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抗高血压药的合理应用

抗高血压药的合理应用. 清远市人民医院 蔡凯主任. （ 2009 年基层版） 中国高血压防治指南要点. 我国高血压流行趋势 我国高血压防治现状 我国高血压的危害和负担 全国高血压社区管理的经验 我国 2 亿高血压的分布. 基层指南编撰的背景. 高血压患病率持续增长. 高血压 “ 三率 ” 水平. 全球高血压治疗人群中的达标情况. 土耳其 19.8. 加拿大 41.0. 德国 33.6. 日本* 55.7. 英国 29.2. 希腊 49.5. 美国 53.1. 中国 28.8. 西班牙 15.5. 台湾* 18.0.

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抗高血压药的合理应用

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Presentation Transcript

  1. 抗高血压药的合理应用 清远市人民医院 蔡凯主任

  2. （2009年基层版）中国高血压防治指南要点

  3. 我国高血压流行趋势 我国高血压防治现状 我国高血压的危害和负担 全国高血压社区管理的经验 我国2亿高血压的分布 基层指南编撰的背景

  4. 高血压患病率持续增长

  5. 高血压“三率”水平

  6. 全球高血压治疗人群中的达标情况 土耳其 19.8 加拿大 41.0 德国 33.6 日本* 55.7 英国 29.2 希腊 49.5 美国 53.1 中国 28.8 西班牙 15.5 台湾* 18.0 墨西哥 21.8 埃及 33.5 南非* 47.6 * data is for men only Kearney et al. J Hypertens 2004; 22: 11-19

  7. 患病率高（超过1.6亿） 增长趋势高 危害性高 治疗率低 控制率低 知晓率低 我国高血压现状：三高三低 百分比（％） 35 30.2％ 30 24.7 ％ 25 20 15 三高 10 6.1 ％ 5 0 知晓率 治疗率 控制率 三低 2004年《中国居民营养与健康状况调查报告》

  8. 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人

  9. 大动脉及周围动脉病变危险增加 脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加 心力衰竭发病和死亡增加 肾脏疾病发生危险增加 高血压的危害 血压水 平升高

  10. 高血压严重危害人类健康 62％的卒中事件 由高血压直接导致 30% 62% 卒中 导致 全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病 高血压 49% 心梗 导致 49％的心肌梗死 由高血压直接导致

  11. 造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 (WHO) 归因危险度 SBP>115mmHg 45% 胆固醇>3.8mmol/L 28% 收缩压大于115mmHg 45% 胆固醇超过3.8mmol/L 28% 水果和蔬菜<600g/day 16% 体重指数>21kg/m2 15% 烟草 12% 烟草12％ 不活动 11% Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects

  12. 中国35-64岁人群（1992-2002）基线血压与10年总心血管事件发病的相对危险中国35-64岁人群（1992-2002）基线血压与10年总心血管事件发病的相对危险 RR SBP <110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180- DBP <75 75- 80- 85- 90- 95- 100- 105- 110- 人数比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3

  13. 全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人 中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关 全国每年高血压医药费400亿元 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位 我国高血压的负担

  14. 我国2亿高血压患者应就诊区域分布 2000万人 6000万人 1.2 亿人

  15. 第一节、高血压的检出 第二节、高血压的诊断与评估 第三节、高血压的治疗 第四节、高血压预防和教育 第五节、高血压的管理 第六节、高血压患者的双向转诊 第七节、高血压防治工作考核及评估 基层指南目录

  16. 高血压基本定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。 经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压。 高血压概念

  17. 高血压是可控的，大多数需长期治疗; 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险; 降压治疗要达标； 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。 高血压防治的基本理念

  18. 提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。 高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。 我国高血压防治的主要任务

  19. 高血压常见症状。“无声杀手”； 建议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来 机会性筛查 重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖 目标：提高人群高血压知晓率 第一节 高血压检出

  20. 测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。 环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。 血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果 收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。 血压测量标准方法

  21. 自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。 正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。 自测血压有利于提高治疗依从性。 自测血压

  22. 高血压定义 高血压诊断 高血压鉴别诊断—排除继发性高血压 高血压检查评估 危险分层 第二节 高血压的诊断评估

  23. （一）病史采集 ① 病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用 ② 个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药 ③既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史 ④ 家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄 ⑤社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度 初诊高血压的检查评估（1）

  24. （二）体格检查 ① 年龄、性别 ② 测血压，老年人坐立位 ③ 测身高体重，腰围 ④ 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音 初诊高血压的检查评估（2）

  25. （三）实验室检查 1 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白 2 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图 3 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV 初诊高血压的检查评估（3）

  26. （四）靶器官损害表现 ●心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿 ●脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常 ●肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块 ●周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉 初诊高血压的检查评估（4）

  27. 常见继发性高血压(占高血压总数的5-10%) 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 药物引起的高血压 排除继发性高血压

  28. 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重（达3级以上）； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上； 降压效果差，不易控制。 以下几种情况应警惕继发性高血压的可能

  29. 血压水平的定义和分级

  30. 按患者的心血管危险绝对水平分层 （2009年基层版指南）

  31. 简化危险分层

  32. 高血压患者危险分层的评估指标（1） 询问病史和简单体检 基本要求 常规要求 • 测量血压，分为1、2、3级 ＋ ＋ • 肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋ • 性别，年龄 ＋ ＋ • 正在吸烟 ＋ ＋ • 已知血脂异常 ＋ ＋ • 缺乏体力活动 ＋ ＋ • 早发心血管病家族史 ＋ ＋ • 脑血管病 病史 ＋ ＋ • 心脏病病史 ＋ ＋ • 周围血管病 ＋ ＋ • 肾脏病 ＋ ＋ • 糖尿病 ＋ ＋

  33. 实验室检查 基本要求 常规要求 空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋ 心电图（左室肥厚） － ＋ 血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107 umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋ 尿蛋白 － ＋ 尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋ 空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋ 眼底 － ＋ X线胸片 － ＋ 超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚) － ＋ 动脉僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋ 其它必要检查 － ＋ －：选择性检查项目； ＋：应当检查项目； 基本要求 ：最低要求完成的检查 高血压患者危险分层的评估指标（2）

  34. 高血压的治疗

  35. 血压控制目标值： 1.一般<140/90mmHg 2.糖尿病或慢性肾病 合并高血压患者 <130/80mmHg

  36. 正确认识“高血压标准”是指导用药的基础 高血压诊断标准的变化（人为划分） 目标血压各不相同 高血压治疗的基本要点

  37. 收缩压比舒张压与心血管事件关系更密切 历史上曾认为高血压患者心脑血管事件危险主要与舒张压升高相关。 SBP≥140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素，血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心血管疾病危险就增加一倍。 目前认为：舒张压不再是血压状况的主要决定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压成为血压状况的主要决定因素。 高血压治疗的基本要点

  38. 高血压治疗的基本要点 非药物治疗不仅能预防高血压的发生，还能加强降压药的疗效

  39. 1 坚持预防为主 2 非药物治疗有轻度降压作用 3 具体内容： 合理膳食 限盐少脂 适量运动 控制体重 戒烟限酒 心理平衡 （一）高血压非药物治疗

  40. 内 容 目 标 减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克； 合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 规律运动 每周3~5次中量运动； 控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女 <85cm 戒烟 坚决戒烟； 限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 心理平衡 调节情绪，缓解压力。 非药物疗法内容和目标

  41. （二）高血压药物治疗 • 何时开始治疗？ • 治疗目标是什么？ • 选择什么治疗药物？

  42. 中国高血压防治指南建议以血压水平结合评估危险因素、靶器官损害、伴随疾病估计的总危险进行分层，决定是否治疗。 高血压的治疗指征

  43. 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 确诊高血压 血压<160/100mmHg 低危，中危患者 血压≥160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 对象： C A D B C+A A+D C+D C+B F 第一步 C+B C+D C+A D+A F 第二步 C+D+A C+A+B C+A+α 第三步 C+D+A C+A+B D+A+α 加其它降压药，如可乐定等 注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂 • 治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药

  44. 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 高血压治疗目标

  45. 建议将收缩压及舒张压降至140/90mmHg以下 老年患者的血压降至150/90mmHg以下 有糖尿病或肾病的患者，降压目标是130/80mmHg以下。 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注 高血压的治疗目标

  46. 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 高血压治疗目标

  47. 高血压药物治疗的原则 小剂量开始 多数终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗

  48. 降压药物选择

  49. 利尿剂 β受体阻滞剂 钙拮抗剂（CCB） ACEI ARB α受体阻滞剂 直接PTCA的优点 一线降压药物

  50. 选择降压药物时考虑的主要因素 • 降压疗效与降压外的心血管保护作用 • 降压药物的耐受性和效价比或患者的经 济承受能力

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