带血循环通畅， 胎儿心肺功能和血红蛋白正常。

5. 分类： 急性胎儿窘迫：常发生在分娩期.原因:脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长、宫缩过强或不协调。 慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期。原因：妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、严重贫血、ICP、过期妊娠。

8. 病理生理和临床表现： 胎动异常、 胎心率异常、 羊水粪染、羊水过少。 胎 儿生长受限。

9. 诊断： • 目前国内尚无统一的诊断标准。 • 监测手段的利用很不平衡， • 各种现有的监测手段均存在假阴性和假阳性， • 医务人员在判断结果时存在很大的个体差异。 ∴诊断应根据下列监测方法的结果综合临床全面分析。

10. 监测方法: • 胎动计数 • 胎儿电子监护: • NST(non-stress test): • 无应激试验: • OCT(oxytocin challenge test):催产素激惹试验: • CST(contraction stress test)宫缩应激试验 • 3.胎儿生物物理评分(Biophysical profile scores BPPs) • 4.胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准 • 5.羊水胎粪污染

11. 诊断依据 • 1.胎动减少或消失： • 2.胎儿电子监护异常：下列情况应考虑胎儿有缺氧可能 • 胎心率>160bpm甚至180bpm持续≥10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。

12. 2)胎心率<120bpm持续≥10分钟，也应注意药物及心脏缺陷。2)胎心率<120bpm持续≥10分钟，也应注意药物及心脏缺陷。

13. 3）NST无反应型，发生率高达15~20%，故需在24小时重复，如两次无反应型，应进一步做OCT或生物物理评分(BPP），OCT（+）或BPP ≤3分示胎儿窘迫

14. OCT（+）阳性：晚期减速连续出现（一般为3次以上）或多发重度变异减速.OCT（+）阳性：晚期减速连续出现（一般为3次以上）或多发重度变异减速.

16. 4）反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。

18. G1P040W 门诊胎监心动过缓，立即入院。马上入手术室，再听胎心，消失，B超死胎，产后发现脐带绕颈3圈。

20. 胎儿生物物理评分低下：≤3分示胎儿窘迫，4~7分胎儿可能缺氧。胎儿生物物理评分低下：≤3分示胎儿窘迫，4~7分胎儿可能缺氧。 • 羊水胎粪污染： • Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧 • Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧 • Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重 • 5.宫高腹围小于正常：

21. 6.胎儿血气分析：诊断胎儿窘迫的黄金标准。 • 头皮血血气分析： • 分娩时脐动脉血气分析： pH‹7.2 PO2‹10mmHg PCO2›60mmHg

22. 处理： • 一、急性胎儿窘迫： • 原则：采取果断措施，紧急处理。 • 寻找病因，予以治疗， • 吸氧， • 尽快终止妊娠， • 作好新生儿窒息抢救准备。

23. 二、慢性胎儿窘迫： • 原则：根据原发病的特点及其严重程度、孕周和胎儿成熟度以及胎儿窘迫的严重程度，综合判断，酌情处理。 • 一般处理： • 期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟

24. 3终止妊娠： • 妊娠近足月 • 胎动减少 • OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速 • 胎儿生物物理评分<3分者

25. 复习思考题： • 1.胎儿窘迫的原因， • 2.如何诊断胎儿窘迫？ • 一旦出现胎儿窘迫如何处理？

26. 有关英语单词： Fetal distress 胎儿窘迫 neonatal asphyxia 新生儿窒息Fetal heart rate FHR 胎心率 Fetal movement FM 胎动 cardiotocography 胎心监护 Non-stress test NST 无应激试验 Oxytosin challenge test OCT 催产素激惹试验 Contraction stress test CST 宫缩应激试验 Biophysical profile scores BPPs 生物物理评分

27. HELLP综合征 历史 • 1893年，Schmorl G (1861-1932) 首次病例报道，并认为该症 是重度先兆子痫的特殊形式。 • 1950-1980，多篇病例报道，包括实验室发现及妊娠结局

28. 1982年，Louis Weinstein (1913~ ) 报道了29例病例，认为该症是 重度先兆子痫/子痫的特殊亚型 • 微血管病溶血性贫血 • 中到重度血小板减少症 • 外周血涂片畸形红细胞 • 肝功能异常 • 上腹痛 • 恶心、呕吐 • 严重高血压 • 严重蛋白尿

29. HELLP综合征定义 Hemolysis Elevated serum level of liver enzymes low platelets 妊娠高血压疾病伴有 溶血、肝酶升高、血小板减少的一组临床症候群

30. 流行病学： • 总的发病率约为1~6‰ • 约占子痫前期和子痫的4～16％，易漏诊

31. 发病机制： • 血管内皮细胞损伤，纤维蛋白沉积，血小板粘附、聚集，消耗，血小板减少。红细胞破坏，溶血。 • 末梢血管痉挛，门脉周围、肝实质内局灶性坏死、出血，甚至肝包膜下血肿破裂。肝酶上升和肝区痛。

32. 临床表现 • 上腹痛或右上腹痛是最重要的特征 • Weinstein报道29例HELLP综合征，100％具有上腹痛 • 50% I级 • 33％ II级 • 16％ III级 • 重度子痫前期伴上腹痛，无HELLP综合征仅占13% 上腹痛常伴恶心或呕吐

33. 临床表现： 全身不适、体重骤增、脉压增宽、头痛、 视物模糊、牙龈出血、血尿、黄疸、视力模糊等。 （正常脉压30~40mmHg) 可在孕27~37周(70%)，产后短时间(15~ 25%) (产后数小时到6日，多数48h内)突然发生

34. 诊断： 初步诊断：临床表现。 确诊：实验室检查。

35. 血管内溶血： • 进行性贫血加重 • LDH> 600 U/L • 间接胆红素升高 • 外周血涂片见碎裂红细胞 • 红细胞压积降低

36. 2.肝酶升高： ALT 、AST升高。 但转氨酶并不是十分敏感的指标 3.血小板减少：

37. HELLP综合征分类 密西西比分类法 —病程中血小板最低记录分类 I级 PLT ≤ 50×109,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L II级 PLT 50~100×109,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/L III级PLT100~150×109,AST/ALT≥ 40u/L,LDH≥ 600u/L

38. 田纳西分类法 完全性 HELLP syndrome： 部分性HELLP syndrome：ELLP、EL、HEL、LP incomplete complete 预后 ：子痫前期 > incomplete >complete

39. 鉴别诊断： • 血栓性血小板减少性紫癜：神经精神异常、血小板↓、溶血、发热、肾损害。 • 2.溶血性尿毒症性综合征：产后一天至数周发生的病因未明、预后不良的微血管病性溶血性贫血及肾功衰竭之综合征。

40. 3.急性脂肪肝： 孕晚期持续呕吐，上腹痛，黄疸进行性加深，ALT和SB ↑，纤维蛋白原↓,低蛋白血症，血氨 ，低血糖，尿胆红素（–），超声“明亮肝”。

41. 处理： 控制病情，防治并发症： -肾上腺皮质激素： -血小板： -血浆： 产科处理： -终止妊娠时机： -终止妊娠方式： -麻醉：

42. 思考题 1.如何早期诊断HELLP综合征？