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全民健康保險

全民健康保險. 我國社會醫療保險計畫之演進. 1950 勞工保險開辦 1958 公務人員保險開辦 1985 農民保險開辦 1990 低收入戶保險開辦 1995 全民健康保險開辦. 全民健保制度設計. 公辦公營 單一保險人 全民納保 勞工雇主政府三方付費 部分負擔 法定給付範圍 --- 正面表列與負面表列 財務平衡機制 --- 量出為入 、 量入為出 、 法定調節. 全民健保經營理念. 為民眾買健康 提升醫療品質 建立伙伴關係. 保險的目的與功能. 目的 : 風險歸避 Risk Aversion 分攤風險 Risk Sharing

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全民健康保險

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  1. 全民健康保險

  2. 我國社會醫療保險計畫之演進 • 1950 勞工保險開辦 • 1958 公務人員保險開辦 • 1985 農民保險開辦 • 1990 低收入戶保險開辦 • 1995全民健康保險開辦

  3. 全民健保制度設計 • 公辦公營 • 單一保險人 • 全民納保 • 勞工雇主政府三方付費 • 部分負擔 • 法定給付範圍---正面表列與負面表列 • 財務平衡機制---量出為入、量入為出、法定調節

  4. 全民健保經營理念 • 為民眾買健康 • 提升醫療品質 • 建立伙伴關係

  5. 保險的目的與功能 • 目的: • 風險歸避 Risk Aversion • 分攤風險 Risk Sharing • 化機率小、損失大的風險為確定的小損失 • 功能: • 避免與事件相關的財物損失，但不能避免事件本身的發生 • 社會互助

  6. 健康保險的功能 • 避免或降低因傷病引起的財物損失： • 醫療費用（健康保險不保障與工作時間損失相關之財務損失、與就醫相關所花的時間成本、因傷殘引起的就業損失、親友照顧之相關成本） • 提高醫療服務之可近性 • 社會互助 • 維護醫療供給者之固定財源

  7. 健康照護服務系統之分類 國民保健服務模型(NHS,The National Health Service Model)： • 特色為範圍普及，財務來自一般稅收，醫療服務機構的所有權及控制權為政府所有`. • 實施國家例如：英國、澳洲、丹麥、芬蘭、冰島、挪威、瑞典、紐西蘭、愛爾蘭、希臘、義大利、西班牙、葡萄牙等。

  8. 健康照護服務系統之分類 社會保險模型(NHI,The Social Insurance Model)： • 特色為強制性的全面保險，財務由雇主及員工共同負擔，醫療機構由政府或私人擁有。 • 採此類模式的國家最多，包括：德國、法國、加拿大、比利時、瑞士、荷蘭、盧森堡、奧地利、比利時、韓國、日本等國，美國之老人保險、貧民保險和我國之全民健康保險亦屬之。

  9. 健康照護服務系統之分類 私人保險模型(The Private Insurance Model)： • 以雇主為單位或以個人為單位購買私人健康保險，財務由個人或與雇主共同分擔，醫療服務機構由民間擁有。 • 例如：美國等。

  10. 有了全民健保之後 是我國歷史上第一次人民 敢生病, 生得起病 而且可以大大方方的生病 愛生甚麼病就生甚麼病 --柏楊 2001

  11. 全民納保 費用低廉 可近性高 給付範圍廣: 包括門診、住院診療、中醫 、牙醫、預防保健、居家照護…等 民眾滿意度高 照顧弱勢族群: 重大傷病、山地離島、罕見疾病 目前全民健保成果

  12. 健保現況分析 優、缺點常為一體之兩面

  13. 全民健保現況分析-1 健保體制 • 單一保險人、成本較低 • 全民納保，無風險逆選擇問題 • 公平性高，保障弱勢族群 • 缺點： • 缺乏競爭機制，長期引出效率不彰之問題 • 缺乏民主決策機制、球員兼裁判

  14. 全民健保現況分析-2 制度複雜 • 承保: • 保險對象區分六類，且採申報制 • 承保作業量龐雜 • 醫療: • 醫審－個案審查制，爭議不斷 • 支付制度－論量計酬(難以稽查，科別不平衡 ，有『多做多收入』之誘因)

  15. 龐大的承保資料 民眾加退保資料異動處理筆數每月 135萬4,277筆

  16. 全民健保現況分析-３ • 醫療給付多又廣 • 保險費低廉 • 部分負擔低 • 就醫少有限制 • 缺點: • 傳統普遍vs新普遍主義 • For everyone but not for everything • 給付「量大額小」項目，不符保險精神（Moral Hazard) • 民眾逛醫院與醫療院所浮報問題

  17. 全民健保現況分析-4 醫療體系失衡 • 論量計酬 • 診察費、住院費用偏低 • 藥價偏高 • 檢驗量大有利潤 • 基層無法跨表，又多用簡表，造成大醫院門診大量擴充，基層萎縮

  18. 全民健保現況分析-5 • 醫療費用低廉，保險費便宜 • 缺點: • 保險費之調漲不易 • 新藥品、儀器與技術之引進受限 • 醫療品質

  19. 財務狀況 醫療費用占GDP比例 全民健保收支圖 錢用到那裡?

  20. 全國醫療費用支出佔GDP比例 全國醫療保健支出 民間支出 保險支出 政府支出 年

  21. 平均每人醫療保健支出國際比較 單位: US$PPP 註: 1. 唯有我國資料未經購買力平準(PPP)校正，其餘資料來自OECD 2001年統計

  22. 平均每人醫療保健支出國際比較 註: 1. 唯有我國資料未經購買力平準(PPP)校正，其餘資料來自OECD 2001年統計

  23. 平均每人醫療保健支出占GDP國際比較 9.3 *Source：OECD Health Data, 2001

  24. 全民健保財務收支趨勢84年3月至90年12月 醫療費用 平均成長6.26% 保險費 平均成長4.26% 季別

  25. 65歲以上保險對象人數及費用

  26. 減輕重大傷病患者負擔

  27. 民眾滿意度 (84.5.29～90.12.27)

  28. 當前面臨挑戰 健保問題 醫院關心 社會觀點

  29. 健保問題 • 人口結構老化 • 醫藥科技進步 • 人民需求增加 • 保費調整不易 • 馬好不必吃草

  30. 醫院關心 • 健保局日趨嚴厲的財務管控措施 • 預計實施之醫院總額支付制度

  31. 社會觀點 • 健保財務影響醫療體系，最終影響民眾健康 • 調高保費需先解決下列問題： • 公平性問題－公務人員全薪納保 • 政府欠費問題 • 醫療浪費 • 藥價黑洞問題

  32. 有限資源下的選擇 • 增加健保財源? • 擴大費基(110億/年) • 菸酒健康福利捐(40億/年) • 公益彩券(10億/年) • 代位求償 • 明確規定不給付範圍?(例:門診藥費不給付-300億/年) • 調高部分負擔? • 調高保險費率?

  33. 全民健康保險被保險人分類-1 第一類： • (一) 政府機關、公私立學校之專任有給人員或公職人員。 • (二) 公、民營事業、機構之受雇者。 • (三) 前二目被保險人以外有一定雇主之受雇者。 • (四) 雇主或自營業主。 • (五) 專門職業及技術人員自行執業者。

  34. 全民健康保險被保險人分類-2 第二類： • (一) 無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。 • (二) 參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。 第三類： • (一) 農會及水利會會員，或年滿十五歲以上實際從事農業工作者。 • (二) 無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會員，或年滿十五歲以上 實際從事漁業工作者。

  35. 全民健康保險被保險人分類-3 第四類： • (一) 應服役期及應召在營期間逾二個月之受徵集及召集在營服兵役義務 者、國軍軍事學校軍費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領卹期 間之軍人遺族。 • (二) 服替代役期間之役齡男子。

  36. 全民健康保險被保險人分類-4 第五類：合於社會救助法規定之低收入戶成員。 第六類： • (一) 榮民、榮民遺眷之家戶代表。 • (二) 第一款至第五款及本款前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代表。

  37. 保險費 • 第一類至第三類被保險人及其眷屬之保險費，依被保險人之投保金額及保 險費率計算之。 • 被保險人及其每一眷屬之保險費率以百分之六為上限；開辦第一年以百分之四點二五計繳保險費；(目前：4.55% ) • 眷屬之保險費，由被保險人繳納；超過三口者，以三口計。

  38. 保險給付 • 保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫 療辦法，給予門診或住院診療服務。 • 保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之二十。

  39. 免自行負擔費用規定 保險對象有下列情形之一者，免自行負擔 費用： • 重大傷病。 • 分娩。 • 預防保健服務。 • 山地離島地區之就醫。

  40. 提列安全準備 • 每年度保險費收入總額百分之五範圍內提撥。 • 開徵菸酒社會健康保險附加捐。 • 社會福利彩券盈餘。

  41. 民眾滿意度 根據八十五年五月之全民健康保險民意調查國人對於目前透過健保來提供全民醫療服務制度之看法： • 有18%受訪者認為制度不錯，不需要再改變。 • 有42.1%認為只要再稍加改善就可以。 • 10%表示需要一些重大改變。 • 4.3%認為需要徹底改革。 • 25.6%無意見。

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