Tüp torakostominin 603 hastadaki komplikasyonları

1. Tüp torakostominin 603 hastadaki komplikasyonları Bülent Koçer, Erkan Yıldırım, Gültekin Gülbahar, Mahmut Kocakel, Erman Öztürk, Kanat Özışık, Koray Dural, Ünal Sakıncı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2006

2. Giriş • Tüp Torakostomi (TT) • Güvenli • Kolay uygulanabilir • Ucuz • Olası komplikasyonların bilinmesi ve uygun önlemlerin alınması komplikasyon oranlarını azaltabilir.

3. Materyal ve Metod • Ocak 2002-Aralık 2005 (4 yıl) • Cerrahi teknik • 603 hasta • Retrospektif analiz • Diğer kliniklerde yatmakta iken TT uygulanan • Ek patolojileri nedeniyle diğer kliniklerce yatış verilen hastalar çalışma kapsamına alınmadı.

4. Bulgular • Erkek :518 (%85,9) • Kadın :85 (%14,1) • Ortalama yaş :32,3 (12 - 80)

5. Bulgular Tablo1:TT lokalizasyonuna göre vaka dağılımı

6. Tablo 2:Etiyolojilerine göre vaka dağılımı

7. Tablo 3:TT endikasyonuna göre vaka dağılımı

8. Tablo 4:Komplikasyonların TT endikasyonlarına göre dağılımı

9. Tablo 5: TT komplikasyonlarında uygulanan tedavi prosedürlerine göre vaka dağılımı

10. Tablo 6: TT komplikasyonlarında uygulanan cerrahi girişimlerin vakalara göre dağılımı

11. Bulgular • Drenlerin ortalama kalış süreleri :3,6 gün • Hastanede kalış süresi :5,3 gün • TT’e bağlı mortalite :Yok

12. Tartışma • Endikasyonları • Çeşitli nedenlerle plevral aralıkta mayi ve hava birikmesidir (1). • Düşük yüzdeli pnömotoraks (Px) olgularında TT önerilmemektedir (2,3). • Semptomatik (Yüzdesi ne olursa olsun) • Pozitif basınç ile ventilasyon uygulanacak hastalarda TT endikasyonu vardır. 1) Yıldızeli B, Yüksel M. Plevra Hastalıklarında Cerrahi Teknikler. Toraks Derg 2002;3: 30–44 2) Light RW. Hemotorax. In Light RW. Pleural Disease. William&Wilkins, Maryland. 1995;278–283 3) Bowling WM, Wilson RF, Kelen GD, Buchman TG. Thoracic Trauma. In: Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide, Fifth Edition, Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS (eds), McGraw-Hill Professional 2000; 1675–1699

13. Tartışma • Dren malpozisyonu; • Drenin çekilerek yeniden takılması gerekir (4,5). • Dren pozisyonu drenajda kritik rol oynamaz (6). • Kliniğimizde, dren fonksiyone ise dreni değiştirmiyoruz. 4) Jones JW, Kitahama A, WebB WR, McSwain N. Emergency thoracoscopy: a logical approach to chest trauma management. J Trauma. 1981 Apr;21(4):280–4. 5) Smith RS,Fry WR Tsoi EK, Morabito DJ, Koehler RH, Reinganum SJ, OrganCH Jr. Preliminary report on videothoracoscopy in the evaluation and treatment of thoracic injury. Am J Surg. 1993;166(6):690–3 6) Curtin JJ, Goodman LR, Quebbeman EJ, Haasler GB. Thoracostomy tubes after acute chest injury: Relationship between location in a pleural fissure and function. Am J Roentgenol 1994;163:1339–42

14. Tartışma • Malpozisyon İnefektif drenaj TT lokalizasyonunda değişiklik 12 hasta • Bunlardan 4’üne (%33,3) ileri cerrahi müdahale gerekmesi; • Dren fonksiyone olsa bile sıvı drenajının tipi ve miktarının dikkatli izlenmesi • Şüphe durumunda drenin değiştirilmesi gerektiğini ortaya koymaktadır.

15. Tartışma • İnefektif drenaj Akciğerin inkomplet reekspansiyonu Ampiyem (7). • Ampiyemin diğer bir nedeni TT • Profilaktik antibiyotik kullanımını öneren otörler vardır (8,9). 7) Eddy AC, Luna GK, Copass M.Empyema thoracis in patients undergoing emergent closed tube thoracostomy for thoracic trauma. Am J Surg 1989;157: 494–7 8) Nicols RL, Smith JW, Muzik AC, Love EJ, McSwain NE, Timberlake G Flint LM. Preventive antibiotic usage in traumatic thoracic injuries requiring closed tube thoracostomy. Chest. 1994;106(5):1493-8. 9) LoCurto JJ Jr, Tischler CD, Swan KG Rocko JM, Blackwood JM, Griffin CC, Lazaro EJ, Reiner DS. Tube thoracostomy and trauma: antibiotics or not? J Trauma 1986; 26: 1067-72

16. Tartışma • TT 6 günde plevral sıvıda üreme yok (10). • TT (80 hasta) Ampirik antibiyoterapi yok ampiyem yok (11). • Kliniğimizde TT 2 gün antibiyoterapi • TT’e bağlı ampiyem vakası tespit edilmedi. 10) Hornick P, John LCH, Wallis J et al. Contamination of underwater seal drainage systems in thoracic surgery. Ann R Coll Surg Engl 1992:74;26-8 11) Davis JW, Mackersie RC, Hoyt DB, et al: Randomized study of algorihms for discontinuing tube thoracostomy drainage. J Am col Surg 1994:179;553-7

17. Tartışma • TT Akciğer laserasyonu • Tansiyon pnömotoraks bildirilmiştir (12). • Kliniğimizde TT Uzamış hava kaçağı Opere 1 hastada • TT’e bağlı laserasyon izlendi. 12) McConaghy PM, Kennedy N. Tension pneumothorax due to intrapulmonary placement of intercostal chest drain. Anaesth Intensive Care. 1995;23(4):496–8.

18. Tartışma • TT Batın içi organ yaralanmaları (13). • Kliniğimizde TT sonrası; • Sağ hemidiyafram elevasyonu olan 1 hastada • Karaciğer laserasyonu • Solda travmatik hemotoraksın yanı sıra diyafram rüptürü olan iki hastanın • Birinde mide perforasyonu • Birinde dalak laserasyonu • Bu hastaların üçü de genel cerrahi kliniğince opere edildiler. 13) Symbas PN. Chest dranaige tubes. Surg Clin North Am 1989;69: 41–6.

19. Tartışma • Re-ekspansiyon ödemi TT Kollabe akciğerin ekspansiyonu Ölümcül • Ödem; • Genellikle sınırlı • %20 hastada fatal (14). • Kliniğimizde re-ekspansiyon ödemi izlemedik. • Px rezolüsyonu ya da efüzyonun drenajı tamamlanana kadar dren aralıklı olarak klemplenmektedir. 14) Mahfood S, Hix WR, Aaron BL Blaes P, Watson DC. Reexpansion pulmonary edema. Ann Thorac Surg 1988;45: 340–5

20. Tartışma • TT Hemoraji Kotun altından yerleştirilmesi ile ilgilidir. • Genellikle aterosklerotik yaşlılarda olur (1). • Hemorajilerin diğer olası nedenleri • Kardiyak yaralanmalar (Sağ atriyum, sağ ve sol ventrikül) • Ana vasküler yaralanmalar (Aorta, vena kavalar, ana pulmoner arter) • Suprahepatik ven • Nadirdir • Daha çok trokarlı TT uygulamaları sonrası ortaya çıkar (1). • Kliniğimizde TT uygulamasına bağlı ciddi hemoraji tespit etmedik. 1) Yıldızeli B, Yüksel M. Plevra Hastalıklarında Cerrahi Teknikler. Toraks Derg 2002;3: 30–44

21. Tartışma • TT Kalbe bası Kardiyak disritmi • Lokalizasyon kontrolü Kalbe bası varsa dren pozisyonu değiştirilmelidir (15). 15) Kaya ŞÖ. Toraks travmalarında girişimsel işlemler. In: Travma. First ed, Doğan R, Taştepe İ, Liman ŞT (eds) MN Medikal&Nobel. 2006;30: 457–465

22. Tartışma • TT Horner sendromu (16). • Geçici • Akciğer apeksine komşu pregangliyonik sempatik liflere basıya bağlıdır. • Horner Tüp geriletilmelidir (1). • Kliniğimizde, TT’e bağlı horner sendromu vakası gözlemlemedik. 1) Yıldızeli B, Yüksel M. Plevra Hastalıklarında Cerrahi Teknikler. Toraks Derg 2002;3: 30–44 16) Kaya ŞÖ, Çakan A, Yuncu G. Horner’s syndrome, anusual complication. Minevra Pneumol 2001;40: 49–51

23. Tartışma • Ampiyem TT Detaşman • Dren traktı boyunca enfeksiyonun ilerlemesi sonucu • Detaşman Dren etrafında doku kaybı Persistan Px • Çalışmamızda 3 hastada (%0,5) bu derecede detaşman görüldü. • Bu hastalara başka bir lokalizasyondan yeniden TT uygulanarak drenleri çekildi.

24. Tartışma • Drenin çekilme zamanı tartışmalıdır. • Bir çalışmada; • TT 6 saat sonra çekilmiş %25 nüks • TT 48 saat sonra çekilmiş Nüks yok (17). • Başka bir çalışmada; • Hava kaçağı olmayan 24 saatlik bir periyot • 2 ml/kg/gün altında drenaj tüp çekilmesi için güvenli koşulları oluşturur (18). 17) Sharma TN, Agnihotri SP, Jain NK, Madan A, Deopura G. Intercostal tube thoracostomy in pneumothorax-factors influencing re-expansion of lung. Indian J Chest Dis Allied Sci 1988;30: 32–5 18) Davis JW, Mackersie RC, Hoyt DB, Garcia C. Randomized study of algorithms for discontinuing tube thoracostomy drainage. J Am Col Surg 1994:179;553–7

25. Tartışma • Kliniğimizde; • Hava kaçağının kesilmesinden 24 saat sonra • Niteliğine göre 50-100ml/gün altında drenaj durumunda dren çekilmektedir. • Çalışmamızda; • 3 hastamızda (%0,5) Nüks Px • 1’ine Düşük yüzdeli Konservatif • 2’sine TT

26. Tartışma • Tespit sütür materyalinin bistüri ile kesilmesi esnasında drenin tam kat kesilmesi • Dren klemplenerek çekildi. • Kontrol Düşük yüzdeli nüks Px İzlem • Bu nedenle tespit sütürü; • Sivri uçlu bistüri • Drenin aksi yönüne doğru kesilmelidir.

27. Tartışma • Persistan Px Dreni klemple 12-24 saat sonra kontrol grafi (19) . • Detaşman? • Detaşman Dren klemplenmemelidir. • Dren aspire edilerek alınmalı, kontrol grafide nüks varsa başka bir lokalizasyondan takılmalıdır. 19) Martino K, Merrit S, Boyakye K et al. Prospective randomized trial of thoracostomy removal algorithms. J Traum 1999; 46: 369–71

28. SONUÇ • TT, hayat kurtarıcı, güvenilir ve morbiditesi düşük bir cerrahi girişimdir. • Ancak olası komplikasyonların önceden bilinmesi, TT uygulamasına bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır.