PROJETO DE CENTRO COLABORADOR DA ANS

1. Modelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus atores e a qualidade da assistência Cardiologia Região Metropolitana da Grande São Paulo PROJETO DE CENTRO COLABORADOR DA ANS Fundação Getúlio Vargas – Escola de Administração de Empresas – GV Saúde Relatório final 15/05/07

2. Equipe Pesquisadores principais: Denise Schout; Ana Maria Malik Pesquisadores associados: Marisa Miyagi, Paulo David Scatena, Aline R. Andriolo, Marly Mitiko Kawahara

3. Objetivos Geral • Descrever e avaliar o modelo tecno-assistencial e a dinâmica de atores no mercado de saúde suplementar na área de cardiologia na região metropolitana da Grande São Paulo. Específicos • Estudar procedimentos diagnósticos e terapêuticos (hemodinâmica: cateterismo, e angioplastia) empregados para os pacientes com Síndrome Coronariana Aguda, focando os casos com diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio. Os aspectos estudados foram: • indicações, fluxos dos pacientes, limitações no acesso, loci institucionais e características dos prestadores, existência de diretrizes; • descrição dos registros clínicos existentes; • Indicadores de resultados: oportunidade de tratamento, complicações, mortalidade, razão angioplastia/revascularização, entre outros; • Descrever as formas de inserção dos médicos no mercado de saúde suplementar, os requisitos para sua atuação, limitações para a prática e reivindicações dos diferentes atores envolvidos no processo em relação à satisfação de suas demandas e/ou necessidades. • Descrever os mecanismos existentes nas operadoras, na área de cardiologia, para gerenciar o cuidado, procurando identificar limitações de acesso aos recursos diagnósticos e terapêuticos assim como formas de gestão – critérios de credenciamento da rede de serviços de saúde.

4. Material e métodosseleção de operadoras, prestadores hospitalares, médicos e pacientes envolvidos na assistência em cardiologia. • Pacientes e prestadores: bases de óbitos da SMS, segundo ocorrência no MSP, segundo causa básica IAM, prestadores com maior registro de óbitos por esta causa e médicos responsáveis por eles. • 63% dos óbitos por doenças isquêmicas do coração foram IAM; 10 médicos atenderam 27% dos óbitos. Maioria no SUS. Dos não SUS, foram identificados aqueles com atendimento mais relevante. • Banco de “saídas” da SES para a RMGSP, com residência no Estado: 13% das internações aparelho circulatórios. Maior prevalência: Capital e Sto Andre. • Seleção de hospitais:critério de importância, facilidade operacional e representatividade frente às fontes de financiamento.

5. Bases secundárias - óbitos

8. Bases secundárias – CIH

11. Material e métodosseleção de operadoras, prestadores hospitalares, médicos e pacientes envolvidos na assistência em cardiologia. • em todos os prestadores foi exigida, para permitir a consulta aos prontuários, a aprovação da Comissão de Ética em Pesquisa. • projeto aprovado por comissão de ética em pesquisa em julho de 2006. • hospitais formalmente contatados e esclarecidos por telefone sobre os propósitos da pesquisa. • não houve recusa em fornecer prontuários • amostra aleatória pacientes e passagens entre dez2003/jun2005 . • analisados 261: fontes de financiamento, médicos e localização de pacientes

12. Material e métodosFormulários semi-estruturados • prontuários: baseado nas diretrizes internacionais • Identificação do paciente: nome, número do prontuário, data de internação, data e tipo de saída, idade, sexo, operadora/ plano, hospital, endereço e telefone do paciente, médico assistente, CRM, endereço e telefone do médico. • Procedimentos diagnósticos: data do início dos sintomas, descrição de sintomas, data do diagnóstico. • Antecedentes pessoais: tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença arterial periférica, eventos vasculares prévios.

13. Material e métodosFormulários semi-estruturados • Exames subsidiários: data e resultado de: eletrocardiograma, dosagem de CKMB, dosagem de troponina, cineangiocoronariografia por cateterismo, outros a especificar. • Procedimentos terapêuticos: data e descrição de: fibrinólise, angioplastia coronária, colocação de Stent, internação em UTI, outros a especificar. • Evolução: existência de: complicações cirúrgicas, infecção hospitalar, óbito na internação por procedimento cirúrgico, outro a especificar.

14. Material e métodosFormulários semi-estruturados • médicos: fluxo e gestão do sistema privado • Identificação do entrevistado: nome, número do CRM, e-mail, idade, tempo de formado, especialidade, título de especialista, locais de trabalho. • Informações gerais do relacionamento médico – operadoras: menção dos convênios pelos quais o consultório do médico é credenciado, se realiza procedimentos para a operadora, para quais operadoras e quais procedimentos. • Macrofluxo do usuário: descrição do fluxo mais freqüente em Doença Isquêmica do Coração (investigação e/ ou condução clínica) para cada operadora com que trabalha e das principais diferenças entre essas operadoras . • Acesso ao atendimento eletivo e urgência: rotinas estabelecidas para agendamento das consultas ambulatoriais e de emergência; existência de regras impostas pelas operadoras, em relação à produtividade

15. Material e métodosFormulários semi-estruturados • Dificuldades recentes na urgência: dificuldades encontradas, nos seis meses anteriores à entrevista, para internar pacientes, perante situação de urgência. • Controle sobre solicitação de procedimentos diagnósticos e terapêuticos • Continuidade do cuidado: dificuldades de encaminhamento para outras especialidades e procedimentos de reabilitação. • Existência de programas de acompanhamento para grupos específicos/de risco: acompanhamento de infartados, reabilitação cardiovascular. • Conflitos envolvendo os vários atores do mercado: médico e paciente; médico e hospital; médico e operadora; paciente e operadora; hospital e operadora. • Identificados e selecionados 8 cardiologistas, a partir de volume e diversidade de operadoras identificadas: cinco se recusaram a participar de entrevista. Realizadas entrevistas com três cardiologistas.

16. Material e métodosFormulários semi-estruturados • gestores das operadoras: fluxo da atenção para cardiologia ( IAM) e mecanismos de gestão do sistema • Identificação da operadora: nome, cidade, estado, classificação da operadora, nome do interlocutor, cargo do interlocutor, telefone, e-mail. • Características gerais da operadora e de seu relacionamento com usuário: sistema de informação e mecanismos de comunicação entre a operadora e o beneficiário e sua descrição. • Regras de acesso e de utilização para procedimentos diagnósticos e terapêuticos em cardiologia: referenciamento; instrumentos utilizados para informar em caso de consultas, exames, internações e urgência/ emergência; regras para acesso à autorização para realização de eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergométrico, cintilografia de miocárdio, cineangiocoronariografia diagnóstica (cateterismo), cineangiocoronariografia terapêutica (angioplastia), implante de “stent”, cirurgia de revascularização de miocárdio;

17. Material e métodosFormulários semi-estruturados • Programas de gestão assistencial: existência de programas de acompanhamento de grupos de doença (case management); protocolos clínicos para conduta clinica, tipo e número de procedimentos, fluxo ou referenciamento do beneficiário, outros. • Divergências com prestadores: descrição de divergências entre operadora e serviços de saúde, em relação a procedimentos realizados; de divergências entre operadora e médicos, em relação aos procedimentos realizados; premiação por baixa utilização (médicos e paciente). • Modelo de gerenciamento do cuidado: existência de mecanismo de identificação e controle do beneficiário atendido em serviços de emergência cardiológica, visando futuro; acompanhamento para grupos especiais visando promoção/ prevenção (tabagistas, idosos, hipertensos, anginosos, pós IAM, pós-cirurgia de revascularização cardíaca, diabéticos, outros); outros benefícios oferecidos pela operadora além da cobertura mínima pela Lei 9656; programa de benefício farmacêutico. • Política da operadora para regular a qualidade dos serviços: promoção da saúde; junto a médicos que solicitam mais exames que a média, novos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

18. Material e métodosFormulários semi-estruturados • pacientes: dificuldades no itinerário terapêutico tradicional (exames ou tratamentos) • Identificação do paciente/familiar: nome, idade, sexo, operadora, tipo de plano, data de início da cobertura, serviço de saúde, quem respondeu a pesquisa e grau de parentesco. • Procedimentos diagnósticos: data de início dos sintomas, tipo de sintomas, data do diagnóstico. • Antecedentes pessoais: tabagismo, hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença arterial periférica, eventos vasculares prévios. • Fluxo de atendimento e seguimento: motivo de procura, troca de médico e por que; avaliação do atendimento da operadora. • Atuação dos profissionais: responsável(is) pelo cuidado; quem/como cuida no momento da entrevista. • Avaliação dos atendimentos: pontos positivos, problemas de acesso, segurança técnica. Satisfação com atendimento da operadora. Problemas para realizar algum procedimento solicitado: qual e para qual procedimento.

19. Resultados: análise de prontuários • Acesso sem dificuldades: conhecimento dos pesquisadores • prontuários foram solicitados organizados por data de internação. Disponibilizada apenas a internação específica. • Só em um hospital os prontuários eram mal organizados

20. Análise de prontuários • Hospitais adotam formulários padrão para documentos exigidos do prontuário: folha de admissão, prescrição, evolução, solicitação de exames, descrição de cirurgia. • Documentos freqüentemente diferenciados por setor (UTI) e por profissional (médico, enfermeiro). • Setores que apresentavam prontuário por computador tinham maior legibilidade (mais comum em UTIs). • Muitos prontuários continham apenas história das complicações do momento ou relato do procedimento que motivou a internação, dificultou visão completa do itinerário terapêutico. • Em alguns prontuários foi possível verificar que o paciente trocou de médico, de operadora e ou de hospital, sem apresentação de motivo. • Muitas vezes não foi encontrado relatório dos exames nem sua transcrição no prontuário.

21. Análise de prontuários • Hábitos e fatores de risco raramente descritos por médicos. • Na maioria dos hospitais aparecia registrado na entrevista da enfermagem. • Freqüente indicação de internação diretamente a partir do Pronto Atendimento (PA) ou Pronto Socorro (PS), porém dados anotados nesses serviços no geral muito pobres. Em alguns casos não foi possível saber se o paciente foi internado pelo serviço de urgência, devido à ausência desta informação no prontuário. • Um dos indicadores mais utilizados para avaliação da oportunidade de tratamento é o tempo porta-balão, (depende dos registros de atendimento do PA/PS). • Nos casos em que ocorreu transferência do paciente de outro hospital havia carta de encaminhamento com dados relevantes sobre transferência. • Quando ocorreu transferência do paciente para outro hospital, anotação em prontuário foi mais pobre.

22. Análise de 261 prontuários • idade média dos pacientes = 64 anos. • 39% pacientes por seguradoras, 33% por medicina de grupo, 15% particulares, 9% auto-gestões e 5% cooperativas • seguradoras e medicinas de grupo concentravam faixas mais velhas – 60 a 74 anos. • casos apresentaram média de permanência de 8,4 dias, desvio padrão de 11,9 dias. • maior média de dias de permanência seguradoras, seguidas de medicinas de grupo, autogestões, cooperativas e particulares. • Informação sobre quadro clínico inicial presente em 97% dos casos. • 87% apresentavam sintomas no momento do atendimento. • informação sobre tabagismo presente em 63% dos casos ( prevalência alta - 40%).

23. Análise de 261 prontuários • Dados de comorbidade em 72% dos prontuários (57% hipertensão arterial,diabetes pouco registrada, 20% hipertensos e diabéticos.) • Eventos vasculares prévios pouco registrados, mas 27% tiveram antecedentes - evidência de complexidade dos casos e de oportunidade para ações de prevenção secundária e terciária (prevenção de incapacidades e atividades de reabilitação) • Procedimentos diagnósticos: ECG realizado em pelo menos 82% dos casos (97% com descrição do achado do exame). • Realização de angiografia em 79% dos casos(100% resultados nos prontuários). • Ecocardiograma realizado em 36% casos.

24. Análise de 261 prontuários • UTI em 79% dos casos • Angioplastia em 40% (grande maioria colocou stent). • Registro de complicações recuperado em 92% dos casos (13% complicações, grande maioria infecções hospitalares). • 26 casos foram a óbito (18 durante a internação e 8 em internações posteriores ao diagnóstico, correspondendo a 10% de letalidade na casuística estudada). • 3% dos casos foram transferidos.

30. Resultados: entrevistas com cardiologistas • 03 médicos cardiologistas: cardiologia e terapia intensiva, com títulos de especialista. • Tempo de formados: de 22 a 35 anos. Todos possuíam título de especialista. • Baixa utilização de convênios nos consultórios • Faturamento maior vem de consultas particulares. • Não têm interesse em cadastro/credenciamento com convênios no consultório: remuneração inadequada. Recebem pelos convênios quando atendem pacientes internados nos hospitais e nos ambulatórios desses serviços, quando existem.

31. Resultados: entrevistas com cardiologistas • Relação médico-paciente distante, sem participação na relação paciente/convênio. • Acesso dos pacientes ao consultório por demanda espontânea, encaminhamento de colegas ou pós internação. • Médicos procuram garantir agilidade nos trâmites de diagnostico e tratamento. • Não sentem cerceamento por parte das operadoras.

32. Resultados: entrevistas com cardiologistas • Pacientes podem marcar atendimentos nos horários e quantidade que quiserem. • Médicos têm à disposição lista de procedimentos e exames que necessitam de relatórios para autorização. • Em serviços de fisioterapia, profissional se ocupa da burocracia • Macrofluxo do usuário: casos agudos que ligam são orientados para PS, preferentemente em serviço que satisfaça convênio e/ou médico • Chegando no PS, avaliação pelo plantonista, que chama seu médico. • Procedimentos recomendam ECG, enzimas cardíacas, cateterismo cardíaco e angioplastia, se for o caso.

33. Resultados: entrevistas com cardiologistas • Hospitais citados têm rapidez na internação nas UTIs. • Em um dos serviços há acordo do corpo clinico com a direção do hospital para realizar procedimentos de urgência, postergando burocracia. • Operadora pode não aceitar internação e transfere, dependendo do convênio e do plano. Para pacientes internados, hospitais criam dificuldades na transferência. • Necessário relatório para autorização de Eco, Holter, tomografia, ressonância magnética, MIB, cateterismo cardíaco, angioplastia, uso de stent, revascularização do miocárdio, angioressonância. • Algumas operadoras só autorizam procedimentos solicitados por um médico próprio, obrigando paciente a marcar nova consulta para trocar a guia.

34. Resultados: entrevistas com cardiologistas • Às vezes é necessário colocar mais detalhes no relatório. • Médicos encaminham pacientes para profissionais e serviços que conhece. Somente orienta procura para os credenciados quando convênio é muito restritivo. • Um dos médicos cobra honorários referentes aos seus cuidados durante a internação do paciente. Cabe ao paciente obter o reembolso. Quando há problemas com hospital ou convênio, instrui o paciente a quanto e como pagar. Indica advogado para ajudar pacientes a entrar na justiça. Considera os planos de saúde os culpados pela má qualidade da assistência médica no país. • Atendimento por outros profissionais depende do hospital. Há médicos que têm, nos seus consultórios, nutricionistas trabalhando.

35. Resultados: entrevistas com cardiologistas • Não existe percepção de que o convênio acompanhe o paciente após a alta. • Conflitos envolvendo operadoras de planos de saúde: • Médico-Paciente – paciente/familiar tem exigências como se fosse médico particular. Ansioso diante da situação do paciente. • Médico-Hospital – médico dedicado ao hospital não valorizado. Hospital não repassa aos médicos os reajustes que obtém. • Médico-Operadora – quando o paciente interna para investigar uma arritmia, o convênio exige alta para continuar a investigação em regime ambulatorial. Auditores seguem regra sem crítica. • Paciente-Operadora – pacientes consideram que operadoras devem oferecer todo o necessário ou desejado.Operadora quer evitar o acesso • Hospital-Operadora – médico realiza avaliação técnica para hospital de retaguarda, contra a vontade da família. Não se envolve quanto à qualificação do hospital para onde seria feita a transferência.

36. Resultados: entrevistas com familiares/pacientes • 21 pacientes/familiares selecionados a partir da amostra de prontuários. • Entrevistados 2 pacientes e 2 cônjuges, sempre por telefone • Marido de paciente diabética, diagnosticada por médico que deu continuidade ao atendimento. Considerou bons o atendimento médico e da operadora. • Esposa de paciente enfartado, procurou hospital no dia seguinte ao das dores nas costas e foi diagnosticado em hospital onde foram mal atendidos. Procuraram outro serviço e profissional, onde a entrevista realizava acompanhamento semestral. Satisfeitos com a operadora.

37. Resultados: entrevistas com familiares/pacientes • Paciente relata dores no peito e formigamento no braço. Nega tabagismo, hipertensão e diabetes, doenças arteriais periféricas anteriores ou eventos vasculares prévios. Procurou o médico por causa dos sintomas. Avalia o atendimento médico e da operadora como adequados. • Paciente relata aumento na pressão. Já tinha histórico de doença arterial periférica e de diabetes. Procurou o médico, que deu atendimento satisfatório, bem como a operadora.

38. Resultados: entrevistas com operadoras • 5 dirigentes: 2 autogestões, 1 cooperativa, 1 medicina de grupo e 1 seguradora • Empresas trabalham com sistemas de informação fragmentados e limitados para responder as perguntas assistenciais. • Mecanismos de comunicação com os usuários: seguradora é a operadora com mecanismos mais deficientes (pesquisa de satisfação a cada 2 anos). • As 5 operadoras têm call center para autorização prévia para procedimentos de maior custo/complexidade e liberação de senhas, mas sem estrutura montada para referenciamento de casos.

39. Resultados: entrevistas com operadoras • Para cintilografia, cineangiografia, revascularização do miocárdio e stent todas as operadoras exigem solicitação médica e autorização prévia. • Medicina de grupo usa protocolos para liberação de procedimentos (revascularização e stent). Todas, em relação ao stent farmacológico, usam rigor na aplicação de protocolos que dificultam o acesso. • Beneficiário tem grande poder na escolha do prestador. • Todas as operadoras realizam algum tipo de investimento em crônicos, embora ainda não estruturados. Dirigido para pacientes com maior sinistralidade. Uma das auto-gestões tem modelo assistencial com potencial de incorporar ações preventivas e determinar impacto no médio e longo prazos.

40. Comentários finais • Ponto forte: possibilidade de estudar mesmo objeto sob diferentes olhares. • Hospitais e operadoras mais abertos à investigação que médicos e pacientes. • Campo permitiu observar que os prontuários médicos são considerados propriedade e patrimônio dos hospitais: acesso difícil. • Cuidado com prontuário não se reflete na qualidade dos prontuários. Preenchimento incompleto não permite visualizar se não adesão a protocolos é aparente ou real. • Prestadores médicos insatisfeitos com relação com operadoras e com os hospitais. Viés da amostra? • Para médicos, hospitais não estão preocupados em satisfazê-los. Buscam melhores acordos com operadoras. Médico percebe perda de espaço como aquele que leva o paciente para o hospital. Planos de saúde são fonte de pacientes para hospitais e interferem na qualidade da assistência, colocando limites aos desejos dos pacientes.

41. Comentários finais • Médicos seguem protocolos da sua especialidade, quando casos não suscitam outras necessidades ou quando quem usa é especialista ou para treinamento. • Operadoras colocam restrições ao acesso utilizando recomendações de sociedades de cardiologia, auditores especializados e critérios. • Operadoras não usam mecanismos recomendados como controle de pacientes de risco (case management ou disease management). Todas as operadoras pensam implantar algum sistema nesse sentido. Controle para excesso de utilização de procedimentos com mais freqüência que recompensas por baixo consumo. • Pacientes e familiares têm visão incompleta do processo. Dificilmente conseguem relatar a que procedimentos foram submetidos. Conseguem separar médico de hospital e de operadora e tendem a supervalorizar o papel do médico. Quando ocorrem problemas, é mais fácil atribuí-los a hospitais do que aos médicos.

42. Comentários finais - limitações • Estudo deve ser considerado parcial: para identificar de fato qualidade e gargalos na assistência em cardiologia, no IAM mais especificamente, seria imprescindível ter um levantamento dos tempos de atendimento e de realização de procedimento, o que requer estudo prospectivo, com acordos entre centros colaboradores e hospitais, para seguir pacientes que procurassem serviços de emergência. • Para estudar utilização de protocolos, seria adequado abordar os médicos cujos prontuários tiverem sido analisados, o que não é fácil. • Realidade estudada se aproximou de visão elitizada da assistência médico-hospitalar. • Análise da qualidade da assistência médico-hospitalar e do acesso aos serviços no Brasil deve ser percebida em constante mutação. • Quanto mais ANS, operadoras, gestores do SUS e/ou do setor privado souberem sobre o que acontece quando um cidadão adoece e procura o serviço, melhores serão as decisões tomadas e mais adequadas as condições para seu atendimento .

44. Às ordens Ana.malik@fgv.br