Module 1b: Inegalites et inequites de l’etat de sante et de l’utilisation des services

1. Module 1b:Inegalites et inequites de l’etat de sante et de l’utilisation des services Decomposition, standardisation, et inequite This presentation was prepared by Adam Wagstaff and Caryn Bredenkamp

2. L’idee de base

3. L’idee de base • Les inegalitesde l’etat de santeouutilisationdes services refletent des inegalitesdansleur determinants • Ce point cle nous permet de penser a deux questions (liees): • Dansquellemesure les inegalitessontellesjustesouinjustes (i.e. question de l’equite)? • Quelleestl’importance relative de l’inegalite des determinants pour expliquer les inegalites de l’etat de santeou de l’utilisation des services.

4. Allons-y et mesurons!

5. Distinguer entre les determinants justifiables et injustifiables En casd’incertitudesurl’appartenanced’une variable aux X (justifie) ou aux Z (injustifies) ne vous en faites pas! ADePTpermet de voir comment les resultatsvarientsil’onchoisitune option ouuneautre!

6. Decomposer les inegalites:cequel’onsouhaiterait faire Inegalitesinjustifiables, i.e. inequite Inegalitestotales Inegalitesjustifiables + = Education Age, genre, etc. Revenu Assurance Lieu de residence Autres sources

7. Comment y parvenir • Nous mesurons les inegalites a travers l’indice de concentration (celui-ci estnegatiflorsque la variable d’interetestconcentree chez les pauvres). • Nous supposonsque les variables d’interet (Y) sontliees aux X et aux Z par une relation lineaire. • Nous pouvonsensuitemontrerquel’indice de concentration CI pour Y est lie de manierelineaire aux CI des X et des Z, et les coefficients de regression de ces CI peuventetreinterpretescomme des elasticites de Y par rapport aux X et aux Z.

8. Comment y parvenir—en notation • Pour tout modelelineaire: • L’indice de concentration pour Y peuts’ecrire: Les X sont les determinants justifiablesou variables de standardisation, Les Z sont des variables injustifiables Inegalite “injustifiable”, i.e. inequite Inegalitetotale Inegalite “justifiable” + =

9. Quelques elements essentiels • Les termespeuventetreinterpretescomme des elasticites, mesurant la reponse de Y aux changements de X ou Z. • La contribution a l’inegalite des X et des Z (individuellement et collectivement) depend de: • L’elasticite de Y par rapport a X ou Z; et • Du degred’inegalitedans les X et les Z (mesure par les indices de concentration Cxet Cz) • Donc un X ou un Z reparti de maniereinegale et ayantune forte influence sur Y aura une contribution importante aux inegalitesde sante.

10. Un detail technique important • Nous avonsmentionnequelorsque le CI estpositif (negatif), la concentration estdu cote de la population riche (pauvre). • L’elasticitepeutetreelleaussi positive ou negative. • Donc un termenegatifdans la decomposition peutvenir de: • Uneelasticite negative et un CI positif; ou • Uneelasticipe positive et un CI negatif • De meme, un termepositifpeutvenir de: • Uneelasticite et un CI positifs; ou • Uneelasticite et un CI negatifs • En resume, nous devonsconnaitre a la foisl’elasticite et le CI du determinant pour pouvoirconvenablement interpreter les resultats

11. Le lien entre la decomposition et la “standardisation” • Les epidemiologistesutilisent les termes de standardisation “directe” ou “indirecte”pourajuster les variables observees des differences entre groupesdans les variables de standardisation. • La part de l’inegalite qui demeureapres la prise en compte des variables de standardisationpeutetreinterpreteecommeunemesure de l’inequite. • Nous savonsque la standardisationpeutetreeffectuee a partird’une regression • Un resultatremarquable: Si l’onprocede a unestandardisationindirecte, nous obtenonsprecisement le termeresiduel de la decomposition. Inegalite justifiable Inegaliteinjustifiable, i.e. inequite Inegalitetotale

12. Comment proceder avec ADePT?

13. Ceque fait ADePT • ADePTproduit le resultat de la decomposition complete, permettant a l’usager de: • Distinguer les inegalitesjustifiables de l’inequite • Et de decomposer les determinants de l’inequite, de sorteque les contributions a l’inegalite de chaque Z puisseetreidentifiee et quantifiee. • Pour faciliterl’interpretation, ADePTproduitaussi les elasticite de chacun des X et des Z, ainsique les CI de chaque X et de chaque Z. • Finalement, ADePTproduit un graphique de barresemboiteesmontrant la contribution a l’inegalitetotale de chaque X et de chaque Z.

14. Cequ’ADePTdemande • ADePTdemande a l’utilisateur de specifier: • Les variables d’interet (etat de sante/utilisation) • Les X et les Z • L’utilisateurpeutaussi se faire uneidee de la sensibilite des resultats au classement des determinants dans les X oudans les Z

16. ZambiE EDS (DHS)

19. La plupart de l’inegalite en defaveur des pauvresn’est pas due aux differences d’age et de genre par groupe de richesse. L’inegaliteestsurtout de l’inequite Les totaux different parcequecertaines observations ont des informationsmanquantesdans les X oudans les Z

20. Les inegalitesdans la plupart des Z contribuent a augmenter le degred’inegalite en sante en defaveur des plus pauvres. Les contributeurs les plus importantssont les inegalitesd’education et de richesse.

21. Graphique de decomposition des inegalites

22. L’interpretation des resultats de la decomposition Occupation et Tuberculose *La categorieomiseestcelle des personnes sans travail

23. Comment presenter sesresultats aux decideurspolitiques

24. Expliquerl’idee sous-jacente Inegalitesinjustifiables, i.e. inequite Inegalitestotales Inegalitesjustifiables + = Education Age, genre, etc. Revenu Assurance Lieu de residence Autres sources

25. Montrergraphiquement les sources d’inegalite (e.g TB)

26. Leviers d’action • La decomposition suggeredeux types de leviers: • Reduire les inegalitesdans la distribution des determinants (en modifiant les CI des Z), e.g. en augmentant le niveaud’educationparmis la population pauvre • Reduire les effets de ces determinants (en changeant les gammas des variables Z), e.g. en faisant de la sensibilisation en sante de sortequel’effet des differences de niveauxd’educations’estompe • Les Ministeres de la Santeont plus d’emprisedirectesur les politiques de la secondecategorie (e.g. augmenter la couverture de l’assurancemaladie). Ilspeuventaussi influencer les autresMinisteres pour mettre en oeuvre des politiques de la 1e categorie. • Les resultats de la decomposition permettent de donneruneidee de la manieredontchaque type d’interventionestsucceptible de modifier le degred’inegalites en sante. • Des simulations sommairespeuventetreeffectuees avec ADePT, en changeant les CI, ou les gammas des Z, et en notant comment ceschangementsaffectent les inegalites.

27. Ouva-t-on a partird’ici?

28. Quellessont les sources de donneesnecessaires pour decomposer les inegalite de sante? • Des enquetes de santecomme les DHS, WHS, MICS contiennentl’informationnecessaire • Les enquetes a objectifs multiples sontaussiutiles

29. Autres themes de decomposition pouvantetretraites par ADePT • Decompositions nonlineaires pour variables categoriques et pour des variables de comptage • La standardisation “directe”—celle ci n’esttoutefois pas reliee a la decomposition de la maniere don’t l’est la standardisationindirecte

30. Autres themes de decomposition pouvantne pouvant pas etretraites par ADePT • Decompositions par groupesdistincts de niveau de bienetre, e.g. pauvres vs. non-pauvres • Les decompositions de type Blinder-Oaxaca. Celles-ci sontabordeesdans le livreAnalyzing Health Equity Using Household Survey Dataet le code Stataestdisponible en ligne

31. Resources • Logicieltelechargeable • Tutoriels videos en ligne • Manuel methodologique: Analyzing Health Equity Using Household Survey Data • Seminaires de formation • ADePT – Manuel de SanteEquite en Sante et protection Financiere • Rapports pays (HEFPro) (effort en cours) • Un livre: Attacking Inequality in the Health Sector