ชนะเลิศ CBL ระดับภาคปี2555

1. รางวัลดีเด่นระดับประเทศในปี2548รางวัลดีเด่นระดับประเทศในปี2548 นวัตกรรมการ ดูแลผู้ป่วยและครอบครัวที่บ้าน โดย ใช้หลักการสร้างสัมพันธภาพบนผังเครือญาติ ( ROF = RELATION ON FAmILY TREE) ชนะเลิศCBLระดับภาคปี2555 การดูแลผู้ป่วยและครอบครัวแบบบูรณาการโดยใช้หลักการสร้างสัมพันธภาพบนผังเครือญาติ INTREGATE HOME CARE WITH RELATION ON FAmILY TREE

2. บริการสุขภาพชุมชน ด้วยมาตรฐานสากล ภาคีมีส่วนร่วม

3. บริบทพื้นที่ หมู่บ้าน 8 หมู่บ้าน หลังคาเรือน 1,485 หลังคาเรือน ประชากรรวม 5,130 คน ประชากรUC 4,591 คน ข้าราชการ 305 ปกส 234 คน มีวัดพุทธ 5 วัด (วัดป่า 1) โรงเรียนมัธยม 1 โรงเรียน โรงเรียนประถม 2 โรงเรียน โรงเรียนขยายโอกาส 1 โรงเรียน ศูนย์เด็กเล็ก 4 ศูนย์ จำนวน อสม 111 คน อสม 1 คน: 13 หลังคาเรือน นสค. 5 คน : ประชากร 1026 คน

4. สถานะสุขภาพ โรคชรา ความดันโลหิตสูง เบาหวาน มะเร็ง อุบัติเหตุ อุจาระร่วง ไข้ไม่ทราบสาเหตุ อาหารเป็นพิษ ระบบทางเดินหายใจ ไข้ฉี่หนู ไข้เลือดออก ด้านสังคมและสิ่งแวดล้อม หนุ่ม-สาวโรงงาน คนชรา วัยรุ่น สังคม on line กลุ่มเสี่ยงเพิ่ม คนพิการเพิ่ม แรงงานต่างด้าว คนขี้เมา คนบ้า ติดยา ติดเกม เด็กท้อง ด้านพฤติกรรมสุขภาพ ดื่มสุรา สูบบุหรี่ คาราโอเกะ ใช้สารเคมีในการประกอบอาชีพ บริโภคอาหารหวาน มัน เค็ม

5. สาเหตุการตายปี56 • ชราภาพ • มะเร็ง (เต้านม กระดูก ตับ ช่องปาก • ต่อมน้ำเหลือง ลำไส้ ) • หัวใจหลอดเลือด • อุบัติเหตุ • เอดส์

6. บริบทของรพสต. ทีมสหวิชาชีพจากรพ. ทีมประจำคะ

7. แพทย์ที่ปรึกษาพญ.ทิพวรรณ เขียมสันเทียะ นสค.หมู่ 8 นสค.หมู่5,6 นสค.หมู่1. นสค.หมู่2,4 นสค.หมู่3,7 นสค.5คน : ประชากร 1026 คน

8. การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเด็ก0-6ปี แบบบูรณาการ

9. สภาพปัญหาและความจำเป็นสภาพปัญหาและความจำเป็น • ในปีผ่านมา เด็กป่วย ด้วย โรคมือเท้าปาก ฟันผุ สุกใส • ผู้ปกครองขาดความเข้าใจในการดูแล • สิ่งแวดล้อมและการใช้สื่อที่ไม่เหมาะสม • อาหารขยะและพฤติกรรมบริโภค • ระบบติดตามไม่ครอบคลุม • รายงานไม่ทันเวลา • ผลงานการรับวัคซีนต่ำกว่าเกณฑ์ • ระบบบริการแออัดและขาดความพึงพอใจ • การจัดบริการไม่ผ่านมาตรฐาน

10. วัตถุประสงค์ • พัฒนาระบบบริการเด็ก0-6ปีให้ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน • ลดอัตราการเจ็บป่วย ด้วยโรคมือเท้าปากและฟันผุ • สามารถจัดบริการ คลินิกเด็กไทยฉลาดสุขภาพดี ได้ครอบคลุมในการให้บริการด้าน โภชนาการพัฒนาการการป้องกันโรค และการดูแลสุขภาพช่องปาก • ส่งเสริมความร่วมมือระหว่างภาคีเครือข่ายในการดูแลเด็กในชุมชน

11. เป้าหมาย • เด็ก 0-6 ปีในเขตรับผิดชอบ จำนวน 391 คน ได้รับการดูแลครบถ้วนทั้ง 4 ด้าน ได้แก่ โภชนาการ วัคซีน พัฒนาการ ทันตกรรม ไม่น้อยกว่าร้อยละ 85 และ เด็กนอกเขตรับผิดชอบที่มาขอรับบริการที่คลินิกได้รับบริการตามมาตรฐานทุกคน • ศูนย์เด็กเล็ก จำนวน 4 ศูนย์เด็ก 95คน ผ่านการประเมินศูนย์เด็กมาตรฐานทั้งหมด

12. กระบวนการพัฒนา

13. ระบบฐานข้อมูลและการจัดเก็บระบบฐานข้อมูลและการจัดเก็บ 1 แหล่งข้อมูล รายงานเด็กเกิดจาก รพ. จาก อสม. มารับบริการเอง เยี่ยมบ้าน • เครื่องมือที่ใช้ • แฟ้มอนามัยครอบครัวและบัตรสุขภาพเด็กทุกคน • ทะเบียนเฝ้าระวังและติดตามโดยอสม. • ทะเบียนติดตามเด็กขาดนัดและมีปัญหา • ทะเบียนติดตามเด็กที่มีภาวะโภชนาการ และพัฒนาการผิดปกติ • ระบบฐานข้อมูล HosXppcu ที่สามารถเชื่อต่อData center ผลลัพธ์ มีข้อมูลที่ใช้ในการติดตามเด็กได้สะดวก ปัญหาที่ยังพบ เด็กย้ายเข้าออกบ่อยและเด็กต่างด้าว การแสดงผลไม่ครบถ้วน

14. พัฒนาศักยภาพบุคลากรและภาคีสุขภาพที่เกี่ยวข้องพัฒนาศักยภาพบุคลากรและภาคีสุขภาพที่เกี่ยวข้อง 2 • ให้ความรู้เจ้าหน้าที่รพสต.ทุกคน โดยรพ.แม่ข่าย และในรพสต. • อบรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน • อบรมครูพี่เลี้ยงศูนย์เด็ก • ประชุมร่วมกับเจ้าหน้าที่เทศบาลในการพัฒนาศูนย์เด็กเล็ก • เครื่องมือที่ใช้ • คุมือการตรวจคัดกรองและเฝ้าระวังพัฒนาการเด็ก • สมุดบันทึกสุขภาพเด็กสีชมพู • แบบประเมินความรู้อาสาสมัครสาธารณสุข • แบบบันทึกการตรวจพัฒนาการของศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก • สื่อของกรมสุขภาพจิตและกรมอนามัย

15. ผลลัพธ์ • 1.เจ้าหน้าที่ทุกคนสามารถตรวจร่างกายและพัฒนาการ ได้ทุกคนสามารถจัดบริการได้ต่อเนื่อง • 2. วางแผนร่วมกันกับทีมสหวิชาชีพในการดูแลเด็ก • 3. อสม.มีความรู้สามารถตรวจสุขภาพเด็กเบื้องต้นได้และรายงานได้ร้อยละ 80 และส่งรายงานทุกหมู่

16. ประเมินตนเองตามมาตรฐานการจัดบริการคลินิกเด็กดี ประเมินตนเองตามมาตรฐานการจัดบริการคลินิกเด็กดี • ปรับปรุงสถานที่ให้เอื้อต่อการบริการ และ จัดหาอุปกรณ์ ให้ครบถ้วน • จัดบริการ ตามขั้นตอนประกอบด้วย • ซักประวัติจัดทำแฟ้ม ให้ความรู้ผู้ปกครอง • ประเมินภาวะโภชนาการ • ประเมินพัฒนาการ ลงประวัติในคอมพิวเตอร์ระบบHos-Xp • รับบริการด้านทันตกรรม บริการวัคซีน และจ่ายยา • เฝ้าระวังก่อนกลับบ้านและเจาะเลือดตรวจโลหิตจางเด็กอายุ9เดือน • บริการคลินิกเด็กไทยฉลาดสุขภาพดี 3 เครื่องมือที่ใช้ ชุดตรวจพัฒนาการ เครื่องมือตรวจสุขภาพ แบบประเมินและเฝ้าระวังพัฒนาการเด็ก แฟ้มอนามัย ครอบครัว สมุดสีชมพู

17. ตรวจพัฒนาการเบ้องต้น เฝ้าระวังภาวะโภชนาการ และตรวจฟัน โดยอสมทุก3เดือน • ให้ความรู้ผู้ปกครองและทาฟลูออไรด์วานิชเด็ก0-3 ปี จัดบริการทุก3เดือน เพื่อติดตามเด็กที่หลุดจากบริการในคลีนิก • ประเมินภาวะโภชนาการ พัฒนาการเด็กในศูนย์เด็กเล็กโดยครูพี่เลี้ยงทุก 1 เดือน โดยเจ้าหน้าที่ ภาคเรียนละ1ครั้ง • ประเมินศูนย์เด็กเล็กปีละ1 ครั้งร่วมกับเทศบาลอรพิมพ์และจัดทำแผนร่วม • จัดบริการเชิงรุกออกตรวจสุขภาพเด็กและประเมินพัฒนาการเด็กในหมู่บ้านและศูนย์เด็กเล็กโดยเจ้าหน้าที่ปีละ 1 ครั้ง • ประกวดเด็กสุขภาพดีมีฟันสวย • ประกวดล้างมือถูกวิธีในเด็กเล็ก • บริการเชิงรุกในชุมชน 3ต่อ

19. ผลลัพธ์ของการพัฒนาระบบบริการผลลัพธ์ของการพัฒนาระบบบริการ • 1.ผลการประเมินมาตรฐานการจัดบริการสามารถผ่านเกณฑ์ประเมินที่กำหนดในระดับรพสต.ทุกข้อ ยังขาดเรื่องlab การวัดความดันโลหิตและตรวจสายตาในเด็กอายุ 4 ปี • 2.สามารถลดความแออัดจากการมารับบริการของเด็กได้และให้ความรู้ได้ตามอายุของเด็ก • 3.เด็กผิดปกติได้รับการตรวจรักษาและพบแพทย์ เด็กได้รับการตรวจคัดกรองสุขภาพ แบบ บูรณาการ (โภชนาการ ฟัน วัคซีน พัฒนาการ) จำนวน 376 คนคิด เป็นร้อยละ 96.16 เด็กพิการปากแหว่ง 2 รายรับการผ่าตัดแล้วทั้ง2ราย การได้รับวัคซีนพื้นฐานตามเกณฑ์ ร้อยละ 100

20. ภาวะโภชนาการ โภชนาการปกติ 318 รายอ้วน 23 ราย ค่อนข้างอ้วน 10 ราย ค่อนข้างน้อย 9 รายผอม 16 ราย การแก้ไข ให้ความรู้ผู้ปกครองและนัดหมายมาเข้าคลินิกวันพฤหัสบดี และพบแพทย์ที่รพสต.ก่อนส่งรพ.ครบุรี เยี่ยมบ้านเพื่อปรับพฤติกรรมการเลี้ยงดู

21. ด้านพัฒนาการ จำนวนที่ได้รับประเมินพัฒนาการ ด้วยเครื่องมือ DSPM 376 คน สมวัย 354 ร้อยละ 94.14 เด็กที่ติดตามต่อเนื่อง ด้านการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อมัดเล็ก 8 คน ด้านการเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อมัดใหญ่ 0 คน ด้านการเข้าใจภาษา 11 คน (3) ด้านการใช้ภาษา 2 คน ด้านการเข้าสังคม 6 คน รวม 22 คน (5.85) ปัญหา/อุปสรรค การใช้เครื่องมือยังไม่มานพอ ปรับปรุงแบบคัดกรองเพิ่มเติมเพื่อให้สะดวกและผิดพลาดน้อยลง โปรแกรม Hoxp ยังรายงานได้ไม่ครบและส่งออก

22. ผลลัพธ์ด้านทันตกรรม • ตรวจสุขภาพช่องปาก 376 ราย ฟันผุ 78 ราย • เด็กอายุ 6 เดือน-3ปี จำนวน 208 คน ได้รับการเคลือบ ฟลูออไรด์139 คิดเป็นร้อยละ 66.82 • เด็กในศูนย์พัฒนาเด็กเล็กและโรงเรียนอนุบาลมีการแปรงฟัน และเคลือบฟลูออไรด์จำนวน ร้อยละ 100 • ปัญหานัดผู้ปกครองพาเด็กมารับการรักษาวันอังคาร • โครงการร่วมกับเทศบาล ประกวดเด็กสุขภาพดีมีฟันสวย

24. 1.เด็กปกติติดตามทุก3เดือนโดยการรายงานจากอสม.1.เด็กปกติติดตามทุก3เดือนโดยการรายงานจากอสม. 2.เด็กผิดปกตินัดเข้าคลินิกกติดตามทุกวันอังคารและพฤหัสบดีที่2 เพื่อและพบแพทย์ที่รพสต.นารากก่อนส่งต่อ รพ.ครบุรี 3.ส่งต่อ รพ.ครบุรี รายที่พบปัญหา พัฒนาการล่าช้า และมีโรคประจำตัว 4.โทรศัพท์ขอคำปรึกษาแพทย์พี่เลี้ยง 5.นัดมาจัดกิจกรรมให้ความรู้และปรับพฤติกรรมการเลี้ยงดูของ ผู้ปกครอง 6.เยี่ยมบ้านในรายที่ผิดปกติและขาดนัด • การติดตามและการส่งต่อเด็กที่มีปัญหาสุขภาพ 4

25. กรณีศึกษาที่1 การติดตามเด็กที่มีปัญหาด้านการเข้าใจภาษา • เด็กชาย อายุ5ปี มารดาแยกทางกับบิดา เด็กได้รับการดูจากป้า และยาย พ่อทำงานโรงงาน • สภาพปัญหา ป้าบอกว่า เด็กสมาธิสั้นซนและวิ่งทั้งวัน ครูบอกเขียนอ่านไม่ได้ เพื่อนๆที่อยู่ในหมู่บ้านตีประจำ • การเยี่ยมบ้าน เด็กจะไปโรงเรียนอนุบาลวันหยุด บ้านขนาดใหญ่เด็กอยู่กับยายที่เป็นเบาหวานและช่วยตนเองไม่ได้จึงต้องออกมาวิ่งนอกบ้าน ทานอาหารทุกชนิด น้ำหนักตัว • กิจกรรม นัดตรวจประเมินพัฒนาการอย่างละเอียดที่รพสต. พบว่าเด็กสงบไม่ซนสามารถทำกิจกรรมที่พาทำได้ครบ เช่น อ่านหนังสือนิทาน การแยกเพศ การรอคอย แต่บอกสีได้ไม่ครบ 7 สี (ได้ 4สี) • อธิบายป้าบอกวิธีกระตุ้นและการสร้างสัมพันธภาพกับเด็กมากขึ้น • เจ้าหน้าที่ทุกคนในรพสต.พูดคุยและถามเด็กทุกครั้งที่มารับบริการและนัดวันที่6พฤษภาคม2557 เพื่อประเมินซ้าก่อนส่งต่อ รพ.ครบุรี และมีแผนติดตามไปที่รร.อนุบาล

26. กรณีศึกษาที่2 ปรับพฤติกรรมเด็กอ้วนกรณีศึกษาที่2 ปรับพฤติกรรมเด็กอ้วน • เด็กหญิงอายุ 3ปี อยู่กับตา ยาย น้าสาว มรดาอยู่กรุงเทพไปๆมาๆ ฐานะค่อนข้างดี • ปัญหาที่พบ เด็ก นน.ตัวขึ้น 5 กก.ภายใน1เดือน ไม่ค่อยได้ออกจากบ้าน พฤติกรรมประจำวัน ทานอาหาร วันละ2มื้อ ทานขนมถุง (ค่าขนมวันละ50บาท) ดื่มนมวันละ 11 กล่อง ดื่มน้ำอัดลมทุกชนิด ประเมินพัฒนาการ ไม่สามารถประกอบภาพ 3 ชิ้น ได้ การปรับพฤติกรรม สามารถลดนมลงได้เหลือ 7 กล่อง แต่พบว่าเด็กดื่มน้ำชาเขียวเย็นๆแทน สามารถลดน้ำอัดลมได้ ยังทานขนมอยู่ แนะนำให้ผู้ปกครองทำกิจกรรมกับเด็กมากขึ้น และนัดเข้ากลุ่ม 18พฤษภาคม57 และนัดหมายขอทำกิจกรรมROF นัดญาติทุกคนที่เลี้ยงเด็ก

27. การคันหามะเร็งเต้านมและปากมดลูกการคันหามะเร็งเต้านมและปากมดลูก (เคาะประตูสู้ภัยมะเร็ง)

28. เป้าหมาย • สตรีอายุ30-70ปีขึ้นไปในตำบลอรพิมพ์จำนวน 1,473 คนได้รับคู่มือและสามารถตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเองได้ถูกต้องอย่างน้อยร้อยละ 90 ( คน) • สตรีกลุ่มเป้าหมายอายุ30-60ปี ที่ได้รับความรู้เข้ารับบริการตรวจมะเร็งปากมดลูกตามกำหนดนัดหมายไม่น้อยกว่าร้อยละ50 • ผลงานการตรวจมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มเป้าหมายอายุ30-60ปีจำนวน 1057 สะสมตั้งแต่ปี2553 - 2557ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 • ผู้ป่วยผิดปกติทุกรายได้รับการรักษาและเยี่ยมบ้าน

29. การดำเนินงาน • ให้ความรู้อาสาสมัครสาธารณสุขปีละ1ครั้ง • จนท.รพสต.นาราก เยี่ยมบ้านเคาะประตูสู้ภัยมะเร็งรายคุ้มและอบรมให้ความรู้รายกลุ่มเป้าหมายทุกคนและแจกสมุดบันทึกตรวจเต้านมด้วยตนเอง • นัดหมายและตรวจมะเร็งเต้านม/ปากมดลูกที่รพสต. • เยี่ยมบ้านผู้ป่วยมะเร็ง • บริการตรวจตามวันที่นัดหมายและส่งต่อในรายที่พบผลตรวจผิดปกติ

32. การติดตามผล • 1. วัดความรู้และทักษะการตรวจเต้านมโดยการให้ผู้รับการอบรมสาธิตหลังการสอนตรวจเต้านมแบบรายบุคคล • 2. วัดจำนวนกลุ่มเป้าหมายที่มารับบริการตามนัด • 3. วัดผลงานย้อนหลัง5ปี (2553-2557) โดยใช้แหล่งข้อมูลจากสถาบันมะเร็ง • 4. อสม.ติดตาม และะรวบรวมส่ง จนท.ทุก3เดือน • 5. ประเมินเมื่อมารับริการวางแผนครอบครัวทุกครั้ง • 5. เยี่ยมผู้ป่วยมะเร็งที่พบผิดปกติที่ได้รับการรักษา

33. ผลของรูปแบบการติดตาม

34. ผลลัพธ์ • อสม.สามารถสอนและแนะนำการใช้สมุดบันทึกแก่สตรีกลุ่มเป้าหมาย 1226 คนคิดเป็นร้อยละ96.06 • สุมประเมินกลุ่มที่ผ่านการให้ความรู้ 840 สามารถตรวจเต้านมตนเองได้จำนวน820 คิดเป็นร้อยละ97.61 • พบผู้ป่วยมะเร็งเสียชีวิตแล้ว 2ราย ยังรักษาอยู่ 3 ราย • ผลการตรวจมะเร็งปากมดลูก • เป้า1120 ผลงาน1014 ร้อยละ 90.5 พบ สงสัย ผิดปกติ 3 ราย ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรักษา 3 ราย

35. ขอขอบคุณทุกท่าน ที่มาเยี่ยมให้กำลังใจ