Vurdering av risikonivå som verktøy for sykehusledelsen

1. Vurdering av risikonivå som verktøy for sykehusledelsen Professor Jan Erik Vinnem (jan.e.vinnem@uis.no)

2. Oversikt • Bakgrunn for Risikonivåprosjektet (RNNS) • Oversikt over innholdet • Hvordan kan det overføres til helsesektoren? • Hva kan bli effekten? • MTO-granskinger JEV pres 31072007

3. Bakgrunn for Risikonivå-prosjektet • Sikkerhet? • Mangel på troverdig informasjon JEV pres 31072007

4. Bakgrunn for prosjektet • Store omstruktureringer i petroleumsnæringen rundt midten av 1990 tallet • Konfliktforhold: • Arbeidstakerne mente at selskapene ensidig prioriterte økonomi og at sikkerheten ble dårligere • Arbeidsgiverne mente at sikkerheten aldri hadde vært bedre. Argumentasjonen baserte seg på statistikk for personskader JEV pres 31072007

5. Bakgrunn for prosjektet • Beslutning (1999): myndighetene skulle søke å måle utviklingen i risiko på sokkelen, for å presentere et så objektivt bilde som mulig • Pilotprosjekt, med data for perioden 1996-2000 • Årlig oppdatering • Fra 2006 er prosjektet utvidet til å inkludere de 8 landanlegg som Petroleumstilsynet har ansvar for (Mongstad, Snøhvit, Slagentangen, osv) JEV pres 31072007

6. Målsetning • Utvikling og anvendelse av måleverktøy som viser utviklingen av risikonivået i petroleums-industrien • Bidra til å identifisere områder som er kritiske for arbeidsmiljø og sikkerhet • Sette fokus på industriens oppfølging av trender og analyser JEV pres 31072007

7. Eksperter Ledere Risiko? Myndighetene Ansatte Konklusjoner Målet med Risikonivåprosjektet • Etablere troverdig risikonivå og trender på en måte som partene kan enes om • Men hva er risiko? • Kan risiko måles objektivt? JEV pres 31072007

8. Aktører i prosjektet Sikkerhets- forum Næringen Ptil Referansegruppe Partssammensatt Data / informasjon/ kunnskap HMS faggruppe Fageksperter Aktive bidragsytere JEV pres 31072007

9. Modell Ressurser • DATAINNSAMLING • Kvantitative data • Kvalitative data Risikoutvikling, status og trender • Analyse • Kvalitetssikring Metoder JEV pres 31072007

10. Områder belyst av prosjektet • Registrere, analysere og vurdere data for hendelser og tilløp til hendelser, ytelse av barrierer, personskader og enkelte typer helseskader og -effekter • Gjennomføre samfunnsvitenskapelige analyser ved hjelp av spørreskjema, intervjuer, seminar o.l. • Beskrive ansattes opplevelse av HMS tilstanden • Bidra til forklaringsmekanismer relatert til hendelser og tilløp til hendelser • Registrere endringer i ansattes opplevelse av HMS tilstanden over tid • Helhetlig vurdering av utviklingen i risikonivå • belyser en rekke faktorer ved ulike metoder JEV pres 31072007

11. Årlig rapport • Basis i • Rapportering av et bredt spekter av indikatorer • Samfunnsvitenskaplige studier • Andre studier • Analyse av siste års data i relasjon til tidligere år • Gir en samlet vurdering av utviklingen JEV pres 31072007

12. Relevans av dette for helsesektoren? • Risikonivåprosjektet har vist hvordan en effektivt kan nytte rapporter om tilløp og svikt av barrierer • Vurdere faren for alvorlige hendelser; sjeldne hendelser • Måle effekt av sikkerhetsarbeidet • Identifisere viktige innsatsområder • Øke innsikt i mulige årsaker til ulykker og deres relative betydning for risikobildet • Dette gir beslutningsunderlag vedrørende forebyggende sikkerhet og beredskap JEV pres 31072007

13. Sikkerhets- forum Næringen Ptil HMS faggruppe Skisse – helsesektoren • Registrere sentralt alle tilløp med potensial for å gi alvorlig helseskade/død • Lettere å fokusere på tilløp enn hendelser med fatalt resultat? • Nedre grenser for rapportering må fastsettes • Registrere sentralt alle funksjonstester av kritisk utstyr, samt resultat av test, eksempler • Smertepumper • Avsug • Stråleutstyr • Bør etableres på nasjonalt nivå • Må gi mulighet for å presentere resultater for det enkelte sykehus • Etablere faggruppe og referansegruppe JEV pres 31072007

14. Resultater • Må kunne gis på ulike nivåer • Nasjonalt • Helseregion • Helseforetak • Sykehus • Data for normalisering må registreres • Kanskje hensiktsmessig å lage en indeks • RNNS: verdi 100 i år 2000 JEV pres 31072007

15. Vil kunne gi sykehusledelsen • Innsikt i • Effekten av forebyggende arbeid • Viktige områder der forsterket innsats er påkrevd • Innsikt i de mest aktuelle årsaker til ulykker • Årsakenes relative betydning for risikobildet • Kan medvirke til å skape tillit og konsensus • Underlag for • Beslutninger om forebyggende sikkerhet og beredskap • Behov for forsterkning av innsats rundt tekniske, organisatoriske og menneskelige barrierer JEV pres 31072007

16. Andre tiltak • Petroleumsindustrien har bredt fokus på MTO • i alt forebyggende arbeid • Innebærer 3 kategorier av barrierer • M – menneske • T – teknologi • O – organisasjon JEV pres 31072007

17. Granskinger • I gransking av ulykker og tilløp benyttes MTO metodikken, som skal sikre fokus på alle typer elementer • Viktig for å gi innsikt i bakenforliggende årsaker, som ofte er knyttet til ”M”- og ”O”-forhold (barrierer) • Sentralt der sikkerhet i stor grad er avhengig av menneskelige og organisatoriske barrierer • Bør vurderes også i helsevesenet JEV pres 31072007

18. Metodikken er hentet fra kjernekraftindustrien Før -79 T 1979 Harrisburg MT 1986 Tsjernobyl MTO sett i en sammenheng Bygger også på Prof. James Reasons “Swiss cheese model” MTO- sfæren JEV pres 31072007

19. Oppsummering • Risikonivåprosjektet har vært meget vellykket i petroleumsindustrien • Kan være et aktuelt verktøy å vurdere også for helsesektoren • Vil kunne bidra til å gi innsikt i • Effekt av forebyggende arbeid • Viktige områder der forsterket innsats er påkrevd • Innsikt i de mest aktuelle årsaker til ulykker • Årsakenes relative betydning for risikobildet JEV pres 31072007