基层医疗卫生机构综合改革的内容与措施

1. 基层医疗卫生机构综合改革的内容与措施 省卫生厅农村卫生管理处 冯惠强 2010年12月7日

2. 基层医疗卫生机构（乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务机构）是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，也是我国医疗卫生体系一个最为薄弱的环节。基层医疗卫生机构（乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务机构）是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，也是我国医疗卫生体系一个最为薄弱的环节。 • 2009年，我国乡镇卫生院和社区卫生服务中心急诊量、住院人数均占到医疗总量的23%和31%，但床位利用率远远低于医疗机构的平均水平。尽管近年来加强了投入，基层综合配套改革仍然滞后 。

3. 2010年8月19日，在首届中国卫生论坛上 卫生部长陈竺指出，卫生部将积极推进基层医疗卫生机构综合配套改革，建立人员管理和人事分配制度，进行多渠道综合补偿和绩效考核制度，转变基层医疗卫生机构管理体制和运行机制。

4. 2010年8月19日，在首届中国卫生论坛上 财政部副部长王军指出，要在坚决取消不合理、不合法收入的前提下，对基层医疗机构综合改革发生的经常性收支差额，将采取机构内部消化、医保基金补偿、财政补助等多渠道补偿的办法，保证基层医疗卫生机构实施基药制度后能够正常和良好地运转。

5. 基层医疗卫生机构现状： 1.公益性不明显； 2.人员素质整体较低； 3.服务水平和运行效率不高。

6. 国家发改委副主任、国务院医改办主任朱之鑫指出，近期改革的重点是，围绕着保基本、强基层、建机制。国家发改委副主任、国务院医改办主任朱之鑫指出，近期改革的重点是，围绕着保基本、强基层、建机制。 • 为了确保改革成效，将把全面增强基层医疗服务能力作为医改突破口。

7. 一、基本原则 • 坚持公益性质。注重社会效益，强化政府职责，完善财政保障机制，落实基层医疗机构的公益性质，突出重点，积极稳妥推进改革。 • 坚持综合改革。推进人事制度、收入分配制度、财政补偿、药物制度、保障制度和管理体制等综合改革，调动医务人员积极性，建立充满活力的长效机制。

8. 一、基本原则 • 坚持综合考核。坚持公平、公正、公开，建立健全以基本医疗和公共卫生服务为重点的绩效综合考核评价制度，促进运行机制和服务模式的转变。 • 坚持惠泽群众。不断提高服务能力，落实公共卫生服务任务，逐步建立国家基本药物制度，确保人民群众得到更多的实惠。

9. 二、综合改革目标 1.基层医疗卫生机构公益性管理体制和运行机制基本建立。 2.基本公共卫生和基本医疗服务能力明显增强。 3.医务人员素质显著提高。 4.基层群众公共卫生和基本医疗服务需要得到基本满足。 逐步实现人人享有基本医疗卫生服务目标。

10. 三、改革方法 • 实施基层医药卫生体制综合改革，以实施基本药物制度、实行零差率销售为突破口，全面实行医疗卫生机构管理体制、人事、分配、药物及保障制度等综合改革。

11. 三、改革方法 • 县（市、区）财政、卫生等部门可先开展： 1.基层医疗卫生机构专项财务核查； 2.固定资产清理登记； 3.核定任务、核定收支等工作。

12. 三、改革方法 • 科学编制预算。各试点地区结合当地实际科学编制基层医疗卫生机构部门预算，将绩效工资、维持正常运转所需业务经费、离退休人员经费等纳入部门预算，确保人员工资发放及机构正常运转。

13. 三、改革方法 • 改革关键环节。推进基层医药卫生体制综合改革，关键是财政保障、药品零差率和竞聘上岗。 财政保障是改革的物质基础； 零差率销售直接体现改革成效； 竞聘上岗事关社会稳定和改革成败。

14. 四、主要内容与措施 （一）推进管理体制改革，建立政府举办的基层医疗卫生机构公益性管理体制。 “开展综合改革的基本前提”

15. 政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分，是公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由所在县（市、区）卫生行政部门管理。政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务机构是基层医疗卫生服务体系的重要组成部分，是公益性事业单位，主要提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，由所在县（市、区）卫生行政部门管理。

16. 村卫生站、社区卫生服务站是基层医疗卫生服务的网底，主要承担行政村的公共卫生服务、一般疾病诊治及传染病报告等工作。村卫生站、社区卫生服务站是基层医疗卫生服务的网底，主要承担行政村的公共卫生服务、一般疾病诊治及传染病报告等工作。

17. 四、主要内容与措施 1、县人民政府负责保障按国家规定必需的基层医疗卫生机构基本建设、设备购置、人员经费和其承担的公共卫生服务等的工作经费， 使其正常运行。 2、严格界定乡镇卫生院等基层医疗卫生单位功能和任务。 3、核定收支范围和标准，转变运行机制。 4、医疗资源功能整合。 《中共广东省委广东省人民政府关于乡镇卫生院管理体制改革与建设的意见》（粤发〔2007〕 9号）

18. 四、主要内容与措施 5、推进乡镇卫生院对所属行政村卫生站实行人员、业务、药械、财务等一体化管理， 对一体化管理的乡村医生实施药品零差率销售和承担的公共卫生等服务给予合理补偿。 《卫生部办公厅关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》（卫办农卫发〔2010〕 48号）

19. 省财政对经济欠发达地区基层医疗卫生机构事业发展及按其所承担公共卫生服务项目要安排专项补助经费。

20. 四、主要内容与措施 （二）推进人事制度改革， 建立因事设岗、全员聘用的用人机制。 “决定综合改革成败的关键环节”

21. 四、主要内容与措施 1、核定编制、因事设岗。依据基层医疗卫生单位承担的工作任务，结合服务人口及当地自然、经济和社会条件等情况，合理核定需要的人员编制。核定编制应将外来务工人员情况考虑在内。 乡镇卫生院要严格按照《广东省乡镇卫生院机构编制管理规定》（粤机编〔2008〕1号）规定重新核定编制。 《中共广东省委广东省人民政府关于乡镇卫生院管理体制改革与建设的意见》（粤发〔2007〕 9号） 将尽快出台社区卫生服务机构编制标准并组织实施。

22. 四、主要内容与措施 2、竞争上岗、全员聘用。打破身份界限，建立“能进能出、能上能下”的灵活用人机制。凡是符合竞聘条件的，均可参加岗位竞争，按岗聘用，合同管理。 县（市、区）级卫生行政部门通过公开选拔、竞争上岗等方式择优选拔乡镇卫生院院长和管理人员， 实行任期目标责任制。 医务人员执行资格准入制度，在核定的编制范围内，按照人事部门核准的设岗方案， 所有人员竞聘上岗，按岗聘用，实行全员聘用制。 《中共广东省委广东省人民政府关于乡镇卫生院管理体制改革与建设的意见》（粤发〔2007〕 9号）

23. 四、主要内容与措施 3、对分流人员采取多种方式妥善安置。可试用以下方法： （1）系统内调剂； （2）允许提前退休； （3）可以考虑给予3-5年缓冲，待遇逐年递减； （4）鼓励自谋职业，一次性给予补偿金； （5）支持学习深造。 《中共广东省委广东省人民政府关于乡镇卫生院管理体制改革与建设的意见》（粤发〔2007〕 9号）

24. 四、主要内容与措施 （三）推进分配制度改革，建立科学公平、体现绩效的考核分配工资制度。 “有效调动基层医疗卫生机构及医务人员的积极性，避免重回“大锅饭”体制的重要动力。”

25. 四、主要内容与措施 1、科学核定任务。基层医疗卫生机构承担的公共卫生服务任务，应按照服务的人口数量、服务质量和服务半径核定；其承担的基本医疗服务任务，可以考虑根据前3 年医疗服务平均人次数、收入情况，并综合考虑影响医疗服务任务的特殊因素核定。 《关于印发广东省公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见的通知》 （粤人社发〔2010〕 225号）

26. 四、主要内容与措施 2、实行“两级考核”（“县对镇街、镇街对村社区”）。建立以服务数量、质量、效果和居民满意度为核心，公开透明、动态更新、便于操作的，县级卫生行政部门对基层医疗卫生机构，乡镇卫生院、社区卫生服务中心对村卫生站、社区服务站及基层医疗卫生机构对工作人员的“两级考核体系”。绩效考核的重点是基本公共卫生服务和基本医疗服务的服务数量、质量、效果和居民满意度。 《关于印发广东省公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见的通知》 （粤人社发〔2010〕 225号）

27. 四、主要内容与措施 3、实行“两个挂钩”。基层医疗卫生机构的绩效考核结果与财政补助水平挂钩；建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制，对职工的考核结果与个人收入挂钩，体现“多劳多得、优劳优得”，充分调动基层医疗卫生机构及职工的积极性。 《关于印发广东省公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施意见的通知》 （粤人社发〔2010〕 225号）

28. 四、主要内容与措施 （四）推进基本药物制度改革，取消药品加成，实行零差率销售。 “检验综合改革成效的核心目标”

29. 四、主要内容与措施 • 基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，执行国家确定的基本药物目录有关规定。 • 基本药物由省统一网上集中招标采购、统一定价、统一配送到基层医疗卫生机构，取消药品加成，基本药物实行零差率销售，让人民群众得实惠。

30. 落实基本药物制度报销政策，将基本药物全部纳入城镇医保和新农合报销范围，报销比例要明显高于非基本药物。落实基本药物制度报销政策，将基本药物全部纳入城镇医保和新农合报销范围，报销比例要明显高于非基本药物。 • 基层医疗卫生机构使用基本药物应占使用药物的一定比例。 安徽规定应占80%以上。

31. 四、主要内容与措施 安徽从2010年1月1日起，试点地区基层医疗卫生机构的基本药物和补充药品全部实行零差率销售，药品价格平均下降50%左右，惠及2000多万城乡居民。 安徽省医改办副主任余群认为这一改革开局良好，各地区乡镇卫生院出现“四降一升”的可喜变化，即次均门诊药品费下降30%、抗生素使用率下降27%、次均门诊费下降25%、次均住院药品费下降27%，而门诊人次却增长21%。

32. 四、主要内容与措施 （五）推进保障制度改革， 建立科学合理的补偿机制，确保基层医疗卫生机构正常运转。 “确保综合改革顺利实施的必要条件”

33. 四、主要内容与措施 1、合理补偿。政府举办的基层医疗卫生机构人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。 县人民政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”办法补助。基层医疗卫生机构收支由县级财政、卫生部门负责核定，县级国库支付中心按月预拨经费保障其正常运转。

34. 省财政继续对经济欠发达地区乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生站实行补贴。省财政继续对经济欠发达地区乡镇卫生院、社区卫生服务机构、村卫生站实行补贴。 • 积极探索多渠道补偿机制，建立财政补偿、医保和新农合购买服务补偿等多渠道的补偿机制。

35. 四、主要内容与措施 2、保障待遇。基层医疗卫生人员工资水平与当地事业单位平均工资水平大致相当。在操作过程中，可考虑将义务教育教师工资水平作为参照系，将医务人员工资水平逐步向教师靠拢，努力保证其合理收入不低于改革前水平。 离退休人员经费当地财政应按规定足额安排。

36. 四、主要内容与措施 3、镇村联动。村卫生站为农村提供基本医疗和公共卫生服务将发挥越来越重要的作用。如果仅在乡镇卫生院实施零差率销售，不仅改革的受益面窄，而且村卫生站也将难以维持生存，甚至“网底”有可能破裂。因此，应考虑将一体化管理的行政村卫生站纳入改革试点范围，政府对其承担的基本公共卫生服务和实行药品零差率应给予补助。

37. 四、主要内容与措施 （六）推进基层卫生人才培养模式改革，建立一支服务能力较强的基层人才队伍。 • 以全科医师培训为重点，制定和实施基层卫生人才培养中、长期规划，协调有关部门，调动省内医疗卫生和医学教育资源，采取分类指导、分期培训、远近结合、长短结合、岗位技能培训与理论学习结合、学历教育与非学历教育结合等多种形式，提高基层医疗卫生机构服务能力和效率。

38. 四、主要内容与措施 • 开展基层医疗卫生机构全科医师规范化培训、中医药适宜技术推广和中医药人员培训工作。以有条件的县级医院、乡镇中心卫生院为依托，建立区域培训基地，实行基层医务人员轮训制度。

39. 四、主要内容与措施 • 鼓励经济欠发达地区乡镇卫生院技术骨干按专业对口的原则，参加大专以上成人高等学历教育，开展乡村医生中等学历教育，提高农村基层医务人员学历水平和执业（助理）医师资格比例。 • 对长期在基层医疗卫生机构服务的卫生技术人员在职称晋升、聘任、业务培养、待遇政策等方面给予倾斜。

40. 四、主要内容与措施 （七）推进镇村卫生服务一体化管理改革，建立持续健康发展的长效机制。 • 在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，全面推进乡镇卫生院对所属村卫生站的人员、行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面的一体化管理。 • 鼓励各地开展由行政、业务、药械、绩效考核统一，向包括人员、财务、资产统一管理的模式转变，建立高度紧密型的镇村一体化管理模式。

41. 四、主要内容与措施 • 在一体化管理的村卫生站实施基本药物制度，全部配备和使用国家基本药物，实行零差率销售。政府对村卫生站实行零差率销售和承担的基本公共卫生服务给予补助。

42. 四、主要内容与措施 • 建立以基本医疗和公共卫生服务数量、质量情况和农民满意度为核心的村卫生站考核评价体系。县级卫生行政部门组织乡镇卫生院对村卫生站进行考核，考核结果与省财政补贴和公共卫生服务项目补助挂钩。考核应作到量化考核、分档分级，充分体现在公平基础上奖勤罚懒的激励机制。

43. 四、主要内容与措施 （八）推进财务管理体制改革，建立资金有效使用的监管机制。 • 县级卫生行政部门在坚持预算管理权不变、资金所有权和使用权不变、财务审批权不变的前提下，按照“集中管理、分户核算”的原则，对乡镇卫生院的财务集中管理，统一会计核算和监督，提高资金使用的效益和效率。

44. 四、主要内容与措施 安徽：实行收支两条线统一管理的财务制度 • 及时取消各基层医疗卫生机构原有的账户，将其全部收支纳入县级国库支付中心集中收付。

45. 四、主要内容与措施 江西：实行乡镇卫生院财务由县级卫生行政部门管理的财务制度 • 县级卫生行政部门在坚持预算管理权不变、资金所有权和使用权不变、财务审批权不变的前提下，按照“集中管理、分户核算”的原则，对乡镇卫生院的财务集中管理，统一会计核算和监督，提高资金的使用效率 。

46. 五、改革步骤 （一）学习培训，制定方案。各地各有关部门要认真学习改革文件，集中时间、集中精力研究政策，准确把握政策精神；围绕贯彻落实综合改革任务，开展多层次、多形式的培训活动。在此基础上，理清改革思路和方法，把握改革的关键环节和重点部位，结合本地实际，制定切实可行的改革方案。

47. 五、改革步骤 （二）清理库存、取消加价。卫生部门要抓紧组织基层医疗卫生机构和一体化管理的行政村卫生室开展库存药品清理， 从实施时间起取消加价，全部实行零差率销售。

48. 五、改革步骤 （三）定编定岗，竞争上岗。各级编制部门根据有关规定，逐县（市、区）、逐院确定和下达编制。卫生部门会同相关部门按规定选聘乡镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任。院长（主任）按照规定和实际需要开展岗位设置和报批工作。卫生部门会同相关部门组织开展竞争上岗各项工作。

49. 五、改革步骤 （四）妥善安置，确保稳定。各县（市、区）对基层医疗卫生机构符合分流安置政策的人员，对照政策规定进行逐人审核、确认，由人社（人事、劳动）部门办理相关手续，妥善分流安置。

50. 五、改革步骤 （五）核定收支，落实补助。各县（市、区）财政部门会同卫生部门，依据基层医疗卫生机构承担的工作任务量和人员编制情况，合理核定基层医疗卫生机构的收入和支出，纳入县级国库支付中心统一管理，并按月预拨经费，保障正常运转。