遠距醫療

1. 遠距醫療 醫學資訊管理學 張慧朗等著 華杏

2. 前言 • 遠距醫療(telemedicine )是利用遠距通訊傳遞醫學資訊的一種新的科技。除了病患的文字、影像資料外，還可以傳遞輔助診斷與治療的醫學最新知識。 • 而更重要的，是開創了一種新的醫學溝通方式，使醫師與醫師之問、醫師與病人之間，可以進行同步與非同步之互動。

3. Wikipedia of telemedicine • http://en.wikipedia.org/wiki/Telemedicine • From scholar google

4. 遠距醫療的重要性 • 遠距醫療的定義 • 遠距醫療的需求

5. 遠距醫療的定義 • 遠距醫療(telemedicine )泛指應用媒體科技系統，突破時間與空間的控制，以從事互動式的醫療專業顧問與諮詢。根據世界衛生組織的定義，遠距醫療即為「使用互動式視訊及資訊通訊技術，進行包括診斷、治療及諮詢等醫療照護行為，以及衛生教育與醫療資訊的傳遞」。 • 現今的遠距醫療結合了電腦、通信與醫學的專業知識，使醫師可以遠距進行視訊會議及隔空會診，提供偏遠和離島地區的民眾全面醫療照顧，也可提供在偏遠地區醫師及護理人員的教學訓練機會。

6. 遠距醫療的定義 • 遠距醫療係整合文字、數字、圖形(graphics )、影像(image)、音訊、視訊等各種資料型式，來處理並傳送病患的基本資料、檢驗報告、生理參數與訊號、各種醫學造影、心音、呼吸聲及會診討論過程等各類資訊，以爭取治療時效。 • 同時將醫學中心的醫師和護理人員的專業知識與服務，提供給偏遠及離島地區的民眾、醫師和護理人員，減少病患舟車勞頓之苦。而其所使用遠距通訊的媒介，可以從傳統的電話傳真至衛星，個人電腦至大型視訊會議系統等，均可以發揮其功能。

7. 遠距醫療的需求 • 1 ．偏遠地區醫療資源仍缺乏。 • 2 ．需要改進轉診及照會的品質。 • 3 ．促進個案討論、學術交流。 • 4 ．提供偏遠地區醫師繼續教育。 • 5．滿足特殊照顧需求(如老年人、殘障者、臨終照護、居家照護等)

8. 遠距醫療的需求 • 台灣地區目前醫事人力分配不均，偏遠地區醫療資源仍然缺乏，遠距醫學所提供的會診與教學，可以克服時問與空間障礙，由醫學中心、地區醫院與基層醫療單位建立的醫學資訊網絡，除了協助改善偏遠地區醫療的品質，同時也提供了在學、訓練或執業之醫療專業人員互相討論，以及隨時接受繼續教育的機會。

9. 遠距醫療的需求 • 另一方面，台灣目前已進入高齡化的社會，癌症、心臟病、腦血管疾病等慢性病已經成為十大死因的前三名，尤其是癌症，就占所有死因的四分之一。癌症末期的居家照護已經成為一般民眾極大的負擔，近年來老人與殘障福利也越來越受到重視，針對這些行動不便的弱勢族群，如何利用現代網路科技，來協助提供適當的居家照護，也成為未來遠距醫療系統發展的重要趨勢。

10. 思考題 • 遠距醫療的定義為何？ • 遠距醫療在台灣的需求為何？ • 遠距醫療的重要性為何？

11. 台灣遠距醫療的發展 • 台灣醫療體系的現況 • Nll 遠距醫療計畫 • 台灣遠距醫療的三個階段

12. 台灣醫療體系的現況 • 台灣地狹人稠，目前約有2,300 萬人口居住在36,000 平方公里的土地，然而由於都市過度發展，使得人口大部分集中在幾個大都會區域。台灣地區約每700 人有一位醫師，但是醫療資源主要集中於大城市。大型醫學中心動輒3,000 至4,000 床，門診量每天可達萬人，10 家醫學中心就已占掉全民健保給付的四分之一。 • 在這些醫學中心，門診與住院的比率是6 : 4 ，比起歐美國家的4 : 6明顯偏高，顯示台灣的民眾有小病看大醫院的情況，由於轉診制度未落實，許多民眾就醫時直接跨越過基層醫療，到區域醫院或醫學中心就診

13. 台灣醫療體系的現況 • 家庭醫師制度無法落實，使偏遠地區的基層醫療產生了很大的問題。尤其是在面積占四分之三的山區及數個離島地區，醫療資源人力仍然不足；而令醫療專業人員不願至山區服務的主要理由有二：其一是害怕孤立無援，在偏遠地區行醫，大部分必須一個人單打獨鬥，遇到問題只能自己設法解決，由於交通與聯絡的不便，無法與同儕聯絡或溝通，久而久之自然就覺得被孤立，如同與世隔絕一樣，另一個原因是缺少方便的管道以接受醫學繼續教育。

14. 台灣醫療體系的現況 • 每一位醫療專業人員離開訓練場所開始執業之後，每天遇到的個案種類有限，如果又沒有與同儕溝通討論的機會，日久就會發覺自己的醫學知識日漸衰減，雖然經驗日增，可以彌補部分知識記憶的喪失，然而在處理病人的過程中難免會憂慮是否有所疏失，未能盡力做到最佳的處置。 • 遠距醫學所提供的會診與教學，可以克服時間與空間障礙，由醫學中心、地區醫院與基層醫療單位建立的醫學資訊網絡，除了協助改善偏遠地區醫療的品質，同時也提供了在學、訓練或執業之醫療專業人員隨時接受教育的機會。

15. Nll 遠距醫療計畫 • 台灣遠距醫療之發展源自1994 年開始推動之國家資訊基礎建設(national in formation infrastructure ; NII), NII 的17 項重點中有2 項與遠距醫療有關，分別是遠距教學與遠距會診先導系統。1995 年起，台大醫院開始啟用與金山群體醫療中心的NII 遠距會診先導系統，台大醫院利用NII 先導計畫的ATM 高速網路，以同步視訊會議系統及非同步互動遠距照會模式來進行會診與臨床教學，不但提升了金山鄉之醫療品質，同時利用NII 遠距教學先導系統對於到金山社區醫學訓練中心分組輪流受訓的醫學生、住院醫師提供了遠距演講、小組討論及讀書會等教學活動。遠距會診系統也提供醫學中心間的交流，台大與成大醫院以視訊會議系統進行精神科會診、腸胃科內視鏡與復建科的聯合討論會。

16. Nll 遠距醫療計畫 • 1997 年11月起，四所醫學中心― 台大、成大、榮總與慈濟醫院建立了一個每月一次的緩和醫療遠距討論會。NII 遠距會診先導系統結合通信技術與醫事人員的專業知識，提供偏遠和離島地區民眾全面性醫療照護服務，並提供醫事人員教育訓練機會。透過此系統不但可以縮短醫療資源之城鄉差距，而且可以提供兩地醫師即時資訊，爭取病患就醫時效，使病患獲得適當治療及處置。

17. Nll 遠距醫療計畫 • NII遠距教學先導系統發展各種軟體及教學課程，並擴展至職業教育、社會教育，訓練培育人才，使科技在下一代生根發展，影響更是深遠。 • 「遠距教學」是指結合資訊與資訊技術，提供人人可及的非面對面雙向互動學習途徑，讓知識得以普及流通。遠距教學基本上可分為兩種型態，一為同步教學模式，提供師生面對面的教學效果；另一則是非同步教學任你選(learning on demand)的模式，提供學生能在任何時問透過網路擷取教材，進行互動式的學習環境。

18. 遠距教學系統必須具備 • 1 ．兼具影像傳輸功能與普及性的網路建設。 • 2 ．符合國際標準的網路傳輸協定及系統軟、硬體架構。 • 3 ．師生教學時之互動效果。 • 4 ．友善的教材製作與播放工具。 • 利用此系統教學後之效益評估工作，往往能反應出系統設計時的優缺點，所以其重要性並不可忽視。遠距教學教室因器材設備昂貴操作專業性高，必須因應各種教學需求，故需要設置專屬教室及專人管理。

19. 思考題 • 從文獻得知, 遠距醫療之效果為何? • 遠距醫療之發展方向為何?

20. 台灣遠距醫療的三個階段 • 先導研究期(1994～ 1996) • 推廣研究期(1997～ 1999) • 應用研究期(2000 ～至今)

21. 先導研究期(1994～ 1996) • 從1994 年開始的第一階段為先導期，主要開始研究各種不同頻寬，以及不同應用平台之遠距醫療系統。 • 在這個階段，嘗試了ATM DS3 、DSI 、ISDN 128 K 至384K 等不同頻寬，桌上型與會議室型視訊系統，電子白板、簡報以及視訊隨選、虛擬教室等系統，以了解其可行性與適用性。這個階段應用在遠距教學的網路，由寬頻的ATM DS3 ( 45 Mbps )應用在跨校轉播的醫學通識教育，到窄頻的ISDN ( 128～ 384 Kbps )社區醫學遠距教學。 • 在遠距會診方面，則各醫學中心一致採用1 . 5 Mbps ( T1 專線或12 條ISDN)，平分為兩個768Kbps 頻寬，分別提供視訊會議同步會診，與電子病歷暨醫學影像傳輸非同步會診之用途。

22. 推廣研究期(1997～ 1999) • 在1997 年開始的第二階段為推廣期，開始擴展到各種臨床醫學領域及醫學教育之應用。 • 其中包括了各種科別的應用，如台大一成大的兒童精神科自閉症遠距門診、台大醫院一署立台北醫院醫師繼續教育的遠距演講、跨醫學中心之多點同時的緩和醫療個案討論會。 • 每種同步即時系統，也都進一步嘗試加上另外一套在網際網路上之輔助系統。體認到過去的遠距醫療系統，多少都屬於封閉式的系統，在今日網際網路如此蓬勃發展的時代，全球資訊網(world wide web ; www )所提供之多媒體富有親和力的介面，將會大大改變未來遠距醫學系統的面貌。

23. 應用研究期(2000 ～至今) • 到了第三階段，2000 年適逢921 大地震，台大醫院協助災區醫療體系的重建，衛生署的遠距醫療政策也開始加強支援山地醫療，遠距醫療系統必須擴增更多遠端設置點，結合提供整合醫療服務的社區醫院，在巡迴醫療的時問之外、提供無醫村民眾即時的服務。 • 這段時間，台大醫院透過耕莘醫院、埔里基督教醫院支援台北縣烏來鄉、南投縣仁愛鄉遠距醫療，成大醫院透過嘉義聖馬爾定醫院支援嘉義縣阿里山鄉遠距醫療。 • 此外，也可以運用遠距視訊會議進行醫師繼續教育或病患的衛生教育。台大、成大、三總也聯合開發出一套遠距聯合門診系統，可以提供線上掛號、電子病歷與醫學影像功能，使得遠距醫療的服務能更普及到每一個需要的角落。

24. 遠距醫療未來展望 • 進入21 世紀，資訊網路與無線通訊技術的進步，使得人與人的溝通及互動幾乎沒有時間與空間的限制。健康照護也漸漸從醫院延伸至社區的居家環境或長期照護機構，藉由無線通訊網路的進步，行動健康照護在將來也可實現。 • 由於過去遠距醫療(telemedicine)偏重在臨床照護，限制在診斷、治療與回診範圍，無法滿足所有健康需求，近年來遠距健康照護(telehealth )慢慢被廣泛採用，可以擴大遠距醫療的服務範圍。 • telehealth 泛指所有利用遠距通訊所提供健康照護服務，使用量測與監控技術來評估病人在任何時空的健康狀況，並從遠端提供所需的健康照護。

25. 總結 • 遠距醫療可以提供諮詢、會診、教學的功能，未來加上區域緊急救護網內的緊急醫療資源管理系統、救護車動態管理系統、戶內緊急求援管理系統，以及全球衛星定位系統(GPS )的搭配，將形成一個完整的緊急救護體系，將可以更有效的結合當地醫療院所的資源，使區域內的緊急醫療救護中心可以發揮及時搶救與提高病患診治先機的功能，早日實現遠距醫療提升區域基層醫療品質、均衡醫療資源、保障國民健康的目標。

26. 思考題 • 請簡述台灣遠距醫療發展的三個階段。 • 遠距醫療在未來發展的趨勢為何？ • 情況題 王老先生住在嘉義阿里山鄉，平時在衛生所看糖尿病與心臟病，衛生所醫師曾以遠距會診照會成大腎臟科醫師醫院急診處，今王先生赴台北探訪兒子，忽然昏迷被送往台大醫院急診處，匆忙間，也未帶平日所服用的藥袋，此時如何利用遠距醫療系統來解決王老先生緊急醫療的問題？

27. Examples • Automated Devices in Taiwan’s Telemedicine Industry • Li-Lun Yeh • International Journal of Automation and Smart Technologies, 2013

28. Telemedicine industry generally refers to the application of media technology to overcome the limits of time and space and to interactive medical professional consulting and advisory services so that doctors may attend remote video conferences and provide tele-consultation for a full range of medical care in remote and island areas, • Healthcare professionals in these areas may be accessible to educational training opportunities.

29. This study investigated and analyzed the automation process as required by doctors in remote areas to diagnose and treat patients, in order to point out the limitation in the current telemedicine process automation and the new potential automation devices for better quality in overall telemedicine services.

30. According to the survey on the need for telemedicine process automation in this AHP-based study, among all the questionnaires from respondents, 38.96% of them suggested that the process of “transmission of medical information” is most in need of automation technology to improve the service quality and efficiency. • 37.91% of them suggested that the process of “retrieval of medical information” is most in need of the assistance from automation technology.

31. Effectiveness of telemedicine: A systematic review of reviews • Anne G. Ekelanda, Alison Bowesb, Signe Flottorpc, d • a Norwegian Centre for Integrated Care and Telemedicine, University Hospital of North Norway, P.O. Box 6060, N-9038 Tromsø, Norway • International Journal of Medical Informatics • Volume 79, Issue 11, November 2010, Pages 736–771

32. Method • A review of systematic reviews of telemedicine interventions was conducted. Interventions included all e-health interventions, information and communication technologies for communication in health care, Internet based interventions for diagnosis and treatments, and social care if important part of health care and in collaboration with health care for patients with chronic conditions were considered relevant.

33. Each potentially relevant systematic review was assessed in full text by one member of an external expert team, using a revised check list from EPOC (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group) to assess quality. Qualitative analysis of the included reviews was informed by principles of realist review.

34. Results • In total 1593 titles/abstracts were identified. Following quality assessment, the review included 80 heterogeneous systematic reviews. • Twenty-one reviews concluded that telemedicine is effective, 18 found that evidence is promising but incomplete and others that evidence is limited and inconsistent. • Emerging themes are the particularly problematic nature of economic analyses of telemedicine, the benefits of telemedicine for patients, and telemedicine as complex and ongoing collaborative achievements in unpredictable processes.

35. Conclusion • The emergence of new topic areas in this dynamic field is notable and reviewers are starting to explore new questions beyond those of clinical and cost-effectiveness. • Reviewers point to a continuing need for larger studies of telemedicine as controlled interventions, and more focus on patients’ perspectives, economic analyses and on telemedicine innovations as complex processes and ongoing collaborative achievements. Formative assessments are emerging as an area of interest.

36. 敬請指較