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胃癌患者章某某病历汇报

胃癌患者章某某病历汇报. 南京大学医学院附属鼓楼医院 普外科 汪灏. 一般情况. 姓名： 章 ×× 性別 : 女 籍贯：安徽 年齡 : 54 岁 职业 ： 退休职工 婚姻： 已 婚 身高： 16 0 cm 体 重： 63 kg 住院 日期： 2013 年 6 月 10 日 住院号： 4359168. 主 诉. 剑突下隐痛不适 1 月. 现病史.

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胃癌患者章某某病历汇报

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Presentation Transcript

  1. 胃癌患者章某某病历汇报 南京大学医学院附属鼓楼医院 普外科 汪灏

  2. 一般情况 • 姓名：章×× 性別:女 • 籍贯：安徽 年齡:54岁 • 职业：退休职工 • 婚姻：已婚 • 身高： 160cm 体重：63 kg • 住院日期：2013年6月10日 • 住院号：4359168

  3. 主诉 剑突下隐痛不适1月

  4. 现病史 • 患者1个月前无明显诱因出现剑突下隐痛不适，间断性，间隔2-3天发作一次，每次持续半小时。无反酸嗳气，无恶心，无腹胀，无进食梗咽感，无呕血黑便。发病后遂到“鼓楼医院”行胃镜检查，提示胃角溃疡，病理示“粘液腺癌”。门诊以“胃癌”收入。 • 自觉食欲尚好，大小便正常，体重近期无明显减轻。

  5. 既往史，個人史，家族史 • 否认有肝炎、肺结核等传染病史 • 否认有高血压、冠心病、糖尿病等全身慢性疾病史 • 否认有手术史及外伤史 • 个人使无特殊 • 父母亲及姊妹无肿瘤病史

  6. 体格检查 血压 145/80mmHg,营养中等，无贫血貌 心肺及脊柱四肢体检无异常。

  7. 专科检查 • 一般情况：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴 结未触及肿大 • 腹部视诊：腹平坦，未见肠型。 • 腹部触诊：腹软，无压痛。未及包块。 • 腹部叩诊：移动性浊音（-） • 腹部听诊：肠鸣音4-5次/分 • 肛门指诊：无异常

  8. 辅助检查 一、2013年05月28日鼓楼医院胃镜提示： 胃角溃疡，直径1.5厘米 二、2013年05月30日鼓楼医院病理提示： 粘液细胞癌 三、2013年06月09日鼓楼医院超声胃镜提示： 胃角早期癌，侵犯粘膜下层

  9. 辅助检查 四、2013年06月12日鼓楼医院胸片提示： 心肺未见异常 五、2013年06月12日鼓楼医院CT提示： 肝胆胰脾未见异常，未见肿大腹腔淋巴结

  10. 辅助检查 六、2013年06月12日鼓楼医院实验室检查： HB 133 g/L PLT 185x109/L PT 11.1 s ALT 12.9U/L , AST 12.5U/L, Alb 40 g/L BUN 4.5mmol/L, Cr 62 umol/L

  11. 术前诊断 胃癌（胃角，早期癌）

  12. 术前准备 手术前一日： 沟通签字 备皮 青霉素皮试 灌肠一次 手术当日： 术晨禁食 术晨置胃管 术前30分钟预防性使用抗生素 头孢美唑钠 2.0g

  13. 手术 远端胃癌根治性切除术（D2）

  14. 术后一般治疗：生命体征监测2－3天 各种引流管的观察 指导 药物治疗： 预防性抗生素（头孢美唑＋奥硝唑） 抑酸（潘妥洛克） 化痰（沐舒坦） 止痛（杜冷丁） 对症处理 术后处理

  15. 营养支持： 术后第1－3天全肠外营养（20Kcal/kg） 术后第3天开始肠外营养＋肠内营养 术后处理

  16. 术后第3天拔出引流管 术后第4天开始下床活动 术后第6天半流质饮食 术后第8天拆线恢复良好出院 术后恢复

  17. 临床病理诊断 根据诊断标准（国际CAJJ TNM分期）诊断为 ： 胃癌 Ⅰa期（pT1N0M0）

  18. 谢 谢！

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