呼吸疾病的全科医学处理

1. 呼吸疾病的全科医学处理 张 渊 医师 全科医学科 复旦大学附属中山医院

2. 学习要点 • 掌握 常见呼吸疾病的危险因素；常见呼吸疾病症状的判断；转会诊的指征；呼吸疾病的康复指导 • 熟悉呼吸疾病三级预防的概念 • 了解常见呼吸疾病的流行趋势、流行特征；全科医学在呼吸疾病的服务范围；随访和复查的目的

3. 呼吸疾病需要全科医学服务

4. 一、流行病学调查 我国卫生部2006年统计， 在所有死亡原因中，呼吸系统疾病（不包括肺癌）的死亡率在城市占第四位，在农村占第一位

5. 慢性阻塞性肺病-1Chronic Obstructive Pulmonary Disease --（COPD） COPD是世界范围内的健康问题 • 高流行性 • 高患病率 • 高死亡率 • 高费用

6. 慢性阻塞性肺病-2 • 近年来我国北部和中部地区农村102230成年人调查，（15岁以上）患病率为3.17% • 城市7.98%，农村16.7% • 上海地区，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%

7. 慢性阻塞性肺病-3 • 在美国，COPD死亡率从1965年至1998年30多年间增加了163% • 在世界，COPD居当前疾病死亡原因的第四位；2000年全球死于COPD患者达270万 • 世界银行/世界卫生组织，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位

8. 支气管哮喘 • 我国，支气管哮喘患病率为1%～4%，估计全国患者为1000万~2000万 • 美国，支气管哮喘患者1400万~1500万，每年5000例以上患者死亡与哮喘有关 • 世界范围内，支气管哮喘患病率5％～10％

9. 呼吸道感染 • 上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、喉炎等 美国，普通感冒占急性呼吸系统疾病的40%，占所有由于急性疾病误工误学的20％ • 下呼吸道感染，如气管支气管炎、肺炎

10. 肺结核 • 我国是世界上结核负担最重的22个国家之一 • 我国2000年的流行病学调查：活动性肺结核的患病率为367/10万人口，其中“菌阳”患病率为160/10万人口 • 每年约有13万患者死亡 • 结核菌的耐药率高，初始耐药率18.6%，继发耐药率46.5%

11. 肺癌 • 在美国、加拿大和中国，无论是男性或女性，均居癌症死因的第一位 • 全世界每年有138万肺癌新病例，每年有98.9万人死于肺癌 • 我国从20世纪70年代到90年代，肺癌死亡率从7.17/10万人口增加到15.19/10万人口

12. 其他 • 肺弥漫性间质纤维化、胸膜疾病、肺真菌感染 ——日趋增多 • 2002～2003 传染性非典型性肺炎（SARS) • 近年 高致病性禽流感病毒性肺炎 H1N1甲型流行性感冒

13. 呼吸道疾病的传染性 • 某些呼吸疾病有传染性 如肺结核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等） • 大多数呼吸疾病为非传染性

14. 二、呼吸疾病的流行病学特征 • 人群分布 • 地区分布 • 季节分布

15. 1. 人群分布 • 支气管哮喘患病率儿童高于成人 我国五大城市抽样调查，13～14岁的学生哮喘患病率为3％～5％ • 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺癌则常见于中老年 • 气胸发病呈20～40岁（胸膜下肺大疱）及40岁以上两个高峰（肺气肿肺大疱）

16. 2. 地区分布 • 肺结核在发展中国家的患病率明显高于发达国家，贫困地区高于富裕地区（内陆多于沿海） • 肺癌的患病率城市高于农村 • COPD的患病率北方地区高于南方地区，农村高于城市

17. 3. 季节分布 • 慢性支气管炎、COPD和慢性肺源性心脏病在冬、春季节和气候突然变化时常急性发作 • 吸入型哮喘，春秋季好发； 感染型哮喘，冬季好发

18. 三、呼吸疾病 需要全科医学服务 美、英、加拿大医疗门诊调查： 全科/家庭医疗中最常见的前25位就诊原因中前三位是呼吸系统疾病或症状

19. 全科医学服务的范围-1 • 对呼吸疾病的诊治(Treatment) • 对呼吸疾病的预防(Prevention) • 对呼吸疾病的康复(Rehabilitation)

20. 全科医学服务的范围-2 • 急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支气管炎等 • 慢性呼吸疾病，如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、COPD等 • 提供持续的(continue)、综合性(comprehensive)的医疗保健服务，包括心理指导、预防、康复治疗、健康促进

21. 全科医学服务的范围-3 • 提供预测性服务 • 预防、阻止疾病在社区的流行

22. 适时了解病人个人、家庭的背景情况： 职业、经济情况、生活习惯、家庭成员对疾病的态度、家庭的凝聚力等—全面考虑家庭或社会环境对疾病的影响 Ex: 戒烟宣传、哮喘家谱调查 新医学模式 生物－心理－社会 tips

23. 全科医师在呼吸疾病预防中的作用

24. 一、常见呼吸疾病的危险因素 • 1. 吸烟 • 2. 大气污染 • 3. 病原微生物 • 4. 过敏因素 • 5. 遗传 • 6. 药物 • 7. 基础疾病 • 8. 其他

25. 吸烟（1） • 烟雾中有3000多种化学物质 • 500多种有害物质 • 40多种致癌物

26. 吸烟（2） 烟雾中主要有害物质 • 尼古丁 • 一氧化碳 • 致癌物 苯并芘、二甲基亚硝胺 • 刺激性化合物 氰化氢、甲醛等 • 有害金属 砷、汞等

27. 吸烟（3） 与吸烟相关的呼吸疾病： • 肺癌 男性80％～90％ 女性19.3%～40％ 与吸烟有关 被动吸烟肺癌危险性增加50％ • 慢性支气管炎 • 肺气肿 • 慢性阻塞性肺病

28. 大气污染 • 家庭环境烹调油烟、被动吸烟、燃料 燃烧 • 大气环境汽车废气、工业废气、二氧化碳、二氧化硫、氯气、臭氧等

29. 病原微生物（1） • 上呼吸道感染 病毒为主 • 下呼吸道感染 细菌为主 病原体变迁 耐药菌↑

30. 病原微生物（2） • 社区获得性肺炎 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 卡他莫拉菌； 非典型病原体如衣原体、支原体、病毒等 • 医院获得性肺炎 多见革兰氏阴性杆菌，葡萄球菌感染↑

31. 过敏因素 • 吸入性物质 尘螨、花粉、动物毛屑、真菌、二氧化硫、氨气、燃料烟雾等 • 非吸入性物质 鱼、虾、蟹、蛋类和牛奶、化妆品等；食物添加剂和防腐剂

32. 遗传 • 支气管哮喘 • 肺癌 • 囊性纤维化 等

33. 药物 药源性肺病 （drug-induced lung diseases-- DILD） 药物：阿世匹林、倍他受体阻滞剂、 胆碱酯酶抑制剂、ACEI类、胺碘 酮、一些抗代谢类药物如白消安、 环磷酰胺、博莱霉素等

34. 基础疾病 糖尿病 心力衰竭 肿瘤化疗 器官移植 激素治疗 艾滋病 ……

35. 其它 • 饮食与营养 • 电离辐射 • 职业接触 • 原因不明 特发性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症

36. 二、全科医师在呼吸疾病临床预防中的职责 以预防为导向

37. 呼吸疾病的一级预防 定义 致病因子存在，尚未造成病理损 害 又称 病因预防 健康教育 宣传戒烟… 疫苗注射 预防呼吸道感染的…

38. 呼吸疾病的二级预防 定义 致病因子已对机体造成病理损害， 但尚未出现明显的临床表现。 又称 临床前期预防 需 早诊断 早治疗 呼吸系统需要筛查的主要疾病： 慢性阻塞性肺病 隐匿性支气管哮喘 肺结核 肺癌

39. 呼吸疾病的三级预防 定义 诊断已明确，治疗目的在于减少合 并症和后遗症的发生 又称 临床预防或发病后预防 综合治疗 对象 慢性病患者，如COPD、哮喘、特发 性肺间质纤维化…… 问题6

40. 全科医师在呼吸疾病诊治中的作用

41. 一、常见呼吸疾病症状的判断 • 慢性咳嗽 • 肺性胸痛 • 呼吸困难 • 咯血

42. 1. 慢性咳嗽 • 定义 咳嗽持续8周以上 • 病因 感染、过敏、肺水肿、肿瘤、鼻后滴流综合征等

43. 1. 慢性咳嗽 • 识别咳嗽的不同特征 何时开始咳嗽？ 日间重还是夜间重？ 多痰或干咳？ 痰液的性状？

44. 1. 慢性咳嗽 • 体征意义： 咽充血 两肺弥漫性吸气性湿罗音 呼气性哮鸣音 散在湿罗音咳嗽后改变 固定的局限性湿罗音

45. 2. 肺性胸痛 病史询问－胸痛 • 疼痛的性质 • 疼痛的部位，是否向他处放射 • 疼痛的过程：发生的缓急，持续或阵发 • 疼痛加重的因素：运动、情绪激动、进食、吸气/呼气、体位等

46. 2. 肺性胸痛 病史询问： • 疼痛缓解的条件：休息、食物、体位改变、药物等 • 伴随症状：发热、面色苍白、出汗、心悸、呼吸困难

47. 2. 肺性胸痛 体检 细致、全面 • 血压、呼吸、心率、脉搏 • 局部触诊 • 皮肤检查 • 腹部检查

48. 2. 肺性胸痛 胸痛的常见原因： 胸膜炎、肺炎、肿瘤、肺栓塞、肋软骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃肠疾病、心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层分离、肥厚性心肌病、带状疱疹等等

49. 3 .呼吸困难 一种呼吸费力或呼吸不适的感觉 • 感觉 • 情感 • 认知 多个系统疾病均可致呼吸困难，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困难

50. 3. 呼吸困难 呼吸困难的常见疾病： 哮喘、肺炎、肺水肿、肺纤维化、气胸、肺气肿、慢性支气管炎、肥胖、癔症