PARATIROIDELE

1. PARATIROIDELE

2. Hormonii paratiroidieni Principalul hormon paratiroidian este reprezentat de parathormon. La acesta trebuie adăugată tireocalcitonina, sintetizată de celulele parafoliculare C tiroidiene; ambii hormoni au rol capital în homeostazia calciului şi fosforului. Reglarea sintezei. Parathormonul şi tireocalcitonina depind, în privinţa sintezei şi eliberăriri lor, de metabolismul calciului (şi legat de acesta şi cel al fosforului), de magneziul şi epinefrina plasmatică. Rolul esenţial în reglarea sintezei hormonilor menţionaţi îi revine calcemiei, în sensul că aceasta reprezintă factorul major, printr-un mecanism de feed-back. Într-adevăr, scăderea calcemiei sub limita normală atrage după sine activarea secreţiei de parathormon, în timp ce creşterea calcamiei peste limita normală determină activarea secreţiei de tireocalcitonină.

3. Acţiunile principale ale parathormonului şi tireocalcitoninei Parathormonul provoacă o creştere a calcemiei, creşterea pasageră a fosfatemiei, urmată de scăderea ei, datorită intensificării fosfaturiei. La nivelul scheletului parathormonul determină o creştere a activităţii osteoclastelor şi o inhibare a osteoblastelor, precum şi o colagenoliză sporită (antagonist cu vitamina D); hormonul mai stimulează absorbţia duodenală a calciului (sinergic cu vitamina D). Tireocalcitonina are efecte contrarii, reducând calcemia excesivă prin stimularea încorporării calciului în os, în legătură cu un metabolism mai activ osteoblastelor, cu scăderea activităţii osteoclastelor şi reducerea colagenolizei.

4. Endocrinoze paratiroidiene Hiperparatiroidismul Hiperparatiroidismul primar, consecutiv unor adenoame paratiroidiene, este mai rar la animale; el corespunde cu boala lui von Recklinghausen de la om şi constă în osteofibroză chistică generalizată. Cunoscută la câini, această afecţiune este însoţită de demineralizarea scheletului cu deformări osoase, tendinţă la fracturi, hipercalcemie şi hipofosfatemie. În faza finală, datorită calcifierii epiteliului tubular renal, excreţia fosfatului nu mai poate avea loc şi se constată hiperfosfatemie şi evident, insuficienţă renală. Hiperparatiroidismul secundar poate fi renal sau nutriţional. Primul este consecutiv unor nefropatii cronice, frecvente după cum se ştie la câini şi se soldează cu hiperfosfatemie, datorită incapacităţii rinichiului de a epura fosfatul. Hiperfosfatemia persistentă stimulează secreţia de parathormon, rezultând o osteofibroză chistică generalizată.

5. Cel mai frecvent, la animale se întâlneşte hiperparatiroidismul secundar alimentar sau nutriţional. El se instituie, ca urmare a alimentaţiei excesive sau exclusive cu nutreţuri bogate în fosfor şi/sau sărace în calciu: tărâţe, concentrate, pâine, carne dezosată. Boala este cunoscută la păsări, porci, capre, cai, câini şi pisici. Patogenetic, excesul de fosfor în hrană determină o hiperfosfatemie de durată, care stimulează secreţia de parathormon. Acesta din urmă duce la mobilizarea calciului din schelet, deci la demineralizare, care este răspunzătoare de simptomele clinice. Hipoparatiroidismul Etiopatogenia hipoparatoroidismului presupune, fie paratiroidectomia parţială, concomitent cu operaţia de tiroidectomie, fie insuficienţa genuioină (primară) sau secundară paratiroidiană.

6. Se admite tot mai mult, în ultimul timp, că este consecinţa nu a unui deficit de calciu în hrană, ci dimpotrivă a administrării excesive a calciului, mai ales la vacile gestante, sau a nerespectării echilibrului Ca:P în hrană. Excesul alimentar de calciu determină atrofia paratiroidelor, cel de fosfor hiperplazia lor. Hipercalcemia atrage după sine o secreţie sporită de tireocalcitonină, care se opune mobilizării calciului din schelet în perioada periparturientă, inhibând activitatea osteoclastelor. Or, în faţa necesităţilor sporite de calciu, mai ales după parturiţie, sporite şi de iniţierea lactaţiei, în condiţiile inapetenţei periparturiente, ale hipotoniei digestive şi a absorbţiei deficitare de calciu sunt întrunite condiţiile care să determine o hipocalcemie acută. Reducerea calcemiei are ca urmare creşterea excitabilităţii neuromusculare, rezultând manifestări corespunzătoare la începutul pareziei de parturiţie hipocalcemică şi persistenţa în tetaniile puerperale, în funcţie de specie.

7. Simptomatologie. La vaci se constată manifestările clinice ale pareziei de parturiţie, în timp ce la căţele şi scroafe se constată tetaniile puerperale. Tratamentul, ca şi prevenţia tulburărilor legate de insuficienţa paratiroidiană şi mai ales de hipocalcemiile acute, presupune un protocol mai amplu. În orice caz este bine ca acest protocol să fie completat cu administrarea de parathormon, 50-100 U, la animalele mari şi 1-5 U la animalele mici, pe cale subcutană sau intramusculară, dar nu pe o perioadă mai lungă de 5-7 zile. Hipoparatoroidismul primar la câini Definiţie. Hipoparatoroidismul este o incapacitate a glandelor paratiroidiene de a menţine o concentraţie plasmatică normală a ionului de calciu. Paratiroidectomia are ca rezultat, la câini, tetania hipocalcemică. Hipoparatoroidismul idiopatic, care de asemenea provoacă tetanie hipocalcemică este cunoscut la câini.

8. Epidemiologie şi clinică. Nu pare să existe vreo predispoziţie de rasă, sex sau de vârstă. Anamneza relatează instalarea bruscă a unor tulburări neurologice sau neuromusculare intermitente. Se relatează despre episoade de fasciculaţii focale, tremurături musculare generalizate, crampe sau spasme tonice ale muşchilor membrelor, mers rigid. Episoadele se succed la intervale tot mai scurte şi devin tot mai violente. Alte tulburări semnalate frecvent sunt: atacuri generalizate (epileptoide), ataxie, mers nesigur, incoordonat, slăbiciune musculară şi polipnee. În unele episoade, tremurăturile musculare încep la un membru, devin tot mai violente şi culminează cu atacul generalizat. Intermitent, se mai pot constata tulburări de comportament, dezorientare, demenţă, hiperexcitabilitate. Sunt posibile şi tulburări senzitive, cu scărpinat violent la faţă, ochi, urechi, bot. Distanţa între episoade variază de la câteva ore la peste o săptămână, răstimp în care pacienţii se comportă normal.

9. Umoral: hipocalcemie severă 3,9-6,1 mg/dl (N=9,6-11,2); hiperfosfatemie (peste 6,0 mg/dl); concentraţia parathormonului imunoreactiv foarte scăzută (96 pg/ml, faţă de 255 pg/ml). Morfopatologic: paratiroidele sunt atrofice. Diagnosticul pozitiv: hipocalcemia severă persistă; biopsia paratiroidiană cu aspect de paratiroidită limfocitară, valoare scăzută a parathormonului imunoreactiv. Diagnosticul diferenţial trebuie să excludă: tetania puerperală, tetania hipomagnezemică, epilepsiile, meningoencefalitele şi encefalitele. Evoluţia fără tratament este mortală. Prognostic: rezervat, în funcţie de precocitatea instituirii terapiei şi de posibilităţile menţinerii ei toată viaţa.

10. Cadru etiopatogen. S-a amintit că hipoparatoroidismul primar idiopatic la câini are, foarte probabil, o natură autoimună, similară cu cea a tiroiditei limfocitare autoimune de tip Hashimoto, cunoscută şi la om şi la cîine. Deocamdată, la câini nu s-au demonstrat autoanticorpi antiparatiroidieni. Terapie. Îndată ce se constată hipocalcemia, se administrează vitamina D2 câte 12.500-150.000 u.i. zilnic, asociat cu gluconat de calciu intravenos sau lactat de calciu oral. Odată restabilită calcemia, se trece la terapia de întreţinere cu 12.500-25.000 u.i. vitamina D2, asociată cu 1-3 g lactat de calciu oral. terapia se continuă toată viaţa. Pancreasul endocrin Structural, pancreasul endocrin poate fi diferenţiat de cel exocrin mai mult prin aspectul histologic deosebit. Unitatea morfologică şi funcţională a pancreasului endocrin este reprezentată de insulele Langerhams.

11. Masa lor totală constituie 2-3% din masa pancreasului şi corespunde la 2-3 g la porcine şi la 4-6 g la bovine şi cabaline. Insulele pancreatice conţin, în proporţie de aproximativ 80% aşa numitele celule B secretoare de insulină, celulele A secretoare de glucagon, în porporţie de aproximativ 20%, precum şi celule D, sub 3%. Hormonii pancreatici Insulina este un polipeptid, constituit din 2 lanţuri de aminoacizi, unite prin punţi disulfurice. Sinteza ei are loc în celulele insulare B, probabil dintr-o proinsulină. Granulele intracitoplasmatice ale celulelor B sunt de fapt granule de insulină, sub forma unui complex de zinc. Procesul de sinteză al insulinei necesită proteină şi zinc. Excreţia insulinei are loc pe cale renală şi biliară; în majoritatea ţesuturilor există o insulinază, care inactivează şi lizează hormonul.

12. Reglare. Secreţia de insulină este stimulată de: monozaharide, unii aminoacizi, acizi graşi şi corpi cetonici, unii hormoni gastrointestinali, de ACHT şi STH, de substanţe beta-adrenergice şi colinergice etc. Secreţia de insulină este inhibată de: substanţele care înrăutăţesc transportul glucozei prin membrana celulară, substanţele alfa-adrenergice şi anticolinergice, de insulină însăşi etc. Glucagonul este tot un polipeptid, constituit însă dintr-un singur lanţ de aminoacizi. El este secretat de celulele A, în interiorul cărora se stochează sub formă de granule. Reglarea secreţiei de glucagon este asigurată în cea mai mare măsură de glicemie, în sensul că hipoglicemia reprezintă un stimul esenţial pentru eliberarea şi chiar sinteza de glucagon. Mai contribuie şi concentraţiile mari de acizi graşi în sânge, care reduc concentraţia de glucagon, precum şi nivelul ridicat al aminoacizilor liberi plasmatici, care stimulează secreţia de glucagon.

13. Pancreasul endocrin mai secretă 2 hormoni: polipeptidul pancreatic şi somatostatina, ai căror rol este puţin cunoscut la animale. Acţiunile principale ale hormonilor pancreatici. Ambii – insulina şi glucagonul – sunt implicaţi decisiv în metabolismul glucidelor. Insulina – hipoglicemia, prin stimularea utilizării tisulare a glucozei. Ea favorizează pătrunderea glucozei în celule, prin membrana acestora. Stimulează convertirea glucozei în glicogen, grăsimi şi proteine şi inhibă neoglucogeneza şi cetogeneza. Glucagonul este considerat un „hormon al foamei”, fiind capabil să ridice normo- sau hipoglicemia în domeniul hiperglicemiei, prin stimularea glicogenolizei hepatice şi punerea în libertate a unei cantităţi sporite de glucoză.

14. Endocrinoze pancreatice Diabetul zaharat Definiţie. Diabetul zaharat este o dismetabolie caracterizată prin hiperglicemie persistentă şi nereglabilă, cauzată de un deficit absolut sau relativ de insulină şi de excesul de glucagon, cu etiologie heterogenă, complexă. Este cunoscut la cabaline, taurine, ovine, porcine şi păsări, la animale de laborator şi unele animale sălbatice, incidenţa cea mai mare fiind întâlnită la carnasiere şi mai ales la câini.

15. Clasificarea patogenică • diabetul insulinodependent (tipul I) • diabetul neinsulinodependent (tipul II) • diabetul neinsulinodependent non-obez • diabetul neinsulinodependent obez • diabetul secundar (tipul S) • intoleranţa la glucoză, cu subtipurile • non-obez • obez • secundar • diabetul de gestaţie • anomalii anterioare ale toleranţei la glucoză Pentru diagnosticarea cu acurateţe a diabetului zaharat este necesar să se ţină cont de concentraţiile plasmatice de glucoză şi insulină.

16. Diabetul zaharat la câini Epidemiologie şi tablou clinic. Incidenţa globală a diabetului zaharat la câini este raportată foarte diferit, după diferiţi autori. Cele mai susceptibile rase sunt tekelul şi pudelul, care împreună reprezintă 22% din totalul câinilor diabetici. Majoritatea cazurilor sunt în vârstă de peste 7 ani, existând predispoziţia sexului femel. Anamneza relatează următoarele simptome: polidipsie-poliurie, pierdere recentă în greutate, cataractă, obezitate, stare de depresie, deshidratare, polifagie sau anorexie, vomitări, miros de acetonă a halenei. Modificările umorale sunt însă decisive pentru fixarea diagnosticului. Între ele este posibil şi uşor să se identifice glicozuria şi respectiv cetonuria, dar care apare numai în formele grave şi avansate ale bolii; la 50-60% din pacienţi se poate constata şi proteinurie. Urina poate fi hiper- sau hipostenurică.

17. Hiperglicemia după dietă este unul din criteriile dg. pozitiv, mai ales (dar nu obligatoriu) alături de hipoinsulinemie. Colesterolemia poate urca până la 700 mg/dl, iar hiperazotemia până la 100 mg/dl; când se constată, indică – alături de proteinurie – nefropatia diabetică. Diagnostic pozitiv. Pe fondul simptomelor clinice de polidipsie, poliurie, scădere recentă în greutate, eventual obezitate, datele de laborator sunt decisive: hiperglicemie la dietă, eventual glicozurie şi cetonurie. Relativ recent a început să se folosească şi măsurarea fructozaminelor serice. La câinii diabetici concentraţia lor serică este de aproximativ 550-650 µmol/l, la cei sănătoşi 250-350. Diagnosticul diferenţial trebuie să exclusă în primul rând diabetul insipid respectiv, insuficienţa urinară. Evoluţie. Nu se cunosc cazuri de vindecare spontană. Complicaţiile cele mai redutabile sunt: insuficienţa cardiacă, dermatozele, uremia, pancreatita acută, insuficienţa pancreatică exocrină.

18. Prognostic. Trebuie considerat rezervat şi chiar defavorabil în cazul „visceralizării”, respectiv al cetoacidozei. În cazuri uşoare, glicemia poate fi stabilizată cu succes prin regim alimentar. În cele insulinodependente, proprietarul renunţă adesea la pacient, din cauza dificultăţii aplicării permanente a insulinoterapiei. Cadru etiopatogen. În cazul diabetului insulinodependent, s-a demonstrat transmiterea genetică. Diabetul zaharat secundar se întâlneşte în hiperadrenocorticismul natural (boala Cushing) sau ca urmare a terapiei cu doze mari, sau prelungit, cu glucocorticoizi. În această situaţie nu există hipoinsulinism, ci insensibilitate la insulină. O altă cauză a diabetului secundar constă în hipersomatotropism. Acesta din urmă, se datorează fie secreţiei endogene cronice de progesteron, la căţele mai vârstnice în diestru, fie administrării repetate de progesteron. Hormonul somatotrop este cunoscut ca antagonist la insulinei.

19. Regimul alimentar hiperglucidic, stresul şi alte tulburări endocrine pot precipita diabetul la câinii predispuşi. Nu este suficient de bine precizat rolul obezităţii; este drept că aproximativ 56% din câinii diabetici sunt obezi. Terapie. Obiectivele tratamentului sunt: asigurarea unui regim de viaţă normal, prevenirea complicaţiilor, ameliorarea hiperglicemiei şi a dismetaboliilor asociate, menţinerea parametrilor metabolici în limite normale şi vindecarea eventualelor complicaţii. Regimul dietetic este capabil să corecteze eficient hiperglicemia şi să stabilizeze o glicemie normală (menţinerea unui echilibru între conţinutul de calorii, consumul de energie, activitatea fizică şi insulinoterapie). Se recomandă 3 mese egale zilnic: 50% din calorii asigurate de glucide mai greu absorbabile, lipidele nu vor acoperi mai mult de 25% din calorii, iar proteinele (1/2-1/3 proteine vegetale) 15-20%.

20. Medicamentos, se recurge, în caz de nevoie, la insulinoterapie (în forme grave 2,2 u insulină cristalină/kg m.c., 1/2-3/4 i.v., iar restul subcutan; ulterior, aceeaşi doză tot la 2 ore subcutan, până când la 2 determinări la interval de 2 ore, glicemia rămâne sub 200 mg/dl). Se va administra apoi NPH-insulină – în caz de simptome moderate, o dată pe zi 0,7-1,1 u/kg m.c. subcutan. Se determină glicemia după 9-10 ore, dacă este mai mare de 200 mg/dl se creşte doza totală de insulină în ziua următoare cu 2 unităţi. Este apoi necesar să se combată cetoacidoza şi deshidratarea, administrând Ringer lactat 40 ml/kg m.c. i.v., apoi subcutan. Bicarbonatul de sodiu se va administra în doză de 1 linguriţă în apa de băut.