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さあ，どうしましょう

さあ，どうしましょう. 糖尿病と高血圧の既往のある 79 歳の女性が，急にめまいがするようになったと救急外来を受診した. 全身疾患. 末梢・中枢 本日のお話. 患者さんの訴えで鑑別するというよりも，それぞれの病態を鑑別するための目安と考えるとよい. 確診. 自信がない. 急性めまいの診断. 末梢性. 詰め. 中枢性. 誤った印象. 正しい理解. 急性めまいの基本戦略 危険なめまいを選り分ける. 頻度が多い末梢性の Rule in→ 頻度が少ない中枢性の Rule out の両面から攻めるのが効率的. 急性めまい診断ロードマップ 危険なめまいを選り分ける.

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さあ，どうしましょう

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Presentation Transcript

  1. さあ，どうしましょう 糖尿病と高血圧の既往のある79歳の女性が，急にめまいがするようになったと救急外来を受診した

  2. 全身疾患 末梢・中枢 本日のお話

  3. 患者さんの訴えで鑑別するというよりも，それぞれの病態を鑑別するための目安と考えるとよい患者さんの訴えで鑑別するというよりも，それぞれの病態を鑑別するための目安と考えるとよい

  4. 確診 自信がない 急性めまいの診断 末梢性 詰め 中枢性 誤った印象 正しい理解

  5. 急性めまいの基本戦略危険なめまいを選り分ける急性めまいの基本戦略危険なめまいを選り分ける 頻度が多い末梢性のRule in→ 頻度が少ない中枢性のRule out の両面から攻めるのが効率的

  6. 急性めまい診断ロードマップ 危険なめまいを選り分ける →あり ↓なし 蝸牛症状（耳鳴り，難聴，耳閉塞感） ↓ →内耳疾患 頭，首の痛み ↓ →小脳出血・梗塞，椎骨動脈解離 神経症状の病歴 ↓ →中枢病変 頭位の影響・発作性 ↓ →BPPV （R/O MPPV) よくわからない（前庭神経炎？椎骨脳底動脈潅流不全？R/O 小脳梗塞・出血）

  7. 蝸牛症状の有無が第一分岐 • 蝸牛症状あり：耳鳴り，難聴を伴う • 突発性難聴，メニエル，他の内耳疾患 • （前下小脳動脈梗塞）：まれ，鑑別簡単 • 蝸牛症状なし：Solo Vertigo

  8. 突発性難聴 耳鳴りとともに急激に難聴になる 回転性めまいは初期のみ 日単位で持続 50～60歳代ピーク 男女差なし 30人/人口10万人 メニエール 耳鳴，耳閉感を伴うめまい発作を反復 持続時間は１時間以上，24時間未満 30歳台後半から40歳台前半にピーク 女性に多い 20人/人口10万人 突発性難聴とメニエール

  9. 前下小脳動脈梗塞ー蝸牛症状を伴う稀な梗塞ー前下小脳動脈梗塞ー蝸牛症状を伴う稀な梗塞ー • 急性めまい • 耳鳴，難聴（分枝である迷路動脈の閉塞） • 病巣側の顔面神経麻痺 • 病巣側の小脳性運動失調（中小脳脚） • 病巣側のHorner症候群 • 交代性の温痛覚障害

  10. 病歴で中枢病変を感度良く除外 • 脳血管障害の危険因子（年齢も含めて） • 頭痛・頸部痛 • 複視 • 顔，口の周りのしびれ • 構音障害，嚥下障害 • 半身のしびれ，脱力 • オプション：瞳孔不同と上肢の小脳症状 • 意識状態，バイタルサイン

  11. 蝸牛症状の有無が第一分岐 • 蝸牛症状あり：耳鳴り，難聴を伴う • 突発性難聴，メニエル，他の内耳疾患 • （前下小脳動脈梗塞）：まれ，鑑別簡単 • 蝸牛症状なし：Solo Vertigo

  12. Solo Vertigoという前に，本当に “Solo?”頭痛・頸部痛は？ 頭痛・頸部痛を伴う急性めまい ↓ 偏頭痛，椎骨動脈解離，小脳出血・梗塞 ↓ 危険！，迷わず脳外科・神経内科へ

  13. 椎骨動脈解離 • 若年者の脳血管障害，男：女＝1:3 • 誘発行為：ゴルフなどの運動，美容院，カイロプラクティック，天井を相手にする作業 • 受傷より発症まで潜時（時間～日）あり

  14. Solo Vertigoの原因 • 頭位誘発性 • 良性発作性頭位めまいBPPV • 悪性持続性頭位めまいMPPV（脳血管障害） • 非誘発性 • 前庭神経炎 • 上記のいずれでもない

  15. BPPVは病歴で診断：床の中！ • 耳鳴り，難聴，耳閉塞感はない • 頭位変換時にだけ起きる • 30秒以内に消失 • 繰り返すと減弱してくる(habituation) 植村研一．頭痛・めまい・しびれの臨床．医学書院　より引用

  16. Dix-Hallpke 試験の留意点 • フレンツェル眼鏡装着が望ましい • 眼振が見やすい • Visual Supressionが避けられる • 眼振が出現するまで数秒の潜時がある • 素早く倒す • 眼振は持続しない（30秒以内に減弱） • 禁忌：頚椎・頚髄疾患

  17. BPPVの治療 • Epley法 • 一回での奏効率8割（44%～90%） • RCTでも，実治療群で89%，無治療で23% • 他の方法 ：とくにDix-Hallpike陰性の場合 • Brandt-Daroff exercises: (Arch Otolaryngol 1980;106:484-5) repetitive side-to-side head movements：再発（1年後までに15%の率で）例で，もう医者に行きたくない人にも有効朝，昼，晩，5回繰り返す（1回2分で合計10分）

  18. BPPVの現実 • 病歴で診断 • 温度眼振検査で異常なし • Dix-Hallpikeの陽性率にこだわらない？ • 病歴で疑っても陽性率は半分未満？（病歴では107/100,000/year，DH陽性はその1/10？） • Dix-Hallpikeが陰性の場合 • debrisがある程度元の位置に戻った？ • 水平半規管性？（ごく稀に後頭蓋窩腫瘍） • Epley法が効かない場合 • やはりdebrisの位置が移動した？

  19. 悪性持続性頭位めまいMPPV • 一定の頭位によりめまいが起こる • その頭位でめまいが持続する • 頭位を変えると止まる→学習効果に注意 • しばしば座位，立位可能 • 眼振はしばしば垂直，下向き • 前下・後下小脳動脈閉塞→小脳虫部梗塞 植村研一．頭痛・めまい・しびれの臨床．医学書院　より引用

  20. 前庭神経炎 • 頭位置とは無関係の、急性Solo Vertigo • 30－60歳に好発し，性差はない（脳梗塞よりも若い世代） • 症状は単回性 • 蝸牛症状はない！！ • 回転性めまいは1日～数日でおさまる • ふらつきは数週間持続 • 上気道感染の先行はたかだか30％ • 一部は反復性前庭障害 or BPPVへ移行 • 温度眼振検査で患側の温度反応高度低下

  21. 外来でカロリックテスト？ • 適応はどんな場合か？ • 陰性・陽性の事前確率は？ • 結果によって診断・治療方針が変わる？ • 前庭神経炎の診断に有用？ • 技術的な問題：救急場面での労力と成果 • 耳垢の除去 • 鼓膜の穴のチェック

  22. 急性めまい診断ロードマップ 危険なめまいを選り分ける →あり ↓なし 蝸牛症状（耳鳴り，難聴，耳閉塞感） ↓ →内耳疾患 頭，首の痛み ↓ →小脳出血・梗塞，椎骨動脈解離 神経症状の病歴 ↓ →中枢病変 頭位の影響・発作性 ↓ →BPPV （R/O MPPV) よくわからない（前庭神経炎？椎骨脳底動脈潅流不全？R/O 小脳梗塞・出血）

  23. おさらい：病歴で中枢病変を除外 • 脳血管障害の危険因子（年齢も含めて） • 頭痛・頸部痛 • 複視 • 顔，口の周りのしびれ • 構音障害，嚥下障害 • 半身のしびれ，脱力 • オプション：瞳孔不同と上肢の小脳症状 • バイタルサイン

  24. 冒頭の症例 糖尿病と高血圧の既往のある79歳の女性が，急にめまいがするようになったと救急外来を受診した

  25. 何を聞きますか？ • 吐気は少しするが，吐いてはいない • 耳鳴りはない．耳はもともと遠い • 頭は痛くない．首の痛みもない • 頭を回してもめまいがひどくなることはない • 呂律が少し回りにくい．飲み込みは大丈夫 • 物が二重に見えることはない • 顔も手足もしびれない • 手足が力が入りにくいこともない

  26. 何を診察しますか？ • 意識は清明 • ふらつきがひどくて立っているのが精一杯で歩けない • 臥位で160/70 mmHg，脈拍は80，立位で148/60，脈拍は80 • 瞼結膜に貧血はない • 注視方向性の水平眼振がある • 四肢の協調運動障害は明らかでない

  27. Solo Vertigoを呈する脳血管障害 • 頭痛・頸部痛があったら • 偏頭痛 • 椎骨動脈解離 • 座位での頸部の屈曲・回旋で誘発 • 変形性頚椎症による椎骨動脈の圧迫 • 後下・前下小脳動脈領域の梗塞の一部 • 偽性迷路症状だけ

  28. 小脳梗塞側から見た症状，症候151例の検討

  29. 小脳虫部卒中による偽性迷路障害 • 急性のめまい • 耳鳴り・聴力障害なし • 頭痛・頸部痛もなし • 他の神経症状もなし • 眼振もひどくない • なのに体幹失調著明

  30. 急性めまい診断ロードマップ 危険なめまいを選り分ける →あり ↓なし 蝸牛症状（耳鳴り，難聴，耳閉塞感） ↓ →内耳疾患 頭，首の痛み ↓ →小脳出血・梗塞，椎骨動脈解離 神経症状の病歴 ↓ →中枢病変 頭位の影響・発作性 ↓ →BPPV （R/O MPPV) よくわからない（前庭神経炎？椎骨脳底動脈潅流不全？R/O 小脳梗塞・出血）

  31. 誰にでも手に入る資料 • BPPVを含めためまいの優れた総合サイト • http://www.dizziness-and-balance.com/ • 植村研一．頭痛・めまい・しびれの臨床．医学書院 • めまいの診断基準化のための資料 • http://memai.jp/shindan/Supp-11.htm • Does this dizzy patient have a serious form of vertigo? JAMA 271;1994:385-388 • BPPVの総説．NEJM 1999;341:1590 このスライドは，Google→“公演スライド集”で検索

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