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血液透析关键问题探讨

血液透析关键问题探讨. 中南大学湘雅二医院 彭佑铭. 抗凝. 透析器. 深静脉导管. 透析器. 透析器的发展过程. 透析器的发展过程. 透析器的发展过程. 平板透析器 管状透析器 中空纤维透析器. 目前使用的膜材料. 再生纤维素膜 合成膜. 再生纤维素膜. 膜生产厂商通过改变膜结构从而提高膜的生物相容性 . 但是这些结构的改变并没有影响膜的清除性能 。. 修饰纤维素膜. 提高生物相容性性能最为优越的纤维素膜. 合成膜. 中空纤维膜的制作工艺. 膜结构. 喷头后加工工艺对膜结构的影响. 膜结构. 合成膜的膜结构 聚醚砜膜.

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血液透析关键问题探讨

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Presentation Transcript

  1. 血液透析关键问题探讨 中南大学湘雅二医院 彭佑铭

  2. 抗凝 透析器 深静脉导管

  3. 透析器

  4. 透析器的发展过程

  5. 透析器的发展过程

  6. 透析器的发展过程 平板透析器 管状透析器 中空纤维透析器

  7. 目前使用的膜材料 再生纤维素膜 合成膜

  8. 再生纤维素膜 膜生产厂商通过改变膜结构从而提高膜的生物相容性. 但是这些结构的改变并没有影响膜的清除性能。

  9. 修饰纤维素膜 提高生物相容性性能最为优越的纤维素膜

  10. 合成膜

  11. 中空纤维膜的制作工艺

  12. 膜结构

  13. 喷头后加工工艺对膜结构的影响

  14. 膜结构

  15. 合成膜的膜结构 聚醚砜膜

  16. 膜的的性能决定溶质转运

  17. 亲水－疏水微区域限制了血液中蛋白质 细胞与膜表面的相互作用

  18. 生物相容性与膜表面性质有关 控制膜表面的粗糙程度 高倍镜下的膜表面对比

  19. 提高的中大分子清除能力

  20. 根据膜超滤系数分类 • 低通量透析器 透析器膜超滤系数Kuf＜20ml/h.mmHg • 高通量透析器 透析器膜超滤系数Kuf≥20ml/h.mmHg

  21. 高通量血液透析 • 高通量血液透析 HFHD :high-flux hemodialysis • HFHD 用高通量血液透析器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术

  22. HFHD的优点 清除中分子物质高及膜相容性好 █ 延迟透析相关性淀粉样变的发生 2-微球蛋白是一种中分子蛋白，低通量血液透析患者，体内浓度较正常人高30-60倍，体内聚集是导致透析相关淀粉样病变的主要原因。 █ 对甲状旁腺素水平及骨代谢的影响 慢性肾脏病患者由于血磷体内潴留，血钙降低，导致继发性甲旁亢，高通量血液透析能显著降低患者血PTH水平，改善肾性骨病。 █ 清除瘦素 瘦素是一种中分子物质，可降低食欲，导致营养不良。 █ 对血脂代谢的影响 由于尿毒症毒素中存在一些脂蛋白酶抑制物，HFHD清除了更多脂蛋白脂酶抑制物。透析膜生物相容性好，也减少了脂质水解酶抑制物的产生。 █ 其他 减轻炎症反应和氧化应激，减轻内皮细胞的损伤，保护患者残余肾功能。

  23. HFHD的注意事项及使用条件 █ 注意事项 1、超滤体液过量易出现低血压及冠脉流量减少而发生心绞痛、心律不齐。 2、注意反超滤现象，反超滤是指透析液流入血液侧，易导致肺水肿。 █ 使用条件 1、超纯净透析用水，双级反渗、A液、B液；细菌水平不超过50CFU/ml；内毒素含量不超过1EU/ml 2、高标准血透机 超滤精准；内毒素过滤器

  24. 高通量透析器

  25. 新型高通量血滤器 独特膜结构 具有微孔梯度结构的第三代聚砜膜。 与血液直接接触的内表面具有细小精密的薄层，保证了优秀滤出特点和性能。 高清除率 能高效清除达66000道尔顿的分子 透析液侧泡沫状膜：吸附内毒素 内表面平滑：减少血膜激活

  26. 新型高通量血滤器 纯聚碸 聚胺 + 聚碸+PVP 新颖 - 3层构造 均一海绵体构造

  27. 新型高通量血滤器 • 膜材料的改进不同聚合物的联合应用，增加安全性和稳定性 • 更好的通透性不对称的三层膜微结构 • 更好的生物相容性(减少血膜接触激活) 合理的亲水-疏水微区域弥散层技术，对血液成分的低吸附率

  28. 改进透析器内透析液分布

  29. 改进的透析液分布 改进透析器内透析液分布

  30. 改进透析器内透析液分布

  31. 尿素清除率(Qb= 300 ml/min; Qd = 500 ml/min)

  32. 透析膜的发展方向 • 透析膜上小孔的直径、分布与结构改进 • 膜表面的修饰、改良，提高生物相容性 • 致密层下带负电荷的透析膜(不对称膜) • 被覆药物的透析膜 • 抗氧化透析膜(结合维生素E的透析膜、还原性膜) • 高清除率、抑制内毒素逆流入血 ・多层膜、细孔方向不同的膜（吸附・清除）

  33. 血液透析方法

  34. 血液透析方法 普通血液透析 高通量血液透析 CRRT 杂合式血液透析方法

  35. 杂合肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy, HRRT） • 狭义概念是指介于IHD和CRRT之间的持续低效透析方式。 • 广义概念，即将血液透析和血浆置换、免疫吸附等血液净化模式相结合的治疗方法。 • 主要有： 长时每日透析（ Extended daily dialysis, EDD） 持续缓慢低效每日透析(sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD) 持续缓慢低效透析滤过(Sustained low-efficiency dialysis with filtration, SLEDD-f).目前最为广泛应用的是SLEDD。

  36. 杂合肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy, HRRT） 长时每日透析-Extended daily dialysis (EDD) • EDD 是一种透析时间较传统血液透析长的扩展的血液透析模式，可代替CRRT治疗重症监护患者。 • 主要采用弥散原理,血液流速200ml/min,透析液流速300ml/min,治疗时间6-8小时. • 有研究表明它在维持血流动力学稳定和清除小分子物质的安全性和有效性上可替代CRRT Kumar VA, Craig M, Depner TA, Yeun JY. Extended daily dialysis: a new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit. Am J Kidney Dis. 2000;36(2):294–300.

  37. 杂合肾脏替代治疗（hybrid renal replacement therapy, HRRT） 杂合肾脏替代治疗不同模式的参数比较 -------Kumar VA, Craig M, Depner TA, Yeun JY. Extended daily dialysis: a new approach to renal replacement failure in the intensive care unit. Am J Kidney Dis 2000; 36: 294–300. --------Marshall MR, Golper TA, Shaver MJ et al. Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy. Kidney Int 2001; 60: 777–785. -------Marshall MR, Ma T, Galler D et al. Sustained low-efficiency dailydiafiltration (SLEDD-f) for critically ill patients requiring renal replacement therapy: towards an adequate therapy. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 877–884

  38. 抗凝剂

  39. 理想的抗凝剂应具备下列特点 ◆ 抗血栓形成作用较强 ◆ 出血危险性较少 ◆ 抗凝作用最好局限于体外 ◆ 监测方法简单 ◆ 长期使用无全身不良反应 ◆ 有拮抗药物对抗

  40. 目前使用的抗凝剂 ◆ 普通肝素抗凝 ◆ 低分子肝素 ◆ 局部枸橼酸抗凝（RCA） ◆ 其他抗凝剂

  41. 凝血与抗凝血机制 XI XIa VII / VIIa – TF Ca2+ IXa IX TFPI-Xa Prothrombin Ca2+ X Xa Ca2+ thrombin Soluble Fibrin FM Fbg XIII XIIIa Ca2+ 交联的纤维蛋白

  42. 普通肝素抗凝 ◆ 普通肝素抗凝是迄今最常用的方法 ◆ 分子量不定的阴离子硫酸粘多糖 ◆ 主要增强抗凝血酶Ⅲ活性 ◆ 同时还可以抑制FXa、FIXa活性

  43. 普通肝素抗凝 XI XIa VII / VIIa – TF Ca2+ ATIII ATIII IXa IX TFPI-Xa Prothrombin ATIII Ca2+ X Xa ATIII Ca2+ thrombin ATIII ATIII Soluble Fibrin FM Fbg XIII XIIIa Ca2+ 交联的纤维蛋白

  44. 普通肝素抗凝 肝素进入血流后与肝素结合蛋白、内皮细胞 (EC)、巨噬细胞(M)以及AT-III 相结合，只有含有高亲和力戊糖的肝素才能结合AT-III

  45. 普通肝素抗凝 我们的研究表明： ◆ 肝素可以促进培养的人血管内皮细胞TFPI的表达；在进行CRRT体内研究过程中，肝素抗凝可使TFPI上升幅度显著,且呈剂量依赖性，表明普通肝素抗凝可以增加TFPI含量； ◆ 采用无肝素抗凝时，TFPI也呈上升趋势，这可解释有时即使采用无肝素抗凝也有可能加重和/或出现出血并发症。

  46. 普通肝素抗凝 ◆ 在临床实践中，普通肝素抗凝技术和方法已非常成熟 ◆ 每个透析单位均有自己的经验和具体方法 ◆ 总体原则是根据病人具体情况结合凝血的检测指标，以最小剂量达到较好的抗凝效果而定

  47. 低分子肝素抗凝

  48. 低分子肝素抗凝 FXa 凝血酶 ATIII ATIII 大于18个糖单位的肝素分子 小于18个糖单位的肝素分子 戊糖单位 戊糖单位 小的肝素片断含有高亲和力的戊糖序列，则可通过AT 抑制凝血因子Xa 大于18个糖单位的肝素分子同时结合凝血酶和ATIII

  49. 低分子肝素抗凝 ● 低分子肝素分子量小于7KD ●无法同时结合ATIII 及凝血酶，对凝血酶作用小，保留了对FXa的作用 ● 与蛋白及细胞结合较少，减少了药物及抗凝效果的个体差异 ● 半衰期主要受肾功能的影响，可部分被鱼精蛋白中和

  50. 低分子肝素抗凝 ◆低分子肝素分子量的不同，对抗FXa和抗FIIa的比值不同 ◆低分子肝素对凝血酶的作用较弱，出血风险相应降低 ◆临床实践均证实其有效性和安全性

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