의료급여제도 정책방향

1. 보건복지부 MINISTRY OF HEALTH & WELFARE 의료급여제도 정책방향 사회복지정책본부

2. 목 차 의료급여제도 개요 1 의료급여 제도 혁신 추진 2 2 향후 정책 과제 3

3. 1. 의료급여 제도 개요

4. 사회보장체계

5. 의료급여란 개념 생활유지능력이 없거나 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도 목적 생활이 어려운 자에게 의료급여를 실시하여 국민보건의 향상과 사회복지의 증진에 기여

6. 의료급여의 운영체계 보건복지부 (중앙의료급여심의위원회) 사업지침시달•지도감독 국고지원 현금급여 시도/시군구 (보장기관) 대상자선정 대불•급여제한 등 수급권자 (1종•2종) 지급기관 (건강보험공단) 급여내용 통보 급여내용 지급 심사청구 심사결과 통보 의료급여기관 (1차•2차•3차) 심사기관 (심사평가원)

7. 1,032,919 803,869 2종차상위 (69,514) 1종차상위(17,708) 기타(18,768) 국가유공자(81,964) 18세미만아동(113,766) 기초생활보장대상자(620,589) 기초생활보장대상자(914,479) 수급권자 현황 의료급여 수급권자 현황 1종 수급권자 2종 수급권자 2007.3월 말 현재

8. 의료급여기금 국고보조금, 지자체출연금, 대불상환금,부당이득금, 과징금 등

9. 의료급여 진료전달체계 의료급여 진료전달체계 3 단계 보건복지부장관이 지정한 3차의료급여기관 의료급여의뢰서 2 단계 1 단계 종합병원 병원 의원 보건기관 의료급여의뢰서

10. 의료급여 / 건강보험 비교

11. 의료급여 / 건강보험 진료비 비교 (단위 : 천건, 억원, %) - 2006년 심사결정분 기준

12. 2. 의료급여 제도 혁신 추진

13. 39,389억원 21.7% 32,372억원 23.7% 183만명 26,161억원 18.3% 176만명 22,121억원 153만명 145만명 2003년 2004년 2005년 2006년 의료급여비용 연도별 증가현황

14. 의료급여재정 증가 추이 (억원) 45,000 40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 46,752 35,766 전체 국비 34,885 26,621 29,056 22,145 24,630 18,806 23,072 17,612 22,118 16,900 20,947 15,893 지방비 연도 • 2002 2003 2004 2005 2006 2007

15. 보건복지부 예산규모 16조 9,087억원(’06) 19조 2,409억원(’07) (단위 : 억원) 구분 ’06예산(A) ’07예산(B) 증감(B-A) % 총계 169,087 192,409 23,322 13.8 예산 104,144 119,369 15,225 14.6 기금 64,943 73,040 8,097 12.5

16. 의료급여 재정증가 발생구조

17. 의료급여 혁신방향 비전 취약계층의 건강 보장 수준 제고 및 중장기 재정의 지속가능성 제고 수급권자의 의료비 부담 경감 및 의료이용의 적정화 비용효과적인 의료 공급체계 구축 관리운영주체의 책임성 강화 및 정보관리시스템 혁신 관련 제도간 역할 정립 및 연계강화를 통한 시너지 효과 제고 추진 목표 수급자 측면 공급자 측면 관리운영 측면 관련 제도 측면 단기 대책 · 핵심 대상집단 사례 관리 및 사후관리 강화 · 연장승인제도 실질화 · 장애인보장구 지급기준 개선 · 진료지표 최상위기관 청구경향통보 강화 · 선정기관 심사·실사· 수진내역 조회 강화 · 지자체, 공단·심평원 관리연계체계 강화 · 전산정보시스템 개선 · 기초지자체 부담률 상향 조정 · 정신병원 입원에 대한 적절성 점검 · 생활시설의 의료급여 이용실태 파악 · 지역보건자원의 의료 급여 대상자 집중 투여 중장기 제도 개선 · 본인부담 인센티브제 도입 · 주치의제도등 관리의료 도입 검토 · 국·공립 희귀·난치성 질환 집중치료 센터 설립 · 의료급여 관리운영주체 설립 · 인센티브카드제 도입 · 건강보험과의 역할 분담 조정 · 지역건강증진·보건 서비스 체계의 합리화

18. 4 AIDS환자 의료급여일수 상한제 비적용- 시행규칙 제8조의2제1항 건강생활유지비용 지원근거 규정 마련- 시행규칙 제28조제7항 2 의료급여법 시행령 및 시행규칙 주요 개정내용-1 1종 수급권자 본인일부부담제 도입(외래) – 시행령 제13조제1항 별표1 1 3 선택병의원제 도입 (1, 2종) - 시행규칙 제8조의2제3항 내지 제5항, [별표1] 5 1종 수급권자 본인부담 보상제·상한제 시행- 시행령 제13조제5항 및 제6항

19. 9 의료급여 자격관리시스템 구축– 국민건강보험공단에 구축 의료급여법 시행령 및 시행규칙 주요 개정내용-2 6 파스류 의료급여 적용기준–시행규칙 별표1의2, 보건복지부장관 고시 7 가정 산소치료자 요양비 지급- 시행규칙 제24조제1항제3호 및 제2항제3호 8 장애인 보장구에 대한 급여기준- 시행규칙 제25조제31항제3호 및 제4항

20. 외래 입원 외래 구분 개정 후 입원 개정 전 1종 본인 일부부담 본인 일부부담 무료 무료 본인 일부부담 본인 일부부담 무료 본인 일부부담 2종 1종수급권자 본인일부부담제(외래) 도입-1 시행령 개정 전·후 본인부담금 비교

21. 의료급여기금 부담금 (07.7.1. 시행) 1종 2종 1회당 1000원의 본인부담금 제외한 전부 1차의료급여기관 좌 동 1회당 1500원의 본인부담금 제외한 전부 2차의료급여기관 급여비용의 100분의 85 3차의료급여기관 1회당 2000원의 본인부담금 제외한 전부 급여비용의 100분의 85 입원시 급여비용의 전부 급여비용의 100분의 85 급여비용의 100분의 85 CT, MRI, PET 등 급여비용의 100분의 95 약국 처방전 1매당 500원 제외 좌 동

22. 건강생활유지비 지원 07.7.1. 시행 대상 - 1종 수급권자 ※지원제외자(본인부담 면제자) - 희귀난치성 질환자, 18세 미만 아동, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호대상자, 선택병의원 대상자 지원금액 –월 6000원 지원방법 –가상계좌 입금

23. 의료급여의 상한 필요성 • 의료이용의 오남용 방지 급여일수의 상한 • 원칙: 365일 • 고혈압, 당뇨 등 만성질환 11개군: 30일 추가 • 상한일수 초과 급여시: 시장 •군수 •구청장의 승인 • AIDS환자는 급여일수제한 미적용

24. 의료급여일수 연장승인 • 대상 : 질환군별로 상한일수를 초과하여 • 의료급여를 받고자 하는 자 • 기간 : 상병에 관계없이 90일 이내 • 심사 : 시•군•구 의료급여심의위원회 • 종류 • -연장승인 • -조건부 연장승인(선택병의원제) • -연장불승인

25. 선택병의원제 도입 1 대상자 희귀난치성질환자 중, 1개의 질환으로 급여일수 455일(365+90)을 초과하여 급여를 받고자하는 자 11개 고시질환 중 1개의 질환으로 급여일수가 485(395+90)일을 초과하여 급여를 받고자하는 자 기타 질환(들)으로 545(365+180)일 초과하여 급여를 받고자하는 자 자발적으로 참여하기 원하는 자

26. 선택병의원제 도입 2 선정절차 조건부연장승인 대상자는 선택병의원을 정하여 연장승인 신청 시장•군수•구청장은 심의위원회의 심의를 거쳐 선택병의원을 이용할 것을 조건으로 연장승인 수급권자는 선택병의원을 선정할 경우 필요시 보장기관과 상의

27. 선택병의원제 도입 3 원 칙 1차의료급여기관 1곳 예 외 진료절차 예외자는 해당 의료급여기관을 선택병의원으로 선정 가능 복합질환으로 6개월이상 치료가 필요한 자는 2차의료급여기관까지 선정 가능 치과의원, 한의원의 경우 각각 1곳씩 선정하여 이용하되 본인일부부담은 함

28. 선택병의원 이용절차도 보장기관 의뢰사실 통보(7일 이내) 의뢰가능 의뢰불가 1차의료급여기관 (선택병의원) 1차의료급여기관 (의원급) 1차의료급여기관 (의원급) (본인부담면제) (본인부담 1,000원) 의뢰가능 의뢰가능 2차의료급여기관 (병원, 종합병원) 2차의료급여기관 (병원, 종합병원) 의뢰불가 (본인부담 1,500원) (본인부담 1,500원) 의뢰가능 의뢰가능 3차의료급여기관 (대학병원 등 25개) 3차의료급여기관 (대학병원 등 25개) 의뢰불가 (본인부담 2,000원) (본인부담 2,000원)

29. 의료급여 자격관리 시스템 구축 구성도

30. 의료급여 자격관리 시스템 구축 메시지 송수신 내역 구분 전달 메시지 내역 M1 * 수진자주민등록번호 * 의료급여기관기호 * 자격여부 * 자격취득일 * 세대주성명 * 보장기관기호 M2 * 시설기호 * 급여제한일자 * 본인부담여부 * 건강생활유지비 잔액 * 선택병의원 기호와 명칭

31. 의료급여 자격관리 시스템 구축 메시지 송수신 내역 구분 전달 메시지 내역 * 진료형태 * 진료일자 * 입(내)원일수 * 투약일수 * 본인일부부담금 * 건강생활유지비청구액 M3 * 기관부담금 * 주상병분류기호 * 처방전교부번호(의료급여기관) * 처방전교부기관기호, 처방전교부번호(약국) * 본인부담여부 * 정상처리여부 * 진료확인번호 M4 * 본인일부부담금 * 건강생활유지비 잔액 * 건강생활유지비청구액

32. 보건복지부 MINISTRY OF HEALTH & WELFARE 감 사 합 니 다