第三章 肺部感染性疾病

1. 第三章 肺部感染性疾病 蚌埠医学院附属医院呼吸科 刘 超

4. 肺炎概述 • 肺炎（pneumnia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 • 病因 病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏 药物 细菌性肺炎是最常见的肺炎

5. 流行病学 • 欧美： 社区获得性肺炎（CAP）年发病率为12/1000 医院获得性肺炎(HAP)年发病率为５～10／1000 • 肺炎病死率门诊患者为＜1%～5%，住院为12% • 原因： 人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下 病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素--耐药性增加 部分人群贫困化加剧

6. 病因与发病机制 • 病原体 宿主因素 • 社区获得性肺炎： 1、病原体由空气吸入 2、血流播散 3、邻近感染部位蔓延 4、上呼吸道定植菌的误吸 • 医院获得性肺炎： 1、误吸胃肠道的定植菌 2、人工气道吸入环境中的致病菌

7. 病理 • 病原体抵达下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润 • 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变空洞 • 肺炎治愈后多不遗留瘢痕

8. 分 类 一、解剖分类 • 1 大叶性（肺泡性）肺炎 典型者为肺实质性炎症，致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片示肺叶或肺段的实变阴影 • 2 小叶性（支气管性）肺炎 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊 • 3 间质性肺炎 X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影

9. 二 、病因分类 • 1 细菌性肺炎 需氧革兰氏染色阳性球菌 需氧革兰氏染色阴性杆菌 厌氧杆菌 • 2 非典型病原体所致肺炎 军团菌、支原体 、衣原体 • 3 病毒性肺炎

10. 4 真菌性肺炎 • 5 其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等 • 6 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎 化学性肺炎 类脂性肺炎

11. 三、患病环境分类 • (一)社区获得性肺炎(CAP) 指在医院外感染的肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎 1 临床诊断依据 （1） 新近出现的咳嗽、咳痰症状 （2） 发热 （3） 肺实变体征或湿罗音 （4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L （5）胸部X线示片状 、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液 1～4项中任1项加第5项 除外其它疾病：肺结核、肺肿瘤等 常见：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和非典型病原体

12. (二)医院获得性肺炎(HAP) 指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎 诊断依据同CAP 临床表现实验室和影像学无特异性 注意鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯，药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 无感染高危因素患者的病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌 、大肠杆菌和肺克等 有感染高危因素患者的病原体：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺克等

13. 临床表现 • 症状 咳嗽、咳痰或原有症状加重，出现脓痰、血痰、胸痛、发热、呼吸困难等 • 体征 重症呼吸率增快、鼻翼扇动、发绀 肺实变体征 ；并发胸腔积液体征 • 肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同点 肺实变或病变融合,组织坏死易形成多发性脓肿可波及胸膜

14. 诊断与鉴别诊断 • 一、确定肺炎诊断 肺炎与上、下呼吸道感染区别 肺炎与其他类似肺炎区别 • 鉴别诊断 1 肺结核 2 肺癌 3 急性肺脓肿 4 肺血栓栓塞症 5 非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎

15. 二、评估严重程度 • 肺炎严重性决定于三个主要因素： 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 下列因素会增加严重程度和死亡危险 1 病史：年龄＞65岁 ；有基础疾病或相关因素 2 体征： R＞30次/分 P ＞120次/分 BP＜90/60mmHg T ≤40℃ 或≤35℃ 意识障碍 存在肺外感染

16. 3 实验室和影像学异常 WBC＞20×109/L或＜ 4×109/L N计数＜ 1×109/L PaO2 ＜60mmHg、PaO2 /FiO2＜300、PaCO2＞ 50mmHg Cr＞ 106μmol/L或BUN＞7.1mmol/L；HB＜90g/L 血细胞比容＜0.3； 血浆白蛋白＜25g/L 有感染中毒症或DIC证据 例：血培养阳性、 代酸、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长证据；血小板减少 X线胸片病变累及一个肺叶以上,出现空洞 病灶迅速扩散或出现胸腔积液

17. 重症肺炎标准（未认同） 需要呼吸支持 需要循环支持 需要加强监护和治疗 • 重症肺炎诊断标准（我国） ⑴意识障碍； ⑵ R＞30次/min ⑶PaO2 ＜60mmHg、 PaO2 /FiO2＜300 ⑷BP＜90/60mmHg ⑸胸片示双侧或多叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50% ⑹少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h 、或急性肾衰需要透析

18. 三、确定病原体 （一）痰：室温采集2小时内送检 1、“合格标本”：鳞状上皮细胞＜10个， 白细胞＞25个；或两者的比值＜1：2.5 2、痰定量培养分离的致病菌 浓度≥107cfu/ml为致病菌 ≤ 104cfu/ml为污染菌； 介于二者之间，复查 如分离到相同细菌，浓度105～ 106cfu/ml两次以上，认可

19. （二）经纤支镜或人工气道吸引 细菌培养浓度≥105cfu/ml认可，低于此浓度为污染菌 • （三）防污染样本毛刷 ≥103cfu/ml认可 • （四）支气管肺泡灌洗 ≥104cfu/ml认可 • （五）经皮细针抽吸：敏感性、特异性好 • （六）血和胸液培养 临床上，病原菌诊断的阳性率和特异性不高，培养结果滞后，常估计可能的病原选用抗生素

20. 治疗 • 经验性治疗和抗病原体治疗 • 青壮年、无基础疾病常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等 • 老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类或碳青霉烯类

21. 重症肺炎治疗： • 选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药 社区获得性肺炎： 大环内酯类联+第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类 青霉素过敏者用喹诺酮类+氨基苷类 医院获得性肺炎： 喹诺酮类或氨基苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺酶类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、必要时联合万古霉素

22. 抗生素治疗的评价 体温下降、症状改善、白细胞降低或恢复正常 72小时症状无改善原因： （1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 （2）特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒等 （3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制） （4）非感染性疾病误诊为肺炎 （5）药物热

23. 预防 • 加强体育锻炼，增强体质 • 减少危险因素 • 注射肺炎疫苗

24. 第二节细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 • 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 • X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变

25. 病因和发病机制 肺炎球菌为革兰氏阳性双球菌，有荚膜。成人致病菌多属1～9型，以第3型毒力最强 • 以冬季和初春为多，与呼吸道病毒感染相平行，患者多为青壮年、老年和婴幼儿 • 吸烟者、慢支、支扩、心衰、慢性病者及免疫缺陷者均易受侵袭 • 致病力 菌体的多糖荚膜对组织的侵袭作用，不引起组织坏死或形成空洞

26. 病理 充血期：12～24小时 红肝变期：发病后1～2天 灰肝变期：发病后3～5天 消散期：3～5天 病变消散后不留纤维瘢痕。 机化性肺炎：肺泡内纤维蛋白吸收不完全 未及时抗生素5～10％并发脓胸 肺外感染：脑膜炎、心包炎等

27. 临床表现 • 诱因 受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神剌激、病毒感染史 1、寒战、高热：稽留热 2、胸痛： 3、咳嗽、咳痰：血丝或呈铁锈色

28. 体征 急性面容，口角疱疹，气急、紫绀。 败血症、脑膜炎症 肺部早期：可无异常 肺实变典型体征： 消散期：湿罗音 • 严重感染可伴发休克、ARDS及神经精神症状 • 自然病程约1～2周 • 使用抗生素，体温在1～3天内恢复正常

29. 并发症 • 感染性休克： 血压降低、四肢厥冷、多汗、心动过速、心律失常 • 胸膜炎 • 脓胸 • 肺脓肿

30. 实验室检查 • 白细胞计数有10～20×109/L • 中性粒细胞在80%以上 • 核左移或中毒颗粒 • 痰涂片、培养 • PCR检测和荧光标记抗体检测 • 重症患者做血培养 • 有胸液者做胸腔抽液培养

31. X线检查 • 早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊 • 典型大叶实变：实变阴影中可见支气管充气征 • 肋膈角有少量胸腔积液征 • 肺炎消散期：炎性浸润逐渐吸收 • “假空洞”征 • 机化性肺炎

34. 诊断与鉴别诊断 • 干酪样肺炎 • 其他病原体所致的肺炎 • 急性肺脓肿 • 肺癌 • 其他：与渗出性胸膜炎、肺梗塞 • 与胆囊炎、阑尾炎等鉴别

35. 治疗 一、 抗菌药物治疗：青霉素为首选 • 重症：头孢唑啉4～6g/d。 氟喹诺酮类药物 头孢噻肟或头孢曲松；万古霉素 • 疗程：14天，或在退热后3天停药改口服 二、支持疗法：卧床休息；营养、鼓励饮水 观测生命体征；一般不用退热药 • 重症患者需补液、吸氧、血管活性药物、强心剂等

36. 三、并发症的处理 • 用适当抗菌药物后，高热一般在24h内消退或下降 • 如体温降而复升或3天后仍未降，考虑有并发症 肺外感染如脓胸、心包炎和关节炎 其他：混合细菌感染 药物热

37. 葡萄球菌肺炎 葡萄球菌 急性肺部化脓性感染 • 易患者： 糖尿病、血液病、肝病、营养不良、 酒精中毒、艾滋病、支气管-肺病患者

38. 病因和发病机制 • 金葡菌产生各种毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素 • 具有溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛等作用 • 外毒素：溶菌酶、过氧化氢酶、透明质酸酶、纤维蛋白溶解酶、β-内酰胺酶、凝固酶等 • 院内感染占11～25% • 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA） 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌 葡萄球菌

39. 病理 • 吸入性：呈大叶性分布或呈广泛的、融合的支气管肺炎，形成张力性肺气囊肿、气胸或脓气胸，支气管胸膜瘘。可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等 • 血源性感染： 皮肤感染灶 败血症 肺脓肿

40. 临床表现 • 症状：高热、寒战、胸痛、脓痰，带血丝 重症者早期出现周围循环衰竭。常有伤口。 • 体征：不平行 • 胸部X线： • 肺段或肺叶实变，呈小叶状浸润，空洞、液气囊腔。脓胸或脓气胸 • 四大X线征象： • 肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸。 • 易变性。

42. 实验室检查 1、WBC 15～25×10 9 /L （高达50×10 9 /L） N:90%，核左移并有中毒颗粒 2、血、痰、胸液、迁徒性病灶培养可为金葡菌，凝固酶阳性 3、胸部X线

43. 诊断 • 全身毒血症状 • 咳嗽、脓血痰 • 白细胞计数增高，中性粒细胞比例增多 • X线表现 • 痰、胸液、血和肺穿刺物培养

44. 血源性金黄色葡萄球菌肺炎

45. 治疗 • 早期引流原发病灶 • 选用敏感的抗菌药物： 1、耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素（苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等） 2、联合氨基糖苷类（阿米卡星） 阿莫西林、氨苄西林与β-内酰胺抑制剂组成的复方制剂对产酶金葡菌有效 3、对MRSA，应选用万古霉素、替考拉宁等 4、疗程6～8周

46. 第三节其他病原体所致肺炎 • 肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症 占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的10%

47. 病因和发病机制 • 在无细胞培养基上生长的最小微生物之一 • 通过呼吸道传播 • 以儿童及青年人居多，婴儿间质性肺炎应考虑本病 • 病原体通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞 • 其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关

48. 病理 • 肺部病变：片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎 • 肺泡内可含少量渗出液 可发生灶性肺不张 肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润 支气管粘膜充血、上皮细胞肿胀，胞浆空泡形成，有坏死和脱落 • 胸腔可有纤维蛋白渗出和少量渗液

49. 临床表现 • 症状：乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等 • 体检：咽部充血、鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大 • 胸部体检无明显体征 • 肺外表现：皮炎（斑丘疹或多形红斑）

50. 实验室和其他检查 • X线胸片：肺部多形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见 • 血WBC正常或略增高 • 冷凝集试验阳性＞1：32 • 血清支原体抗体IgM测定 • 单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交及PCR技术等