关于严重脓毒症和脓毒性休克集束治疗的依从性问题

1. 关于严重脓毒症和脓毒性休克集束治疗的依从性问题关于严重脓毒症和脓毒性休克集束治疗的依从性问题 浙江大学医学院附属第一医院ICU 方雪玲

2. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence outcome and associated costs of care • 美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000 • 病死率高达30%～50% • 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克 • 是ICU的首要致死原因 • 是第10位致死原因 Angus DC, et a1. Crit Care Med,2001,29;1303-10

3. surviving sepsis campaign, SSC • 2002年10月，欧洲危重病医学会、美国危重病医学会和国际严重感染基金会联合发布巴塞罗那宣言 • 2004年11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成的委员会，制订了《严重脓毒症和脓毒性休克治疗南》，共提出46条推荐意见 Dellinger RP, et al. Intensive Care Med. 2004, 30:536-55

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5. ??? • 如何将这些治疗方法有效地应用到临床 • 如何根据不同单位的具体情况而落实“指南”的实质内容 • 如何让患者最大限度地从“指南”中获益

6. 集束化治疗(bundles) • 将指南中明确降低病死率的几项核心治疗措施组合在一起 • 简化指南，利于临床医生操作，提高依从性和可行性 • 保证了指南的落实 • 在严重脓毒症确诊后立即开始并在短期内(6-24h)迅速完成治疗措施 • 规范临床严重脓毒症的治疗行为，最后达到降低病死率的目的 • 集束治疗包括6h复苏集束治疗和24h管理集束治疗 Levy MM, et al. Crit Care Med. 2004, 32:S595-7

7. 6h复苏集束治疗(resuscitation bundle) • 确诊严重脓毒症后6h内必须完成的治疗措施 • 血清乳酸水平测定 • 抗菌药物使用前留取病原学标本 • 急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗菌药物治疗 • 如果有低血压或血乳酸>4mmol／L，立即给予液体复苏（20ml／kg） • 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持动脉血压≥65mmHg，中心静脉压（CVP）≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度（Scv02）≥70% 黄 金 6 小 时

8. 24h管理集束治疗(management bundle) • 确诊严重脓毒症后24h内完成的治疗 • 小剂量糖皮质激素应用 • 控制血糖< 150mg／dl • 重症患者活化蛋白C的使用 • 以及机械通气患者平台压＜30cmH2O 白 银 24 小 时

9. 49% Mortality P=0.01 50% 40% 23% 30% 20% 10% 0% 6hr Bundle 6hr Bundle Yes No Gao et al. Critical Care. 2005, 9 (6):R764-70 6hr Bundle & Hosp Mortality

10. 24hr Bundle & Hosp Mortality 50% Mortality P=0.16 50% 29% 40% 30% 20% 10% 0% 24hr Bundle 24hr Bundle Yes No Gao et al. Critical Care. 2005, 9 (6):R764-70

11. A statewide implementation of surviving sepsis campaign bundles by the Colorado Critical Care Collaborative Douglas IS，et a1. Crit Care Med，2006，34：A99

12. 感染性休克集束治疗对病死率影响的前瞻性临床研究感染性休克集束治疗对病死率影响的前瞻性临床研究 陈齐红，等．中国危重病急救医学，2008，20：534-7

13. 严重感染集束治疗的依从性研究 郭琦，等．中国危重病急救医学，2009，21：8-12

14. 原因 • 认知不够 • 实际可操作程度、疗效价格比等影响到医生实际应用这个方法的信心 • 支持新方法证据的质量、可信程度、准确性等影响了医生的接受程度

15. 认知不够 • 对严重脓毒症的后果认知不够 • 采用集束治疗在一定程度上改变了原有的治疗理念 • 医务工作者自身早已形成的工作习惯、思维定势也起着非常重要的作用 • 不明白集束治疗各项措施的真正内涵

16. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock • 2154 例脓毒症性休克患者接受了有效的抗菌药物治疗 • 1 h内给予有效抗菌药物治疗的生存率为79.9% • 抗菌药物治疗每延迟1 h ，生存率下降7.6% 数学计算： 如果延迟6 h ，生存率为34% Kumar A, et al. Crit Care Med. 2006. 34:1589–96

17. EGDT Rivers E,et al. N Engl J Med 345:1368–77

18. 对策 • 通过行政手段，利用壁报、讲座、测评以及多学科协作等形式或措施推进SSC集束化治疗策略的实施和监管， 并及时提供有效的反馈 • 及时发现和诊断严重脓毒症患者 • 加强医生与护士、药师之间的沟通 Am J Health-Syst Pharm. 2007, 64:135-6 Lee N, et al.. International Emergency Nursing. 2008, 16:250-6

19. Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain Ricard F; et al. JAMA. 2008;299(19):2294-303

20. Improvement in Process of Care and Outcome After a Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain Ricard F; et al. JAMA. 2008;299(19):2294-303

21. Epidemiology, economy and practice-results of the German study on prevalence by the competence network sepsis (SepNet) • 来自德国的Sepnet报告显示 • 临床医生对指南的认知性不够 • 认知性与依从性之间存在很大的差异 • 92%医生接受小潮气量通气，但只有4%医生实施小潮气量通气 • 对乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率在50%左右，实施率不超过20% Brunkhorst FM. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2006, 41:43-4

22. 原因 • 认知不够 • 实际可操作程度、疗效价格比等影响到医生实际应用这个方法的信心 • 支持新方法证据的质量、可信程度、准确性等影响了医生的接受程度

23. Emergency Department Critical Care Volume Increases • 发生严重脓毒症和脓毒性休克的第一地点往往不在ICU，而是在急诊室或普通病房 • 据报道：1990-1999年加洲57个急诊室，约50%（387,616）的严重脓毒症病人最初是在急诊室 Ann Emerg Med. 2002;39:389-96

24. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock • 120例脓毒性休克病人 • 在急诊室尽早实施早期复苏治疗 • 显著缩短住院时间(12.1±9.2 d vs. 8.9±7.2 d, p＝.038) • 显著降低28d的死亡风险 Micek ST, et al. Crit Care Med. 2006,34:2707-13

25. Failure to implement evidence-based clinical guidelines for sepsis at the ED • 53例脓毒症病人 • 12.5%脓毒性休克的病人测了血乳酸 • 15%未做血培养 • 32%在3h内给予抗菌药物 • 没有病人放置中心静脉导管 • 46.6% 严重脓毒症病人进行了补液治疗 • 有指征使用血管活性药物的病人仅给了43.3% Jose M, et al. American Journal of Emergency Medicine. 2006,24:553–9

26. 现状 • 急诊室医护人员配备不足 • 仅强化胰岛素治疗护士的工作量就增加了35% • 仪器设备短缺 Jones AE, et al. Use of goal-directed therapy for severe sepsis and septic shock in academic emergency departments. Crit Care Med 2005; 33:1888-9 McCaig LF, et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2001 emergency department summary. Adv Data 2003; 1–29 Kanji S, et al. Intensive Care Med. 2004;30:804–10

27. 对策 • 以急诊室为基础，进行及时抢救 • 以ICU为抢救地点，将所有患者快速转至ICU • 成立一个多学科的快速反应的治疗小组，利用可以移动的资源，对患者进行就地抢救 Ronny M, et al. Chest. 2006;130;1579-95 Frank ED. Anesth Analg 1967; 46:740–5 Sebat F, et al. Chest 2005; 127:1729–43

28. Rhode Island Hospital EGDT Data Time from Entering ED to Catheter Insertion Reduced by 60% Time from Entering ED to Receiving Antibiotics Reduced by 42% Time from Entering ED to Transfer to MICU Reduced by 51%

29. 原因 • 认知不够 • 实际可操作程度、疗效价格比等影响到医生实际应用这个方法的信心 • 支持新方法证据的质量、可信程度、准确性等影响了医生的接受程度

30. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients 81-108mg/dl 3012例 24.9% ≤180 mg/dl 27.5% 3010例 严重低血糖：强化治疗组6.8%；传统治疗组0.5% Simon F, et al. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-97

31. Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis • 研究发现脓毒症时肾上腺素激活肌细胞膜上的Na+, K+-ATPase ，从而加速糖代谢，产生大量乳酸 组织 低灌注 乳酸 J Howard James, et al. Lancet 1999; 354: 505–08

32. 单一CVP或△CVP数值不能评估容量和补液反应 • 影响CVP的因素 • 静脉内液体、分布容积、胸腔内压、心率、血管张力、心肌和静脉顺应性、…… • 有研究提示脓毒症时血管顺应性降低 Marik PE, et al. Chest 2008; 134:172–8 Stephan F, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:50–6

33. 对策（PDSA循环） Act Plan Study Do

34. SCCM 2009: Sepsis Management "Bundles" Boost Guideline Implementation, Reduce Mortality • 2009.02.03 国际危重病学会新任主席Mitchell M. Levy教授在美国纳什维尔举办的危重症医学协会第38届危重症大会上宣布 • The Surviving Sepsis Campaign was a 2-year trial involving 18 countries and 15,022 patient charts • Resuscitation compliance increased from 10.9% at baseline to 30.1% after 2 years. Mortality dropped from 37% at baseline to 30% after 2 years. Absolute risk reduction was 7%, relative risk reduction was 19% (P< .01) http://www.Medscape.com/viewarticle/587759

35. 谢谢! Thank You !