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病理生理学 PBL 学习 —— 病例四讨论报告. 04 临床 2 班试验 1 组 金怡汶 梁颖聪 肖飞 徐轶 陈萌. Case summary. chief complaint 患者男, 71 岁,发作性胸痛 15 年,加重 5 小时,伴哮喘,不能平卧 1 小时。 medical history 患者 15 年前因劳累、情绪波动突发 心前区剧痛,刀割样,向左肩、左上肢放射 ,伴胸闷、憋气,出汗,意识丧失。
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病理生理学PBL学习——病例四讨论报告 04临床2班试验1组 金怡汶 梁颖聪 肖飞 徐轶 陈萌
Case summary • chief complaint 患者男,71岁,发作性胸痛15年,加重5小时,伴哮喘,不能平卧1小时。 • medical history 患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛,刀割样,向左肩、左上肢放射,伴胸闷、憋气,出汗,意识丧失。 到医院就诊,诊断为“急性下壁心梗”,住院治疗1个月。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。 Company Logo
Case summary • 自出院10年后开始,劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛,服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静点复方丹参2疗程(每次14天)。 • 2年来,间断发作胸闷、憋气,多于感冒后或者劳累后发生,严重时走路5米即发生呼吸困难,夜间睡眠不能平卧。 • 入院前晚11pm,无明显诱因,在床上休息时,突发胸闷、憋气,心前区疼痛,向左肩、左上肢放射,伴有出汗,无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次,共16粒,症状不缓解,于凌晨2am来院急诊。 Company Logo
Discuss1 • 15年前,该患者最可能的疾病是什么? • 该患者心梗后10年是如何维持心功能的? • 10年后开始,患者病情出现了什么样的变化? • 2年来,为什么患者会出现呼吸困难? • 该患者最可能的疾患是什么? 心绞痛,心梗?急性心衰? 在神经—体液调节、心脏功能性调整和结构性适应以及心外代偿等的作用下,心输出量尚可满足机体的代谢需要,患者未表现出心力衰竭的表征,此为完全代偿。(complete compensation) 心输出量仅能满足机体在静息状态下的代谢需要,患者有轻度的心力衰竭表现,称为不完全代偿(incomplete compensation) 左心衰竭时肺充淤血及肺组织顺应性降低,引起劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 心梗、心衰
Diagnostic checkup • ECG:陈旧下壁心梗 V3-6ST段下降0.05-0.2mv ——可能为前壁心肌缺血或是心肌肥厚 • 心梗三项:CK-MB弱阳性 CTn(-) Myo(-) • 给予克赛,硝酸甘油(治疗心梗)等治疗症状梢有好转。1小时前患者自行坐起换衣服后,诉憋气,进而不能平卧、大汗、喘憋明显。(端坐呼吸) Company Logo
CK-MB CK-MB:肌酸激酶CK的同工酶之一,主要存在于心肌中,对急性心梗的灵敏度高于CK CK-MB一般在发病后3到8小时升高,9~30小时达高峰,48~72小时恢复正常。且其高峰出现时间与预后有一定关系,高峰出现早者预后较好。 Company Logo
CTn CTn(肌钙蛋白):是心肌和骨骼肌的结构蛋白。 约50%的急性心梗病人在发病后3小时内肌钙蛋白血浓度有升高。 Company Logo
Myo Myo(肌红蛋白): 是一种氧结合血红素蛋白,广泛存在于肌细胞中,心肌中含量特别丰富 急性心肌梗塞时,心肌细胞坏死,Myo释放入血液中。在症状出现约2~3小时后,血中Myo可超出正常上限,9~12小时达到峰值,24~36小时后恢复正常。 Company Logo
心梗三项 • 早期诊断急性心梗的最常用的化验方法 • 正常人应为阴性 • 阳性结果可考虑急性心梗 Company Logo
Anamnesis • 高血压史7-8年,最高220/110mmHg,平时服用心痛定,血压控制在160-170/90-100mmHg,血脂偏高。 • 否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。 Company Logo
Medical examination • 体格检查: T:36.2℃(正常) R:16次/分(正常) P:120次/分(代偿性加快) BP:190/100mmHg(偏高) • 神志清楚,端坐位,呼吸急促, 口唇轻度发绀。 (端坐呼吸、缺氧、左心衰竭造成肺淤血) 双肺满布湿罗音。(肺水肿) Company Logo
Medical examination • 心界不大,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。 (未累及心瓣膜及传导系统) • 腹软,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。颈静脉无怒张。 (无体循环淤血,无右心衰竭) • 胸片: 双肺纹理粗(肺淤血水肿) 心影增大,呈靴形 (靴形心) 化验室检查: Company Logo
Diagnosis • 诊断: 冠状动脉性心脏病 急性前壁心梗 陈旧下壁心梗 急性左心衰竭 高血压病 高血脂病 Company Logo
Discuss2 • 该患者发生心力衰竭的病因是什么? • 如何判断患者心力衰竭的类型? • 其心力衰竭的主要发病机制是什么? • 应如何治疗?该患者可以使用洋地黄类强心药吗? 该患者长期血压、血脂偏高,导致动脉粥样硬化,进而发展为冠心病、心梗,造成一部分心肌损伤。心脏通过代偿反应,减轻了心肌细胞死亡造成的不利影响,却又加重了正常心肌的负担。 下壁的心梗症状缓解后,由于高血压、高脂血症以及代偿造成的心肌细胞负担过重,患者发生了急性的前壁心梗。 此时由于左室大面积心梗,造成心肌收缩力显著降低,左心室排血量迅速下降,肺循环压力升高。发生急性左心衰竭。 Company Logo
Discuss2 右心衰竭 左心衰竭 • 该患者发生心力衰竭的病因是什么? • 如何判断患者心力衰竭的类型? 该患者长期血压、血脂偏高,导致动脉粥样硬化,进而发展为冠心病、心梗,造成一部分心肌损伤。心脏通过代偿反应,减轻了心肌细胞死亡造成的不利影响,却又加重了正常心肌的负担。 下壁的心梗症状缓解后,由于高血压、高脂血症以及代偿造成的心肌细胞负担过重,患者发生了急性的前壁心梗。 心力衰竭分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。然而,左心和右心是一个联动的体系,单纯的左心或右心衰竭是不存在的。判断是何种类型的衰竭,主要是通过患者机体内的相关变化。本例中的患者,下肢未见水肿,且肝脾未肿大,无颈静脉怒张,可知不属于右心衰竭。而其喘憋、端坐呼吸、双肺湿罗音,且胸片显示双肺纹理粗,可以判断是肺水肿,进而判定患者的心力衰竭类型为左心衰竭。 此时由于左室大面积心梗,造成心肌收缩力显著降低,左心室排血量迅速下降,肺循环压力升高。发生急性左心衰竭。 ? Company Logo
Discuss2 • 其心力衰竭的主要发病机制是什么? 病人长期的高血压同样使后负荷升高; 高血脂引发冠心病,造成患者左室前壁急性心梗,心收缩力、心输出量均迅速降低,由此导致肺循环淤血。(直接原因) 同样由于急性心肌梗塞,使心脏各部舒缩活动不协调,病变区和非病变区的心肌在兴奋性、自律性、传导性收缩性方面产生差异 以上因素使左室的前后负荷过重,引发心力衰竭。 由于患者左室下壁的陈旧性心梗,心肌代偿性肥大,长期超负荷运转,造成: 肌球蛋白ATP酶活性降低 心脏肾上腺素能受体及其信号传递障碍 心肌兴奋-收缩偶联障碍 从而导致心肌收缩功能障碍,后负荷增加; Company Logo
Discuss2 • 应如何治疗?该患者可以使用洋地黄类强心药吗? 急性心肌梗塞发病的72小时时间内是洋地黄类药物的相对禁忌症,因此不应使用洋地黄类强心药。同时,急性心力衰竭也是β受体阻断剂的禁忌症。考虑到患者的心脏已经开始代偿性增大,在患者病情相对稳定以后,可以给予ACEI和螺内酯以拮抗这一过程,防止心力衰竭进一步恶化。 应用扩张血管药:硝酸酯类扩张小静脉,减轻肺淤血症状,降低前负荷;肼屈嗪和钙拮抗药扩张小动脉,降低后负荷。 降血脂药控制血脂,降低心梗面积进一步扩大的危险。 降压药控制血压在正常范围内,减轻心脏后负荷,同时应用利尿药,减少患者的血容量,降低心脏的前负荷。 由于肺水肿导致的呼吸困难,患者出现轻度缺氧的症状,考虑给患者吸氧。(高流量酒精(50%)鼻管给氧,降低肺泡内泡沫,缓解肺水肿) 患者取坐位,双腿下垂,减少回心血量。 治疗原则:首先要解决病人的肺部水肿,缓解病人的呼吸困难。其次应针对病人的心力衰竭以及心室重构,防止左心衰进一步恶化为全心衰而进行治疗,同时,还应治疗患者的原发病,即冠心病、高血压和高血脂。 Company Logo
心痛定 • 心痛定即硝苯地平,是常用的钙通道阻滞剂之一,它能选择性阻滞血管平滑肌细胞的Ca++通道,抑制Ca++流入细胞内,引起血管平滑肌舒张,因此有扩张血管的作用,临床上主要用于高血压病及冠心病的治疗。
速效救心丸 • 以川芎、冰片为主药,通 过扩张血管、增加冠状动 脉血流量、改善微循环、 减轻心脏负荷、减少心肌 耗氧量以及止痛、镇静等 作用快速缓解冠心病、心 绞痛的全方位病理变化,高效、速效,作用时间长,毒副作用小、无耐药性等特点,弥补了西药硝酸脂类药物的不足。
复方丹参 • 中药制剂。该药能扩张冠脉,改善冠脉流量,增加心肌的血氧供应,使心肌缺血性损害及心肌复极不良得到改善或恢复正常状态,使心肌缺血引起的心悸、胸闷和心前区疼痛等心功能障碍症状得到缓解。
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From:对急性冠脉综合征分型的看法 北京大学人民医院心内科 许俊堂 胡大一 Company Logo
初步处理 克赛 依诺肝素钠,注射液,预防深静脉血栓形成及肺栓塞;治疗已形成的静脉血栓;预防血液透析时体外循环中血栓的形成;治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗。 硝酸甘油 对各型心绞痛均有效,用药后能中止发作,也可预防发作。对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量,尚有抗血小板聚集和粘附作用,使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小,但应限制用量,以免过度降压。
Discuss2 心肌纤维化 急性左心衰 BACK Company Logo