Nieprawidłowy czas trwania ciąży Dr nd. Dorota Rabiega

1. Nieprawidłowy czas trwania ciąży Dr n.med. Dorota Rabiega Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka

2. Nieprawidłowy czas trwania ciąży. Najczęstszymi przyczynami nieprawidłowego czasu trwania ciąży są: • Poronienia • Poród przedwczesny • Ciąża przeterminowana • Ciąża obumarła

3. Poronienie Poronienie (abortus) to wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22 tygodnia ciąży. Wyróżniamy: • poronienie wczesne przed 12 tygodniem ciąży: • jednofazowe (do 8 tyg.ciąży); następuje jednoczesne wydalenie płodu i kosmówki, • dwufazowe (po 8 tyg.ciąży); następuje najpierw wydalenie płodu, z następowym wydaleniem kształtującego się łożyska. • poronienie późne pomiędzy 12 a 22 tygodniem ciąży.

4. Poronienia w I trymestrze /wczesne/ najczęściej występują z przyczyn płodowych: • Genetycznych: spowodowane nieprawidłową liczbą lub strukturą chromosomów. • Zaburzeń trofoblastu.

5. Poronienia w II trymestrze /późne/ najczęściej występują z przyczyn matczynych: • Anatomicznych: wady macicy, zrosty wewnątrzmaciczne, niewydolność szyjki macicy, mięśniaki macicy, endometrioza. • Hormonalnych: niewydolność lutealna. • Chorób ogólnoustrojowych: ostre infekcje (zakażenia pochwy),niedoczynność tarczycy, cukrzycę, przewlekłe zapalenie nerek, używki, choroby wirusowe i bakteryjne, niedokrwistość. • Immunologicznych: przeciwciała antyfosfolipidowe, autoimmunologiczne choroby układowe np.: w toczniu trzewnym.

6. Poronienie samoistne( abortus spontaneous), które nie jest następstwem celowego zabiegu a występuje, gdyż nie są spełnione odpowiednie warunki do utrzymania ciąży. Poronienie sztuczne( abortus artificialis) jest następstwem przerwania ciąży przez odpowiednie działanie instrumentalne lub przy zastosowaniu leków poronnych.

7. W zależności od przebiegu poronienia i postępowania terapeutycznego wyróżnia się: • Poronienie zagrażające (abortus imminens), • Poronienie w toku (abortus in tractu), • Poronienie niezupełne (abortus incompletus), • Poronienie zupełne (abortus completus), • Poronienie zatrzymane (missed abortion), • Resztki po poronieniu (residua post abortum).

8. Poronienie zagrażające (abortus imminens) Objawy kliniczne:bezbolesne krwawienie oraz skurcze macicy o niewielkim natężeniu. W badaniu ultrasonograficznym (USG):odklejenie kosmówki na niewielkim odcinku – zastosowane leczenie daje szansę na utrzymanie ciąży. Prawie całkowite odklejenie nie rokuje na zatrzymanie poronienia. Postępowanie: istnieje szansa na utrzymanie ciąży. Zaleca się leżenie w łóżku, oszczędzający tryb życia. W leczeniu zachowawczym stosuje się: progesteron (Duphaston, Luteina),środki uspokajające (Relanium), rozkurczowe (NO-SPA).

9. Poronienie w toku ( abortus in tractu) Objawy kliniczne: jajo płodowe oddzielone od ściany macicy znajduje się w kanale szyjki. Badanie ginekologiczne: we wzierniku: poszerzone ujście szyjki macicy, czasem widoczne jajo w szyjce macicy, brak objawów życia płodu w badaniu USG. Postępowanie: zabezpieczenia wydalin oraz kontrola treści podpasek higienicznych, gdyż stanowią one resztki tkankowe. Postępowaniem lekarskim jest: rozszerzenie kanału szyjki i wyłyżeczkowanie jamy macicy. Resztki tkankowe przekazać należy do badania histopatologicznego. Czasem wskazane jest podanie antybiotyku.

10. Poronienie niezupełne (abortus incompletus) Objawy kliniczne:krwawienie i skurcze macicy w wyniku których dochodzi do wydalenia płodu lub kosmówki. Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy z resztek po poronieniu, zawsze badanie histopatologiczne tkanek.

11. Poronienie zupełne (abortus completus) Objawy kliniczne:silne krwawienie, niekiedy zagrażające życiu, ze skrzepami i skurczami macicy o dość dużym nasileniu. Dochodzi do wydalenia płodu z kosmówką. Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy nie jest konieczne, decyzję podejmuje się na podstawie obrazu USG i tyg.ciąży.

12. Poronienie zatrzymane (missed abortion) Objawy kliniczne:nie nastąpiło wydalenie obumarłego płodu. Postępowanie: farmakologiczna indukcja poronienia i skrobanie ścian jamy macicy. Zawsze badanie histopatologiczne tkanek.

13. Resztki po poronieniu (residua post abortum) Drobne fragmenty kosmówki pozostawione w macicy po wydaleniu jaja płodowego. Są przyczyną miernie nasilonego i długo utrzymującego się krwawienia. Badanie ginekologiczne: normalnej wielkości, twardą macicę, część pochwą uformowaną, kanał szyjki zamknięty. Postępowanie: skrobanie ścian jamy macicy.

14. Postępowanie w poronieniu powinno obejmować (1): • Zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego charakteru krwawienia. • Określenia tygodnia ciąży, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki. • Badanie ginekologiczne oraz monitorowanie za pomocą USG: czynności serca płodu, cech oddzielania kosmówki. • Zabezpieczenia wydalin do badania histopatologicznego, • Leczenie zachowawcze lub zabiegowe. • Ważne jest to, aby pacjentka nic nie jadła ani nie piła przynajmniej 6 godzin przed zabiegiem. • Przede wszystkim pamiętać należy o stanie emocjonalnym pacjentki.

15. Postępowanie w poronieniu powinno obejmować (2): • Zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi oraz temperatury ciała, tętna, • Określenie wzrostu i masy ciała, • Dostęp do żyły • Badania biochemiczne: morfologia, grupa krwi, • Przygotowanie pacjentki do zabiegu polega także na: oddaniu przez chorą moczu i stolca, • Przygotowanie zestawu narzędzi, • Przygotowanie pojemników na pobrany materiał z oznaczeniem na wszystkich danych osobowych chorej.

16. Poronienia nawykowe jest to utrata trzech lub więcej ciąż przed upływem 22 tygodnia. Po dwukrotnym poronieniu – odradzamy pacjentce kolejną ciążę do czasu zdiagnozowania i zabezpieczenia przed kolejnym poronieniem.

17. Po poronieniuOwulacja wyprzedza miesiączkę,dlatego po poronieniu istnieje możliwość szybkiego, ponownego, zajścia w ciążę. Pierwsza miesiączka pojawia się zwykle po 4 do 6 tygodni od poronienia.Zaleca się odczekanie:z kolejnym poczęciem przynajmniej 3 miesiące a z podjęciem współżycia seksualnego przez co najmniej 2 tygodnie.

19. PORÓD PRZEDWCZESNY Poród przedwczesny ( partus praematurus) jest definiowany, jaka poród żywego płodu pomiędzy 22 a 36 tygodniem ciąży. Wczesne rozpoznanie porodu przedwczesnego jest podstawowym warunkiem skuteczności leczenia.

20. PORÓD PRZEDWCZESNY W Polsce odsetek porodów przedwczesnych utrzymuje się w granicach 7.2-8.4%. Częstość zgonów okołoporodowych wcześniaków waha się od 75 do 83%.

21. Przyczyny porodu przedwczesnego: • ze strony matki • ze strony płodu • czynniki środowiskowe

22. Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony matki: • Wiek matki – poniżej 20 lat, powyżej 35 roku życia, • Niedożywienie, • Niski status socjoekonomiczny, • Obciążony wywiad położniczy, • Wyczerpująca praca fizyczna, • Palenie tytoniu, • Choroby infekcyjne, • Inne choroby ogólne np.: nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy, choroby serca, niedokrwistość, • Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

23. Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony płodu: • Ciąża wielopłodowa, • Wada płodu, • Infekcja wewnątrzmaciczna, • Przedwczesne oddzielenie łożyska, • Śmierć płodu, • Łożysko przodujące

24. Przyczyny predysponujące do wystąpienia porodu przedwczesnego ze strony środowiska: • Czynniki fizyczne np.: promieniowanie radioaktywne, pole elektryczne, • Czynniki chemiczne: skażenie środowiska

25. Za główną przyczynę przedwczesnych urodzeń uważa się zakażenie wewnątrzmaciczne, do którego może dojść drogą: wstępującą z pochwy i szyjki macicy /najczęstsza/ krwiopochodną - przez łożysko, zstępującą - z jamy otrzewnej przez jajowody, jatrogenną

26. Cztery etapy rozwijającego się procesu zapalnego: 1. Nadmierny wzrost normalnie występującej flory bakteryjnej w pochwie i/lub stwierdzenie flory patogennej. Jednym z objawów jest bakteryjne zapalenie pochwy. 2. Zapalenie doczesnej. 3. Zapalenie kosmówki, a następnie owodni, jamy owodni, naczyń płodowych. Rozwija się zapalenie wewnątrzowodniowego. Bakterie znajdujące się w jamie owodni mogą wywołać zakażenie płodu.

27. Zakażenie płodu: W wyniku aspiracji przez płód zakażonego płynu owodniowego powstaje wrodzone zapalenie płuc. Rozprzestrzenienie się zakażenia do krążenia płodowego prowadzi do bakteriemii i posocznicy u płodu. Obserwuje się miejscowe infekcje płodu między innymi: zapalenie ucha, spojówek i pępka.

28. Kliniczne wykładniki zakażenia owodniowego: temperatura ciała matki powyżej 38 stopni, podwyższoną wrażliwość mięśnia macicy, tachykardię u płodu, leukocytozę u matki, nieprawidłowy zapach płynu owodniowego.

29. W wyniku zakażenia owodniowego dochodzi do wyzwolenia : przedwczesnej czynności skurczowej macicy - indukowanej przez produkty metabolizmu bakterii, makrofagi tkankowe, cytokiny oraz prostaglandyny. i/lub przedwczesnego pęknięcia błon płodowych spowodowanego degradacją struktury błon płodowych przez kolegenazy i elastazy.

30. Poród przedwczesny - postępowanie: • hamowanie czynności skurczowej macicy, • stymulację dojrzewanie płuc płodu, • sposób ukończenia porodu przedwczesnego, • postępowanie z wcześniakiem.

31. Hamowanie czynności skurczowej macicy: • b-mimetyki: fenoterol • Antagoniści wapnia: siarczan magnezu • Inhitory syntezy prostaglandyn: kwas acetylosalicylowy • Antybiotyki • Antagonista oksytocyny: atosiban • Progesteron • Spazmolityki • Leki psychotropowe: diazepam

32. Najczęstsze przeciwwskazania do wdrożenia leczenia tokolitycznego: • obfite krwawienia z macicy, • przedwczesne oddzielenie łożyska, • rzucawka i ciężka postać nadciśnienia indukowanego ciążą, • zapalenie błon płodowych, • nadczyność tarczycy u matki, • wada serca u matki • wada letalna płodu, • dojrzałość płodu. • wewnątrzmaciczna śmierć płodu,

33. Przeciwwskazaniem bezwzględnym do stosowania fenoterolu są: • Zaburzenia rytmu serca w wywiadzie, • Zwężenie aorty, • Wady zastawki mitralnej, • Choroby mięśnia sercowego.

34. W zależności od przebiegu porodu przedwczesnego i postępowania terapeutycznego wyróżnia się: • Zagrażający poród przedwczesny, • Poród przedwczesny w toku, • Poród przedwczesny dokonany. Poród przedwczesny zaliczany jest do porodów owysokim ryzyku i wymaga intensywnego nadzoru.

35. Zagrażający poród przedwczesny Objawy kliniczne bywają często bardzo subtelne. Pacjentka powinna zgłosić się do lekarza, gdy wystąpi: • Czynność skurczowa macicy, • Bóle w okolicy odcinka krzyżowego kręgosłupa, • Uczucie napięcie macicy, • Zwiększona ilość wydzieliny z pochwy, • Zwiększona częstość oddawania moczu, • Krwawienie z pochwy, • Pęknięcie pęcherza płodowego.

36. Postępowaniew zagrażającym porodzie przedwczesnym obejmuje: • Hamowanie czynności skurczowej macicy, • Hospitalizację i monitorowanie czynności skurczowej macicy (wypoczynek, spokój fizyczny i psychiczny), • Monitorowaniemarkerów biochemicznych: CRP, badanie ogólne moczu (w kierunku bezobjawowej bakteriurii) oraz pobranie biocenozy pochwy. W przypadku poroduprzedwczesnego zagrażającegolub w toku należy rozpocząć stymulacje dojrzewania płuc płodu.

37. Poród przedwczesny w toku Objawy kliniczne: • Wiek ciążowy między 22 a 37 tygodniem ciąży i • Regularna czynność skurczowa macicy ( co 10 min.) i • Rozwieranie się szyjki macicy (powyżej 2 cm) lub • Skracanie się szyjki macicy i • Pęknięty lub zachowany pęcherz płodowy. • Poród przedwczesny dokonany poród płodu pomiędzy 22 a 37 tygodniem ciąży.

38. Ciąża przeterminowana • trwa dłużej niż 42 tygodnie od pierwszego dnia ostatniej miesiączki (cykl w którym doszło do zapłodnienia) • dotyczy 10% ciąż • umieralność płodów wzrasta (jest to ciąża wysokiego ryzyka) na skutek niewydolności łożyska

39. Zmiany w łożysku w ciąży przenoszonej • zmiany zwyrodnieniowe (martwica włóknikowa) • miażdżyca naczyń, zwężenie światła • Skutkiem w/w zmian jest niewydolność łożyska zmniejszenie ilości płynu owodniowego • (400 ml w 42 t.c.)

40. W każdej ciąży w 42 tygodniu należy ustalić czy jest to ciąża jedynie przeterminowana czy biologicznie przenoszona i czy istnieje zagrożenie dla płodu.

41. Rozpoznanie ciąży przenoszonej • termin porodu - wg reguły Naegelego • regularność cykli • data pierwszych ruchów płodu • USG (ilość płynu owodniowego, jakość łożyska)

42. Postępowanie • hospitalizacja każdej ciężarnej w 42 tyg. ciąży • farmakologiczna indukcja porodu • nadzór nad dobrostanem płodu (KTG) • Przeprowadza się maksymalnie 2 indukcje porodu. W razie braku efektu - cięcie cesarskie.

43. Indukcja porodu • ocena dojrzałości szyjki • preindukcja porodu ( prostaglandyna E2, cewnik Foley´a założony za ujście wewnętrzne kanału szyjki) • indukcja porodu mechaniczna lub farmakologiczna

44. Przeciwwskazania do farmakologicznej indukcji porodu w ciąży przenoszonej: • przodująca pępowina • położenie poprzeczne lub inne nieprawidłowe • przewidywana masa płodu > 5000g • objawy zagrożenia płodu • stan po cięciu cesarskim • stan po myomektomii

45. Amniotomia - przebicie błon płodowych • czynnik przyspieszający poród (stymulacja produkcji prostaglandyn, zmniejszenie objętości macicy, napór główki płodu) • tylko przy przypartej główce do wchodu miednicy! • przeciwwskazania: przodowanie części drobnych, obecność naczyń błądzących, zakażenie pochwy, niedojrzałość szyjki, obecność absolutnych wskazań do cięcia cesarskiego

46. Ocena dojrzałości szyjki wg Bishopa

47. Ocena szyjki na 9 punktów i więcej daje pewność skutecznej indukcji porodu.Punktacja poniżej 5 sugeruje prawdopodobieństwo niepowodzenia indukcji porodu lub ryzyko przedłużającego, niepostępującego porodu.

48. Ciążą obumarła • Do wewnątrzmacicznego zgonu płodu może dojść w każdym okresie trwania ciąży • przyczyny: • choroby matki (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przewlekłe choroby nerek, ciężkie wady serca, konflikt serologiczny, zakażenia, cholestaza) • przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego • zaburzenia krążenia w pępowinie • choroby genetyczne

49. Objawy kliniczne • brak wzrostu macicy • krwawienie z dróg rodnych we wczesnej ciąży • brak ruchów płodu • brak czynności serca płodu w drugiej połowie ciąży

50. Rozpoznanie c. obumarłej • USG: brak czynności serca (FHR -) , brak przepływów w badaniu dopplerowskim, zacieranie struktur jaja płodowego (I trymestr), dachówkowate zachodzenie kości czaszki (objaw Spaldinga) - pojawia się 3-10 dni od chwili obumarcia • spadek stężenia hCG (do 16 tygodnia ciąży)