肝胆胰疾病的实验诊断

1. 肝胆胰疾病的实验诊断 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 消化科 吴加国

2. 概述 • 肝胆胰疾病临床常见； • 腹腔内三个相互毗邻的脏器，有各自生理功能； • 其损伤可引起人体一系列病理变化，导致疾病； • 肝脏具有独特的生化和免疫功能； • 胆囊与胰腺在腹腔内与肝脏相互连通。

3. 肝胆胰相关疾病——肝脏疾病 • 病毒性肝炎； • 自身免疫性肝炎； • 药物性肝病； • 酒精性肝病； • 肝硬化； • 非酒精性脂肪性肝病； • 原发性肝癌； • 肝性脑病等。

4. 肝胆胰相关疾病——胰腺疾病 • 胰腺炎； • 胰腺癌等。 肝胆胰相关疾病——胆道疾病 • 胆囊炎； • 胆石症。

5. 肝胆胰疾病相关症状 • 呕血； • 黄疸； • 急性腹痛等。

6. 主要内容 • 常用生物化学的实验检测 • 蛋白质代谢功能检测； • 胆红素和胆汁酸代谢检测 • 酶学检查； • 肝脏纤维化相关标志物检测； • 脂质代谢功能检测； • 摄取和排泄功能检查。 • 常见肝胆胰疾病的实验诊断 • 病毒性肝炎； • 酒精性肝病； • 肝硬化； • 原发性肝癌； • 胰腺炎； • 自身免疫性肝炎； • 非酒精性脂肪性肝病； • 肝性脑病； • 胰腺癌； • 胆囊炎与胆石症； • 药物性肝病。 • 常用免疫学的实验诊断

7. 第一部分：常用生物化学的实验检测

8. 常用生物化学的实验检测 一、蛋白质代谢功能检测； 二、胆红素代谢检测； 三、酶学检查； 四、肝脏纤维化相关标志物检测； 五、摄取和排泄功能检查。

9. 一、蛋白质代谢功能检测

10. 蛋白质代谢功能检测概论 • 肝脏合成蛋白功能：肝脏可合成90％以上的血清总蛋白，包括白蛋白（全部）、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等。 • 肝功能受损可致血液中蛋白含量变化：低白蛋白血症——水肿；凝血因子合成减少——皮肤粘膜出血倾向；刺激单核-巨噬细胞系统，γ球蛋白生成增加。 • 检测血浆蛋白含量及蛋白质组分的分析（蛋白电泳），可了解肝细胞有无受损及其损害的严重程度。

11. 蛋白质代谢功能检测内容 • 血清总蛋白测定，白蛋白、球蛋白、白蛋白与球蛋白比值测定； • 血清蛋白电泳； • 血清前白蛋白测定； • 与肝功能有关的特殊蛋白测定； • 血浆凝血因子测定； • 血氨测定。

12. 血清蛋白测定 血清总蛋白 （serum total protein, STP）： 白蛋白（albumin, A）； 球蛋白（globulin, G）； 白蛋白/球蛋白比值（albumin/globulin, A/G）。

13. 血清蛋白测定 白蛋白 • 合成部位：肝脏，150~250mg/kg•d，半寿期15~19d. • 主要功能： 维持血液胶体渗透压； 内源性营养源； 载体作用（体内代谢物转运）。

14. 血清蛋白测定 球蛋白 • 合成部位：主要由B淋巴细胞-浆细胞（非肝细胞）合成，其次为肝细胞。 • 组成：免疫球蛋白（非肝细胞合成）和补体；各种糖蛋白、脂蛋白；金属结合蛋白和酶类等（肝细胞合成） 。 • 功能：与机体免疫功能及血浆粘度密切相关。

15. 血清蛋白测定 检测方法 • 双缩脲（biuret method）法：血清总蛋白； • 溴甲酚绿（dye bromcresol green）法：白蛋白。

16. 血清蛋白测定—参考范围 • 与性别无关，与年龄相关。新生儿、婴幼儿和60岁以上的老年人稍低。 • 白蛋白至少占60%；球蛋白不超过40%。 • 成人： • 血清总蛋白：60~80g/L； • 血清白蛋白：40~50g/L； • 血清球蛋白：20~30g/L； • 白蛋白/球蛋白比值（albumin/globumin, A/G）：正常成人：1.5~2.5:1

17. 血清蛋白测定—临床意义 • 反映慢性肝损害，以及肝实质细胞的储备功能。 • 最常见的情况： STP与ALB增高； STP与ALB减低； STP与GLB增高； GLB减低； A/G倒置。

18. 总蛋白减低：TP<60g/L（低蛋白血症） • 蛋白合成减少： 肝功能损害影响总蛋白与白蛋白合成； 先天性抗体缺乏症等。 • 进食障碍或不足； • 消化吸收障碍； • 蛋白质丢失过多； • 消耗增加：见于慢性消耗性疾病； • 血清水分增加：即血液稀释；

19. 总蛋白增高：TP>80g/L（高蛋白血症） • 蛋白合成增多（主要是Ig）（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）； • 血液浓缩（严重脱水、休克、饮水量不足）； • 肝硬化（ γ球蛋白增高）； • 慢性感染性疾病（γ球蛋白明显增高、自身免疫性肝炎、脓毒症、梅毒、麻风、疟疾等）。

20. 总蛋白减低：ALB<25g/L（低白蛋白血症） • 蛋白摄入障碍或不足（营养不良）； • 白蛋白合成减少（肝细胞损害）； • 蛋白消耗增加（见于慢性消耗性疾病）； • 蛋白质丢失过多； • 血液稀释（妊娠）； • 消化吸收障碍。

21. 总蛋白增高常伴γ球蛋白增高 • 血液浓缩（严重脱水、休克、饮水量不足）； • 肾上腺皮质功能减退（Addison’s Disease）等。

22. 球蛋白增高（>35g/L称高球蛋白血症） • 慢性肝脏疾病； • M蛋白血症（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）； • 自身免疫性疾病（SLE、风湿病等）； • 肝外的慢性炎症和慢性感染（结核、麻风等。

23. 球蛋白减低： • 先天性B淋巴细胞缺陷、先天性无免疫球蛋白血症； • 免疫功能抑制（用免疫抑制剂及抗肿治疗）； • 严重肝、肾疾病晚期； • 生理性减少：3岁以下的婴幼儿；

24. A/G比值减低或倒转 • 严重肝功能损害 • M蛋白血症（如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症）。

25. 影响血清蛋白质检测结果因素 • 检测方法； • 激烈运动； • 体位； • 标本溶血； • 乳糜标本； • 静脉采血时止血带压迫时间超过3分钟。 • 采血状态：静止、空腹、卧位；并避免标本溶血。

26. 血清蛋白电泳（serum protein electrophoresis，SPE） 临床常用方法： • 醋酸纤维素膜法 • 琼脂糖凝胶法 （电泳结果常用光密度计扫描图表示）

27. Schematic representation of the electrophoretic pattern of normal human serum in pH 8.6 buffer obtained with four methods. A: Tiselius or free boundary electrophoresis. B: Paper electrophoresis. C: Starch-gel electrophoresis. D: Immunoelectrophoresis. The arrow indicates the starting point with each method. α2-Macroglobulin remains at the origin in starch-gel electrophoresis, but moves in the γ-to β-range with other methods. Ig, immunoglobulin. (From Putnam FW. The proteins, 2nd ed., Vol. 1. Orlando: Academic Press, 1975:18, with permission.)

28. 血清蛋白电泳——参考值 醋酸纤维膜法： • 白蛋白：0.62~0.71； • α1球蛋白：0.03~0.04； • α2球蛋白：0.06~0.10； • β球蛋白：0.07~0.11； • γ球蛋白：0.09~0.18.

29. Electrophoresis area distribution fo serum protein element • Prealbumin area: prealbumin(PAB) • Albumin area: albumin(A) • α1 globulin area:α1-lipoprotein(HDL), α1-acid-glycoprotein(α1-AG), α1-antitrypsin(α1-AT) • α2 globulin area:α2 –macroglobulin(α2 –MG), haptoglobin(Hp), pro-β-lipoprotein(VLDL), cholinesterase(CHE), ceruloplasmin(CP) • β globulin area: transferrin(Tf), β-lipoprotein(LDL), C-reactive protein(CRP), complement fibrinogen(Fib), hemopexin(Hpx), antithrombin Ⅲ (AT-Ⅲ ) • γglobulin area: immunoglobulin (IgA,IgD,IgE,IgG,IgM)

30. 血清蛋白电泳—临床意义 • 肝病型：白蛋白减低； α1、α2和β球蛋白有减少倾向，γ球蛋白增高。 • M蛋白血症型：白蛋白轻度减低，单克隆γ球蛋白明显增高；出现峰型明显的M蛋白区带。 • 肾病型：白蛋白及γ球蛋白减低， α2和β球蛋白增高。 • 炎症型：α1、α2和β球蛋白均增高。 • 其他型： 风湿病： 多克隆γ球蛋白增高； 先天性低γ球蛋白血症： γ球蛋白减低； 蛋白丢失性肠病：白蛋白及γ球蛋白减低， α2球蛋白增高。

31. 血清前白蛋白测定（prealbumin, PAB) • 肝细胞合成，分子量比白蛋白小. • 载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又叫甲状腺素结合前白蛋白（thyroxin binding prealbumin)，并能运输维生素Ａ. • 半衰期短，为1.9天（约2天），因此是反映肝脏蛋白质合成的敏感指标，它比白蛋白更能早期反映肝细胞损害。 • 血清前白蛋白——参考值：280-360mg/L(成人)。

32. 血清前白蛋白——临床意义 • 降低见于： • 营养不良、慢性感染、恶性肿瘤晚期、溃疡性结肠炎、甲亢、肾病综合征、烧伤； • 肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。 • 增高见于：Hodgkin病。

33. 与肝脏功能有关的特殊蛋白测定 • 血清α1-酸性糖蛋白( α1-acid-glycoprotein, α1-AG或AAG) 是血浆蛋白中含糖量最高的蛋白（含糖量高达40%）。合成于肝脏和白细胞。急性时相反应蛋白。 • 血清α1-抗胰蛋白酶( α1-antitrypsin, α1-AT或AAT)，主要合成于肝脏，广泛存在于血清和体液中。血清中主要的糖蛋白酶抑制剂。急性时相反应蛋白。 • 血清α2-巨球蛋白(α2 –macroglobulin, α2-MG, AMG)是血浆中分子量最大的蛋白质，合成于肝脏和网状内皮系统。急性时相反应蛋白。具有蛋白酶抑制功能。 • 血清铜蓝蛋白 (ceruloplasmin, CP)由肝脏合成。 • 血清纤维结合蛋白(fibronectin, FN)由肝细胞、内皮细胞和巨噬细胞合成。

34. 血氨测定（ammonia, NH3） • 参考范围：18~72 μmol/L。 • 临床意义： • 病理性增高：严重肝病、尿毒症、上消化道大出血、肝外门脉系统分流形成。 • 生理性增高：过多进食高蛋白饮食和运动后。 • 减低见于：低蛋白饮食和严重贫血等。

35. 临床举例（一）

36. 二、胆红素代谢功能检测

37. Z-Pr 衰老的RBC 胆红素 UDPGA Hb 胆绿素 UDP A 血红素 胆红素 胆红素-A 胆红素 A 胆红素 尿胆原 尿胆原 粪胆原 粪胆素 尿胆素 葡萄糖醛酸胆红素 （肝胆红素/结合胆红素） （血胆红素） 正常胆红素 代谢途径

38. 血清胆红素检测 • 血清总胆红素(serum total bilirubin, STB) ： 非结合胆红素 （unconjugated bilirubin, UCB） 结合胆红素 （conjugated bilirubin, CB） • 正常情况下进入血中的胆红素与被清除的胆红素处于动态平衡，当胆红素代谢发生障碍时，血、尿胆红素和尿胆原会发生变化。

39. 血清胆红素测定——原理 • 血清中胆红素与偶氮染料发生重氮化反应有快相与慢相两期，前者为可溶性结合胆红素，后者为不溶解的非结合胆红素。 • 应用Jendrassik-Grof方法，使用茶碱和甲醇作为溶剂，以保证血清中结合与非结合胆红素完全溶解，并与重氮盐试剂起快速反应，即为血清中的总胆红素（serum total bilirubin）。 • 血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得的胆红素即为结合胆红素（CB）。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素（UCB）。

40. 血清胆红素检测—参考值 • STB： 新生儿：0~1天：34~103μmol/L ； 出生后1~2天：103~171μmol/L ； 3~5天：68~137μmol/L ； 成人：3.4~17.1μmol/L 。 • CB：0~6.8μmol/L 。 • UCB：1.7~10.2μmol/L ； • CB/STB：0.2~0.4。

41. 血清胆红素检测—临床意义 • 判断有无黄疸及黄疸的程度； • 根据黄疸程度推断黄疸原因； • 根据CB及UCB增高情况及CB/STB比值判断黄疸的类型： • CB/STB<20%：提示Hemolytic jaundice； • CB/STB20％～50％：hepatocellular jaundice； • CB/STB>50%：cholestatic jaundice。

42. 尿胆红素(bilirubinuria)检查 • 非结合胆红素不能透过肾小球屏障，尿中不出现；结合胆红素为水溶性，能透过肾小球基底膜，尿中能出现。 • 正常成年人尿中含有微量胆红素，大约为3.4μmol/L，通常检测方法不能发现，当血中结合胆红素浓度超过肾阈（ 34μmol/L ）时，结合胆红素可自尿中排出。

43. 尿胆红素检查——方法 • 加氧法检查，胆红素被氧化为胆氯素而使尿呈绿色； • 重氮反应法检查，胆红素成为重氮胆红素，尿呈紫色。 尿内胆红素检查——参考范围 • 定性试验阴性；定量≤2mg/L。

44. 尿内胆红素检查——临床意义 • 尿中胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加，见于： • 胆汁排泄受阻； • 肝细胞损害； • 碱中毒时胆红素分泌增加，亦可阳性。 • 可用于黄疸的鉴别诊断。

45. 尿液尿胆原（urobilinogen, URO）测定——原理 • 在胆红素肠肝循环中，仅有极少数尿胆原逸入血液循环，从肾脏排出。 • 尿中尿胆原为无色不稳定物质，可与苯甲醛（Ehrlich试剂）发生醛化反应，生成紫红色化合物，从而可进行定性和定量检查。

46. 尿液尿胆原测定——参考范围 • 定量： 0.84~4.2μmol/L/24h； • 定性：阴性或弱阳性。

47. 尿中尿胆原检查——临床意义 • 尿中尿胆原在生理情况下仅有微量，但受食物和尿液酸碱度的影响，在餐后或碱性尿中，由于肾小管对尿胆原重吸收减少和肠道尿胆原生成增加，尿中尿胆原稍增加；相反在酸性尿中则减少。 • 若晨尿稀释4倍以上仍成阳性，则为尿胆原增多。

48. 尿中尿胆原检查——临床意义 病理性尿胆原增多见于： • 肝细胞受损； • 循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶血性贫血及巨幼细胞贫血； • 内出血时胆红素生成增加； • 充血性心力衰竭伴肝淤血时，影响胆汁中尿胆原转运及再分泌，进入血中的尿胆原增加； • 其他：如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加。

49. 尿中尿胆原检查——临床意义 病理性尿胆原减少或缺如见于： • 胆道梗阻（同时伴尿胆红素增加）； • 新生儿及长期服用广谱抗生素时，由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少； • 其他：小肠排泄过快、胆红素产生减少（严重再生障碍性贫血）、肾功能不全。

50. 正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果