sarkoidoza
Download
Skip this Video
Download Presentation
sarkoidoza

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 64

sarkoidoza - PowerPoint PPT Presentation


  • 762 Views
  • Uploaded on

sarkoidoza. Dr med. Wojciech Piotrowski Klinika Pneumonologii i Alergologii UM w Łodzi. CHOROBY ŚRÓDMIĄŻSZOWE. Idiopatyczne zapalenie pęcherzyków płucnych - IIP. INNE. O znanej przyczynie. Choroby ziarniniakowe. idopatyczne włóknienie płuc - IPF/UIP. INNE. NSIP. DIP. AIP.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'sarkoidoza' - kynton


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
sarkoidoza

sarkoidoza

Dr med. Wojciech Piotrowski

Klinika Pneumonologii i Alergologii

UM w Łodzi

slide2
CHOROBY ŚRÓDMIĄŻSZOWE

Idiopatyczne

zapalenie

pęcherzyków

płucnych - IIP

INNE

O znanej

przyczynie

Choroby

ziarniniakowe

idopatyczne

włóknienie płuc - IPF/UIP

INNE

NSIP

DIP

AIP

RB-ILD

WJ Piotrowski

COP (BOOP)

LIP

ATS/ERS 2002

sarkoidoza definicja
SARKOIDOZA-DEFINICJA
  • Przewlekła choroba ziarniniakowa o nieznanej etiologii, obejmująca przede wszystkim węzły chłonne (w szczególności wnęk płucnych) i miąższ płuca ale również inne narządy. Cechą typową jest tendencja do samoistnych remisji i nawrotów.

ATS Statement on sarcoidosis. 1999

WJ Piotrowski

epidemiologia zapadalno
EPIDEMIOLOGIA - zapadalność
  • Szwecja 60/100.000/rok
  • Północna Europa 5-40/100.000/rok
  • Japonia 1-2/100.000/rok
  • USA (afroamerykanie) 35/100.000/rok
  • USA (biali) 11/100.000/rok
  • Polska 10/100.000/rok
epidemiologia cd
EPIDEMIOLOGIA - cd
  • Początek zwykle przed 50 rokiem życia
  • Szczyt zachorowań 20 – 39 rok życia
  • Niewielka przewaga kobiet
epidemiologia zmienno przebiegu w zale no ci od populacji
EPIDEMIOLOGIA – zmienność przebiegu w zależności od populacji
  • Północna Europa – częściej młodzi, z. Löfgrena, lepsze rokowanie
  • Północna Europa – u kobiet dwa szczyty zachorowań: 25-29 i 65-60 rok życia
  • USA (afroamerykanie) – późniejszy początek, gorsze rokowanie odległe, większy odsetek postaci pozapłucnych
  • Japonia – wysoki odsetek sarkoidozy serca
slide8
Sarkoidoza rozwija się u osób o bliżej nieokreślonej predyspozycji genetycznej w wyniku pobudzenia układu immunologicznego przez zakaźne lub niezakaźne czynniki („czynnik sarkoidalny”) pełniące rolę słabo-degradowalnych antygenów

Predyspozycja

genetyczna

CHOROBA

Czynniki

środowiskowe

WJ Piotrowski

slide9
Zjawiskiem zapoczątkowującym odpowiedź immunologiczną jest kontakt antygenu z komórką prezentującą antygen (APC - komórki dendrytyczne). Kluczową rolę w prezentacji antygenu limfocytom Th4 odgrywa układ zgodności tkankowej (HLA).

HLA

TCR

APC

TH4

V

J

Ag

J



D

V

WJ Piotrowski

mhc a sarkoidoza
MHC a sarkoidoza
  • HLA-B8 (postać ostra)
  • HLA-DRB1, DQB1
  • HLA-A1, -B8, -DR3 (korelacja pozytwna)
  • HLA-B12, -DR4 (korelacja negatywna)
  • HLA-B22 (postać rozsiana, pop. włoska)
  • HLA-DR17 (pop. Skandynawska, dobre rokowanie)
  • HLA-DR15, -DR16 (pop. Skandynawska, przewlekłość)
  • HLA-DRw52 (choroba ograniczona, Japonia)
  • HLA-DR5J (przewlekłość, Japonia)

WJ Piotrowski

slide12
Podstawową cechą zapalenia w sarkoidozie jest tworzenie ziarniny. Jest to reakcja na nieznany antygen, którego fizjologicznym celem jest jego lokalizacja, ograniczenie zapalenia i ochrona sąsiadujących tkanek
slide14
Przewaga cytokin produkowanych

przez limfocyty Th1 sprzyja

promowaniu zapalenia ziarniniakowego

Makrofagi – IL-12

Komórki dendrytyczne

Th1:

INF

IL-2

Th2:

IL-4

IL-5

IL-10

TNF-a

MAKROFAGI

WJ Piotrowski

SARKOIDOZA

slide15
CD4+

„czynnik sarkoidalny”

makrofag

Th0

IFN-

Th1

IL-6

IL-12

IL-6

IL-1

TNF-

MIP-1

MCP-1

IL-8

sIL-2R

IP10

RANTES

BAL

IL-1

ACE

TNF-

ziarniniaki

TNF-

IL-2

WJ Piotrowski

TGF-

rol limfocyt w cd4 w zapaleniu ziarniniakowym ilustruj obserwacje kliniczne hiv a sarkoidoza
Rolę limfocytów CD4+ w zapaleniu ziarniniakowym ilustrują obserwacje kliniczne.HIV a sarkoidoza.
  • Infekcja HIV ze znacznie obniżoną populacją CD4+ łagodzi lub wygasza objawy wcześniejszej sarkoidozy
  • Występowanie sarkoidozy (de novo lub nawroty) u pacjentów z AIDS po kuracji HAART, której efektem jest wzrost CD4+ > 200 komórek/l

WJ Piotrowski

slide17
U 5-10% chorych na sarkoidozę dochodzi do włóknienia płuc. Przesunięcie równowagi Th1/Th2 w kierunku Th2 związane jest z produkcją cytokin o działaniu profibrogennym.

fibroblasty

Makrofagi

Komórki tuczne

ECM

TGF-

PDGF

IGF-1

GM-CSF

IL-4,-5,-6,-10,-13

Th1

Th2

WJ Piotrowski

slide18
Włóknienie może być wynikiem nadmiernej aktywności metaloproteinaz (np. MMP-8 i MMP-9) co przy braku kompensacyjnego wzrostu aktywności tkankowych inhibitorów metaloproteinaz (np. TIMP-1) może prowadzić do degradacji elementów macierzy pozakomórkowej i remodelingu.

destrukcja

MMP-8

MMP-9

TIMP-1, -2

nieprawidłowe

procesy

naprawcze

włóknienie

WJ Piotrowski

slide19
Makrofagi pęcherzykowe stymulowane cytokinami wydzielanymi przez limfocyty Th1 produkują fibronektynę i CCL18 (CC motif ligand 18), chemokinę, która stymuluje fibroblasty do zwiększonej produkcji kolagenu. Kolagen stymuluje zwrotnie produkcję CCL18, co prowadzi do wytworzenia mechanizmu błędnego koła i promocji włóknienia.

CCL18

IL-2

IFN-g

fibroblasty

AM

kolagen

Th1

włóknienie

WJ Piotrowski

sarkoidoza jako choroba zaka na
Sarkoidoza jako choroba zakaźna
  • Sezonowość
  • Zbieżność czasowa i przestrzenna zachorowań
  • Występowanie u pracowników służby zdrowia
  • Sarkoidoza po transplantacji

WJ Piotrowski

klasyfikacja radiologiczna
Klasyfikacja radiologiczna
  • 0 O– prawidłowe RTG
  • I O– poszerzenie wnęk płucnych
  • II O – wnęki + zmiany rozsiane
  • III O – tylko zmiany rozsiane
  • IV O – nieodwracalne zwłóknienie

WJ Piotrowski

slide24
Stopień I

WJ Piotrowski

slide25
Stopień II

WJ Piotrowski

slide26
Stopień III

WJ Piotrowski

zesp l fgrena
Zespół Löfgrena
  • Zapalenie stawów (Arthritis)
  • Rumień guzowaty (Erythema nodosum)
  • Adenopatia wnękowa
  • U wielu chorych również gorączka, stany podgorączkowe, obrzęki
  • Występuje u 9-34% pacjentów (zmienność zależna od pochodzenia)

WJ Piotrowski

slide28
Rumień guzowaty (erythema nodosum) to zapalenie przegród w podskórnej tkance tłuszczowej (panniculitis). Występuje w postaci bolesnych guzów, najczęściej na przedniej powierzchni goleni, wyprostnej części przedramion i grzbietowej części stóp.

WJ Piotrowski

WJ Piotrowski

slide29
Rumień guzowaty nie jest zmianą swoistą dla sarkoidozy. Sarkoidoza może być przyczyną około 25% tego typu zmian skórnych.

WJ Piotrowski

objawy og lne sarkoidozy
objawy ogólne sarkoidozy
  • Większość przypadków wykrywana przypadkowo – przebieg bezobjawowy
  • Osłabienie ogólne
  • Nocne poty
  • Utrata masy ciała
  • Stany podgorączkowe

WJ Piotrowski

objawy ze strony uk adu oddechowego w sarkoidozie
objawy ze strony układu oddechowego w sarkoidozie
  • Większość chorych nie zgłasza żadnych objawów
  • Przewlekły kaszel
  • Nawracające zapalenia oskrzeli
  • Duszność, upośledzenie tolerancji wysiłku
  • Ucisk, dyskomfort w klatce piersiowej

WJ Piotrowski

slide32
Należy dążyć do potwierdzenia rozpoznania badaniem histopatologicznym. Jednakże o ostatecznym rozpoznaniu decyduje całość obrazu (klinika, badania obrazowe, biochemiczne). Ziarniniak bez cech serowacenia nie jest jednoznaczny z rozpoznaniem sarkoidozy !

sarkoidoza

grzybica

bruceloza

z. Wegenera

TBC

borelioza

trąd

ciało obce

WJ Piotrowski

nieserowaciejące ziarniniaki

slide33
Ziarnina sarkoidalna złożona jest z komórek olbrzymich i nabłonkowatych (są to makrofagi zmienione morfologicznie i czynnościowo). Skupiska tych komórek otoczone są limfocytami.

WJ Piotrowski

typowe miejsca pobierania materia u do badania histopatologicznego
Typowe miejsca pobierania materiału do badania histopatologicznego
  • Płuco (bronchoskopowa transbronchialna biopsja obwodowa)
  • Płuco (wideotorakoskopia, biopsja otwarta)
  • Oskrzela
  • Zmiany skórne (z wyjątkiem rumienia guzowatego)
  • Stare blizny
  • Śluzówki (np. jamy ustnej)
  • Obwodowe węzły chłonne
  • Węzły chłonne śródpiersia (mediastinoskopia)

WJ Piotrowski

transbronchialna biopsja obwodowa p uca transbronchial peripheral lung biopsy tblb
transbronchialna biopsja obwodowa płucatransbronchial (peripheral) lung biopsy - TBLB
  • Daje około 85 % prawidłowych rozpoznań
  • Polega na pobraniu małego fragmentu płuca z dostępu przez obwodowe oskrzele
  • Około 5 % powikłań (odma, krwawienie)
slide36
Zanim zaproponujesz pacjentowi diagnostykę inwazyjną, zawsze wcześniej oceń, czy materiał do badania mógłby być pobrany z łatwiej dostępnych miejsc np. błona śluzowa oskrzeli, zmiany skórne, błony śluzowe, obwodowe węzły chłonne.
slide37
Biopsja oskrzeli wykonana podczas

bronchofiberoskopii pozwala uzyskać 50 – 60 %

prawidłowych rozpoznań.

Typowe zmiany to: guzki, tarczki i

miotełkowate poszerzenia naczyń.

Często błona śluzowa jest makroskopowo nie zmieniona

ciupa4

WJ Piotrowski

sarkoidoza sk ry
25-35% pacjentów

Erythema nodosum-10 %

Lupus pernio

Plamki, grudki, tarczki

Sarkoidoza skóry

WJ Piotrowski

sarkoidoza oka
SARKOIDOZA OKA
  • Narząd wzroku zajęty u 25-80% chorych
  • Zapalenie przedniego odcinka (anterior uveitis) – 65% zmian w narządzie wzroku
  • Chronic anterior uveitis prowadzi podstępnie do jaskry i utraty wzroku
  • Acute anterior uveitis jest najłagodniejszą postacią sarkoidozy oka, o dobrym rokowaniu
  • Zmiany w tylnym odcinku oka u 30% chorych z sarkoidozą oka, często współistnieją z sarkoidozą OUN
  • Każdy pacjent chory na sarkoidozę musi być okresowo badany okulistycznie. Badanie musi obejmować ocenę w lampie szczelinowej, ostrość wzroku, pole widzenia, ocenę dna oka, badanie ciśnienia śródgałkowego.
sarkoidoza serca
SARKOIDOZA SERCA
  • Może być przyczyną nagłego zgonu
  • Każdy niepokojący objaw, odchylenie w badaniu serca i w EKG wymaga wdrożenia pełnej diagnostyki kardiologicznej i obrazowej
  • Ziarniniaki i blizny w wolnej ścianie lewej komory, przegrodzie m-komorowej i układzie bodźco-przewodzącym
  • Możliwe objawy: niewydolność serca, tachyarytmia, bradyarytmia, omdlenia, zatrzymanie krążenia
inne lokalizacje pozap ucne
Inne lokalizacje pozapłucne
  • Wątroba (10% nieprawidłowe próby wątrobowe, często bezobjawowa, 60% pacjentów z zajęciem wątroby ma objawy ogólne)
  • Śledziona do 15%
  • Układ nerwowy (OUN 25% w badaniach autopsyjnych, 10% objawy neurologiczne, najczęściej porażenie nn. czaszkowych, u 74% objawy neurologiczne wyprzedzają rozpoznanie sarkoidozy)
  • Hyperkalcemia i nerki (hyperkalciuria – 40%, hyperkalcemia – 11%, kamica -10%)
  • Kości i stawy – często bezobjawowe
  • Ziarniniaki mogą powstać praktycznie w każdym narządzie

WJ Piotrowski

trafno rozpozna u chorych bez rozpoznania histo patologicznego
Trafność rozpoznań u chorych bez rozpoznania histo-patologicznego
  • STOPIEŃ I – 98 %
  • STOPIEŃ II – 89 %
  • STOPIEŃ III – 52 %
  • STOPIEŃ IV - ?

WJ Piotrowski

slide43
Rozpoznanie opiera się na potwierdzeniu zgodności obrazu klinicznego i radiologicznego z rozpoznaniem histopatologicznym
slide44
Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe wykonane podczas bronchofiberoskopii zwykle wykazuje znaczne zwiększenie odsetka limfocytów. Zwiększony stosunek CD4:CD8 pozwala na różnicowanie z innymi postaciami limfocytarnego zapalenia pęcherzyków płucnych

BAL: CD4/CD8 > 3.5

Czułość 53 %

Swoistość 94 %

WJ Piotrowski

badania wst pne
Badania wstępne
  • Wywiad
  • B.fizykalne
  • RTG
  • Spirometria + DLCO
  • Morfologia
  • Ca (surowica, mocz), ALT, AST, AP, kreatynina, mocznik
  • Mocz
  • EKG
  • Okulista
  • OT

WJ Piotrowski

wskazania do ct hrct
Wskazania do CT (HRCT)
  • Nietypowy obraz radiologiczny
  • Powikłania (rozstrzenia, aspergiloza, włóknienie, rozedma z pociągania, infekcje, nowotwory)
  • Prawidłowe RTG przy podejrzeniu choroby

WJ Piotrowski

badania czynno ciowe w sarkoidozie
BADANIA CZYNNOŚCIOWE W SARKOIDOZIE
  • Duży odsetek chorych nie ma zaburzeń w badaniach czynnościowych, nawet gdy badania obrazowe wykazują duże zmiany.
  • W spirometrii najczęściej restrykcja.
  • Sarkoidoza należy do nietypowych chorób śródmiąższowych, ponieważ u niektórych chorych może być obecna obturacja (6%). Nadreaktywność oskrzeli można wykazać u 20%.
  • Badanie dyfuzji dla CO (DLCO) jest bardzo cennym narzędziem w monitorowaniu postępu choroby.

WJ Piotrowski

tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczo ci hrct
Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczościHRCT
  • Rozsiane zmiany drobnoguzkowe
  • Pogrubienie przegród międzyzrazikowych
  • Zmiana architektury
  • Pseudoguzy
  • Inne (plaster miodu, rozstrzenia, cysty, nacieczenia)

WJ Piotrowski

monitorowanie
monitorowanie
  • Przez co najmniej 2 lata
  • Stopień I co 6 m-cy
  • Stopień II co 3-6 m-cy
  • Jeżeli leczony – do 3 lat po zakończeniu leczenia
  • Postaci przetrwałe – co najmniej 1 x w roku przez kilka (?) lat

WJ Piotrowski

jak monitorowa
PODSTAWOWE:

Objawy

Badanie przedmiotowe

RTG

Spirometria (z DLCO)

DO ROZWAŻENIA:

HRCT

BAL

SACE

Ca (surowica, mocz)

Scyntygrafia

Jak monitorować

WJ Piotrowski

enzym konwertuj cy angiotensyn sace
Enzym konwertujący angiotensynęSACE
  • ACE jest produkowany przez komórki ziarniny
  • Nie jest swoisty dla sarkoidozy
  • Wysokie stężenia u 60% chorych
  • Pozytywna wartość predykcyjna – 84%
  • Negatywna wartość predykcyjna – 74%
  • Wykazano polimorfizm genu ACE

WJ Piotrowski

zaburzenia gospodarki wapniowej
Zaburzenia gospodarki wapniowej
  • Komórki ziarniny są źródłem aktywnej witaminy D3
  • Hyperkalciuria u 40%
  • Hyperkalcemia u 11%
  • Kamica nerkowa u 10%
  • Stężenie wapnia w surowicy i dobowe wydalanie wapnia z moczem mogą służyć do monitorowania przebiegu choroby

WJ Piotrowski

inne parametry biochemiczne
Inne parametry biochemiczne
  • sIL-2R (surowica) – Grutters, 2003
  • TNF- (BAL, plwocina indukowana) – Moodley, 2000
  • MCP-1 (BAL, surowica) – Suga, 1999
  • ACE (surowica)
  • CRP (surowica)
  • SAA serum amyloid A (surowica)
  • Immunoglobuliny (surowica) – Catagay, 2003

WJ Piotrowski

leczenie

Leczenie

WJ Piotrowski

wskazania do systemowych gks sarkoidoza pozap ucna
Wskazania do systemowych GKSsarkoidoza pozapłucna
  • Sarkoidoza serca
  • Neurosarkoidoza
  • Sarkoidoza oka (z wyjątkiem uveitis anterior acuta)
  • Hyperkalcemia

WJ Piotrowski

wskazania do systemowych gks sarkoidoza p ucna
Wskazania do systemowych GKSsarkoidoza płucna
  • Progresja radiologiczna
  • Postępujące zaburzenia w badaniach czynnościowych
  • Ciężka objawowa sarkoidoza

WJ Piotrowski

cechy kliniczne zwi zane z progresj przewlek ym przebiegiem
Lupus pernio

Chronic uveitis

Wiek > 40 lat

Przewlekła hyperkacemia

Kamica nerkowa

Rasa czarna

Postępujące zmiany płucne

Zmiany w śluzówce nosa

Torbiele kostne

Neurosarkoidoza

S. Serca

Przewlekła niewydolność oddechowa

Cechy kliniczne związane z progresją/przewlekłym przebiegiem

WJ Piotrowski

sarkoidoza zasady leczenia gks
Sarkoidoza - zasady leczenia GKS
  • Dawka wstępna (prednizon) 20 – 40 mg/dobę
  • Ewaluacja po 1 – 3 m-cach
  • Jeżeli odpowiedź pozytywna: docelowo 5 – 10 mg/dobę
  • Jeżeli negatywna rozważyć leczenie alternatywne
  • Minimalny czas leczenia: 12 miesięcy
  • Większe dawki w neurosarkoidozie i sarkoidozie serca

WJ Piotrowski

leki cytotoksyczne wskazania
Leki cytotoksyczne - wskazania
  • Oporność na GKS
  • Przeciwskazania do GKS
  • Powikłania sterydoterapii
  • Niektóre postaci sarkoidozy pozapłucnej

WJ Piotrowski

rokowanie
ROKOWANIE

przebieg

przewlekły

20-25%

włóknienie

płuc

5-10%

REMISJE

60%

  • Zgony 1-5%
  • Zwłóknienie płuc
  • Sarkoidoza serca
  • Sarkoidoza OUN

powrót

do

zdrowia

nawroty

WJ Piotrowski