اصول چهارگانه و ابزارهاي تحليل اخلاق دکتر واشقانی فراهانی اخلاق پزشکي گروه

2. اصول چهارگانه و ابزارهاي تحليل اخلاق دکتر واشقانی فراهانی اخلاق پزشکيگروه دانشگاه علوم پزشکي تهران

3. مردی 78 ساله با COPD • زمانی که یکسال پیش با تشخیص پنومونی بستری شده بود، در برگه رضایت نامه عدم استفاده از ونتیلاتور را امضا نمود. • او برای بهبود وضعیت تنفسی اش در یکسال گذشته کار درمانی تنفسی انجام می داد • بعلت مشکلات تنفسی در بخش اورژانس بیمارستان بستری شده و در ICU به دستگاه ونتیلاتور وصل شده بود. • پزشک مراقبتهای اولیه به رضایت نامه بیمار استناد می کند ولی همسرش می خواهد برای تداوم زندگی همسر هرکاری لازم است برای بیمار انجام گیرد.

4. زایمان زودرس در خانمی 25 ساله • خانم متاهل، حاملگی خواسته، تحصیلات بالا، آماده زایمان در هفته 27 حاملگی • برای جلوگیری از زایمان زودرس جهت درمان با توکولیتیک بستری شده است. • با توجه به احتمال بروز موربیدیتی همراه در نوزاد، بیمار درخواست می کند که اگر نوزاد زودتر به دنیا آمد، هیچ اقدامی جهت احیای نوزاد انجام نگیرد • چه باید کرد؟

5. فرد 30 ساله با شکستگی مهره C4 • یک آقای 30 ساله، باربر کشتی، بدنبال سانحه ای در عرشه کشتی دچار شکستگی و آسیب نخاع در سطح C4 شده است • بدنبال جراحی و ریکاوری، به بخش بازتوانی منتقل شده است • در هشتمین روز بازتوانی، خواهان جدا شدن ونتیلاتور می باشد (26 روز بعد از حادثه) • خانواده درجه اول و نامزد او در محل حاضر می باشند.

6. بحث مسئولین یک مرکز بهداشتی متوجه می شوند که یکی از پرستاران آن مرکز مبتلا به ایدز بوده ولی آن را از سایرین مخفی نموده است. آیا می بایست نام این پرستار را در اختیار رسانه ها قرار داد؟ باوجود شانس ابتلای پایین، آیا می بایست تمام بیمارانی را که این پرستار در درمان آنها شرکت داشته را از این موضوع مطلع ساخت.

7. بحث یک متخصص نازایی طی نامه ای می خواهد بداند که آیا بیمارش می تواند جنسیت فرزندش را انتخاب نماید، چرا که این بیمار برای متعادل کردن خانواده اش خواستار فرزند دختر است.

8. اصول اخلاق پزشکی چیست؟وچگونه به ما در تصمیم گیریها کمک می کند؟

9. تئوریهای اصلی اخلاق • سودمندگرایی • وظیفه شناسی • قانون طبیعت • تقوا • تئوری عدالت Rawl • تئوری مراقبت Gilligan

10. تئوریهای وظیفه شناسی برخی اصول به خودی خود درست می باشند - بدون توجه به عواقب آن تئوریهای عواقب عواقب به تنهایی درستی و غلط بودن را مشخص می کند. - greatest happiness of the greatest number.

11. اصول Bioethics • اصل احترام به حق انتخاب بیمار • اصل عدم اضرار • اصل سودرسانی • عدالت

12. صداقت • وظیفه بیان واقعیت راستگویی، صداقت.

13. رعایت محرمانه بودن اطلاعات • احترام به دانش ویژه افراد • احترام به ”شخصیت“ سایرین

14. احترام به حق انتخاب بیمار • قوانین فردی • تصمیم فردی • خصوصیات فردی بیمار: ارزشها اهداف علائق و تمایلات تجارب

15. احترام به حق انتخاب بیمار این اصل بر پایه احترام به انتخاب بیمار و مراقبین بهداشتی و همسو سازی آن با ارزشها، وجدان ، مذهب و ایمان فرد می باشد.

16. احترام به حق انتخاب بیمار • احترام به حق انتخاب بیمار (خودمختاری) بر قابلیت فرد اشاره دارد • سن قانونی برای تصمیم گیری • افراد صغیر و خودمختاری • سن دهنده رضایت • موارد استثنا برای تصمیمها در مسائل باروری • توانایی برای فهم مسائل پزشکی و مرتبط ساختن آن با برنامه زندگی و موارد تقدم • سازگاری منطقی با اهداف فرد

17. نداشتن صلاحیت و مشکلات مربوط • نداشتن صلاحیت : تعریف حقوقی • ناتوانی: تعریف بالینی • توانایی بیمار فراز و نشیب دارد • توانایی و قابلیت تصمیم گیری در این زمان را دارد؟ • نیاز به وکیل • جایگزینی قضاوت • بهترین اصول جالب

18. مشکلات در ارزیابی خودمختاری بیماران • بیماران با تروما به نخاع در سطوح C3-C4 بدنبال حادثه 90% خواستار قطع ونتیلاتور می باشند. • آیا این یک تصمیم خودمختار می باشد.

19. مشکلات در ارزیابی خودمختاری بیماران • به دنبال بازتوانی 95% بیماران به زندگی امیدوار بوده و دیگر خواستار قطع ونتیلاتور نمی باشند. NEJM Vol. 328, no. 7 Feb. 18, 1993

20. اجزای خودمختاری 1- انتظارات 2- درک 3- رهایی از محدودیتهای خارجی 4- رهایی از محدودیتهای داخلی

21. عمد • زمانیکه بیمار به انجام یک رویه پزشکی یا درمان رضایت می دهد چه انتظاراتی دارد. • پزشک چه انتظاراتی دارد.

22. درک • چه مقدار کفایت می کند؟ • اطلاعات جامع در مقابل اطلاعات مقتضی

23. محدودیتهای خارجی • زندانی ها • وضعیت اقتصادی • موقعیت جغرافیایی

24. محدودیتهای داخلی • الکلیسم – اعتیاد • مشکلات ذهنی • درد مزمن • ترس

25. خودمختاری 1- توانایی و قابلیت فکر کردن، تصمیم گرفتن و اقدام نمودن 2- نداشتن توانایی مغزی = نداشتن اختیار 3- خودمختاری در مقابل پدرسروری زمانیکه بیمار خود مختار نیست- برخوردی بوجود نمی آید. زمانیکه بیمار خودمختار می باشد- رویه زیر سوال می رود.

26. توانایی تصمیم گیری 1- توانایی درک و فهمیدن اطلاعات ارائه شده مربوط به درمان را داشته باشند و 2- توانایی سنجیدن ارزشها و اهداف خود را داشته باشد. 3- توانایی برقراری ارتباط با مراقبین بهداشتی را داشته باشد یک بیماری زمانی قدرت تصمیم گیری داشته و می تواند درمانی را بپذیرد یا رد نماید که:

27. اصل عدم اضرار • آسیب نرسان • از آسیب دوری کن • از آسیب جلوگیری کن

28. اصل عدم اضرار بنا بر این اصل مراقبین بهداشتی می بایست از هر اقدامی که موجب آسیب دیدن بیمار گردد، دوری نماید. احتمال تحمیل آسیب به بیمار در زمینه پزشکی تنها زمانیکه ثانویه به سایر ارزشهای اخلاقی – بخصوص زمانیکه مزایای آن بر آسیب ارجحیت داشته باشد، قابل توجیه است. The Gross Clinic, 1875

29. ” آسیب نرسان“ ” اولین اصل در بیمارستان آن است که نباید هیچ آسیبی به بیمار برساند.“ Florence Nightingale

30. اصل عدم اضراراشتباهات پزشکی • حدود 44000 تا 98000 بیمار سالیانه بر اساس اشتباهات پزشکی جان خود را از دست می دهند. • نشان داده شده است که اشتباه در تجویز دارو به تنهایی مسئول 7000 مورد مرگ در سال می باشد. I.O.M. To Err Is Human, 2000

31. اصل سود رسانی • در جهت منافع بیمار اقدام کن • با توجه به اهداف معمول پزشکی • با احترام به اصول و ارزشهای بیمار

32. اصل سود رسانی بنابر این اصل اقدامات مراقبین بهداشتی می بایست در جهت حفظ منافع بیمار بوده و کمترین آسیب را به بیمار وارد نماید. The Agnew Clinic, 1889

33. اصول سود رسانی • این اصل مدعی وظیفه کمک به سایرین می باشد. • در حوزه علم پزشکی، عدم تلاش برای سودرساندن به دیگران، روابط حرفه ای بین مراقبین بهداشتی و بیماران را تحت شعاع قرار می دهد. • پدرسروری • پدرسروری ضعیف • پدرسروری قوی

34. 3 محدودیت در اصل سودرسانی • نیاز به احترام به خودمختاری بیمار و پزشک در مدیریت درمان متفاوت است • نیاز به اطمینان از بهداشت با پرداخت هزینه های بالا فراهم نمی گردد • نیاز به تفکر به حقوق دیگران

35. اصل عدالت • ” به هرکسی آن چیزی را بده که می بایست داد.“ • با توجه به: • شایستگی • نیاز • تساوی • توانایی برای همکاری

36. اصل عدالت بنابراین اصل مراقبین بهداشتی می بایست با عدالت و احترام به حقوق سایرین، با قبول قوانین پذیرفته شده اخلاقی، و در زمینه همکاری در منابع کمیاب با بیماران برخورد نماید.

37. PRIMA FACIE DUTY اصول وسیع بوده و بصورت جملات کلی وظایف را مشخص می سازد آنها بیانگرایده آلهای اخلاقی در حالت کلی می باشند و برای موضوع خاصی طراحی نشده اند ACTUAL DUTIES اصول برای یک موقعیت واحد در یک شرایط بالینی خاص طراحی شده اند ارزش این اصول با توجه به زمینه ای که در ان قرار گرفته ، مشخص می شود اصول اخلاقی

38. اصول اخلاقی • به عنوان دستورالعمل اخلاقی قابل اجرا، وظیفه فرد در برخورد با موارد خاص را مشخص می سازد. • در ارزیابی اصول مراقبتهای بهداشتی، تداوم و یکسانی داشته باشد.

39. محدودیتها در اصول • احتمال بیش از حد ساده اندیشی • احتمال استفاده از یک اصل به عنوان تکخال • نیاز به حفظ تعادل بین اصول مختلف • روشی برای مشخص نمودن حق تقدم وجود ندارد • زمینه را برای طبیعت ” سفسطه گرایانه“ آنالیزهای اخلاقی فراهم نمی آورد

40. اصول اخلاقی • فراهم آوردن برخوردی سازنده یا برای ارزیابی وظایف اخلاقی فرد در یک مورد خاص. • فرض بر این است که تقوا به عنوان جزیی از اخلاق می باشد ، که آن را برای انجام کار درست هدایت می نماید.

41. اصول خودمختاری و احترام به حق انتخاب بیمار اصل عدم اضرار اصل سودرسانی اصل عدالت تقوا احترام به سایرین نداشتن شرارت خیرخواهی همدردی ، انصاف اصول و پاکدامنی

42. روش تجزيه و تحليل Caseهاياخلاقباليني

43. مدل تصمیم گیری:(ADPIE) Diagnose Planning Assessment On-goingEvaluation On-going Implementation Implementation On-going Planning Evaluate On-going Diagnosis On-goingAssessment

44. مدل تصمیم گیری اخلاقی Husted Husted, G.L., & Husted, James H. Ethical Decision Making In Nursing, 1991, Mosby St. Louis, MO, pp. xi.

45. سفسطه روشی اخلاقی که برای حل مسائل در شرایط خاصی که وضعیت قضیه تغییر یافته و یا تضاد وظایف بوجود آمده باشد از اصول کلی اخلاق استفاده می نماید

46. سفسطه نوعی آنالیز می باشد که معتقد است در برخی موارد خاص(پارادیم)، همه افراد در ارتباط با درستی و یا اشتباه بودن راه حل اتفاق نظر دارند، هرچند دلایل مختلفی داشته باشند. موارد دیگر با توجه به شباهت و تفاوتشان با این موارد خاص مورد آنالیز قرار می گیرند.

47. سفسطه ”... از آنجا که مسائل اخلاقی خوب بودن را در شرایط و محیطی خاص ممکن می دانند، آنالیز آنها با استفاده از روشهای استدلال مبتنی بر قیاس و پارادیم ،به ایجاد نظریات کارشناسانه ای درباره وجود و شدت برخی واجبات اخلاقی، محصور در قوانین کلی که در عین حال جهان شمول یا غیر قابل تغییر نیستند، منجر گردیده است.

48. دو روش در استدلال اخلاقی • استدلال قراردادی • نتایج خاصی از اصول کلی و جهان شمول استنباط می شوند. • درستی و واقعیت از اصول کلی به سمت نمونه های خاص در جریان می باشند. • اصول کلی آغازگر نقطه بنیادی برای نقاط پایانی خاص می باشند. • استدلال عملی (سفسطه) • نتایج در نمونه های خاص به میزان شباهت آنها با مسائل قبلی می باشند • درستی و واقعیت برپایه موارد قبلی که برای حل مسائل بعدی بکارگرفته می شوند، بستگی دارد. • تجربه و عواقب آن راهنمای فعالیتهای بعدی می باشد.

49. Formal Argument Model Universal Principle (Major Premise) Minor Premises Specifying The Present Instance The Necessary Conclusion About The Present Instance

50. Practical Argument Model General Warrant (based on similar precedents) Particulars Of The Present Case Provisional Conclusion About the Present Case May Be Challenged By Exceptional Circumstances