中心静脉穿刺置管术
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中心静脉穿刺置管术. 河南科技大学第一附属医院 急诊科 胡莹莹. 大纲. 1. 中心静脉穿刺置管术概述 2. 适应证和禁忌证 3. 测 CVP 的意义 4. 解剖特点 5. 穿刺途径 6. 穿刺方法 7. 注意事项. 概述. 中心静脉穿刺置管术是急诊医学、重症医学常用的一项基本技术,也是各种接入治疗的基础。穿刺技术一般采用改良的 Seldinger 穿刺法。. Seldinger 穿刺法.

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Presentation Transcript

中心静脉穿刺置管术

河南科技大学第一附属医院

急诊科 胡莹莹


大纲

  • 1.中心静脉穿刺置管术概述

  • 2.适应证和禁忌证

  • 3.测CVP的意义

  • 4.解剖特点

  • 5.穿刺途径

  • 6.穿刺方法

  • 7.注意事项

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概述

  • 中心静脉穿刺置管术是急诊医学、重症医学常用的一项基本技术,也是各种接入治疗的基础。穿刺技术一般采用改良的Seldinger穿刺法。

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Seldinger
Seldinger穿刺法

  • Seldinger穿刺法1953年有Seldinger首先采用经皮穿刺法进行血管插管的技术,该技术取代了以往直接穿刺血管或切开暴露血管进行血管插管。此穿刺方法具有操作简便、安全、并发症少,很快得以广泛应用。

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Seldinger1
改良Seldinger穿刺法

  • 1974年,Drisoll对Seldinger穿刺法进行改良,他以不带针芯的穿刺针直接穿刺血管,当证件穿透血管前壁,进入血管腔,有血液从针尾喷出时,即停止进针,不再穿透血管后壁,然后插入导丝、导管。改良穿刺法因不穿透血管后壁,发生血肿等并发症的机会更少,该方法已成为目前主要的血管穿刺法。

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适应证

  • 1.严重外伤、休克及急性循环衰竭等危重患者抢救,测定右室充盈压以估计血管内容量,并指导容量复苏治疗;

  • 2.经中心静脉置管给药或胃肠外营养;

  • 3.作为外周血管通路困难患者的静脉通路;

  • 4.体外循环下各种心血管手术;

  • 5.估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术;

  • 6.经静脉放置临时或永久心脏起搏器;

  • 7.血液净化治疗;

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禁忌证

2

3

4

1

血小板减少或其他凝血机制严重障碍者;

局部皮肤感染者,另选穿刺部位;

穿刺静脉局部感染、血栓形成

凝血功能障碍是相对禁忌。

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心律失常

穿及动脉

气胸

乳糜胸

血胸

臂丛或颈神经

损伤

感染

并发症

中心静脉置管

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监测CVP的意义

  • CVP:是通过中心静脉置管测得的胸腔内大血管或右心房内的压力,是反应有效循环血容量的指标。

  • CVP正常值:5-10cmH2O。

    • CVP<5-10cmH2O提示血容量不足;

    • CVP>15cmH2O提示输液过多或心功能不全。

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容量负荷试验

容量负荷试验观察CVP的改变,可判断患者的容量情况,对治疗具有重要意义。

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2

3

4

测定并记录CVP的基础水平

根据患者情况,10分钟内快速静脉滴注生理盐水50-200ml

观察患者症状、体征的改变

观察CVP改变的幅度(2-5cmH2O原则)

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中心静脉压CVP导向的容量负荷试验

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穿刺途径

1

锁骨下静脉

2

颈内静脉

3

股静脉

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解剖特点

  • 锁骨下静脉:

  • 腋静脉在第一肋外缘延续为锁骨下静脉,在锁骨下走形3-4cm,锁骨下静脉在胸锁关节与同侧颈内静脉汇成头臂静脉,锁骨下动脉和臂丛位于其后方,前斜角肌将其隔开。膈神经和乳内动脉位于锁骨下静脉中后部,胸导管在其左侧。

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  • 颈内静脉:

  • 颈内静脉走形于颈动脉鞘内,位于颈动脉的背外侧在上颈部,位于胸锁乳突肌内;其中间部分位于胸锁乳突肌两头之间;在前斜角肌内侧缘汇入锁骨下静脉。颈内静脉置管有三种基本进路:胸锁乳突肌内侧、胸锁乳突肌两头之间和胸锁乳突肌外侧。

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  • 股静脉:

  • 股静脉位于股三角区的股鞘内,在腹股沟韧带下方,紧靠股动脉内侧。

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穿刺方法

  • 锁骨下静脉:

  • 一、锁骨下路:

  • 1.体位:平卧或头低脚高位,两肩胛骨之间放一小枕,使双肩下垂,锁骨中段抬高,患者面部转向穿刺者对侧。

  • 2.穿刺点:右锁骨下可选择锁骨中外三分之一交界处,锁骨下缘1-2cm,或锁骨中点附近;左锁骨下可与锁骨内三分之一至四分之一处,延锁骨下缘进针。

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  • 3.术野常规消毒、铺巾,局部麻醉,将穿刺针与盛有少量肝素盐水的注射器连接,竖着以左手拇指按压穿刺点,食指轻压胸锁关节锁骨头上缘或胸骨上窝以指示进针方向。穿刺针针体与胸壁皮肤呈30°角针尖指向胸锁乳突肌,从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大肌及锁骨下肌,抵达锁骨后下缘。

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  • 4.将穿刺针退出少许,调整与矢状面成45°角,同时将穿刺针和注射器压低,使与冠状面平行,穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器保持负压,穿刺针紧贴锁骨后下缘缓慢进针,一般进针3-5cm即可进入锁骨下静脉,顺利抽到回血。

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  • 5.证实穿刺针位于静脉腔后,置入导丝,拔出穿刺针,扩皮,置入中心静脉静脉导管,冲管,局部消毒,固定。通常置管深度10-15cm。必要时拍床旁胸片,确定导管尖端位置和排除气胸。

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  • 二、锁骨上路:

  • 1.体位:患者取头低仰卧位,右肩部垫高,头偏向对侧,使锁骨上窝显露。

  • 2.穿刺点:胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上缘约1cm处进针。

  • 3.针与身体中线或与锁骨成45°角,与冠状面保持水平或稍向前15°,针尖指向胸锁关节,余同前所述。

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  • 颈内静脉穿刺:

  • 1.体位:患者取仰卧位,选右侧颈内静脉为宜,患者头低并偏向左侧,稍后仰。肩下垫一小枕,暴露胸锁乳突肌。该肌的锁骨头内缘于乳突连线,在此线的外侧,即颈内静脉的位置。

  • 2.穿刺点:胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨三者形成的三角区之顶部。

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  • 3.左手触及颈总动脉搏动,在颈总动脉外侧,右手持穿刺针将针尖刺入皮肤,穿过胸锁乳突肌,与皮肤呈30-40°角,刺入颈内静脉,即可见回血。穿刺方法同前所述。

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  • 股静脉穿刺置管方法:

  • 1.体位:病人仰卧位,将一侧大腿外旋,小腿屈曲呈90°角,穿刺侧臀下垫一小枕;

  • 2.穿刺点:选择髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段下方2-3cm处,股动脉搏动处内侧0.5-1cm为穿刺点;

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  • 3.右手持穿刺针,针尖朝脐侧,斜面向上,针体与皮肤成30-45°角。肥胖病人角度宜偏大。一般进针深度2-5cm。持续负压。捡到回血后再作微调。宜再稍微进或退一点。同时下压针柄10-20°,以确保导丝顺利进入。

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三种途径的优缺点比较

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注意事项

  • 1.正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深,因为正式穿刺用的粗针头相对较钝,而将静脉壁向前推移甚至压瘪,在低血容量状态的病人尤为突出。有时穿透静脉也未抽得回血,这时可缓慢退针,并边退边抽,往往退针过程中抽得回血。

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  • 2.应掌握多种途径的穿刺技术,不可强调某一途径的成功率高,而进行反复的穿刺,这样会造成局部组织的严重创伤和血肿。

  • 3.穿刺过程中,穿刺针要直进直退,若需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下,否则增加血管损伤。

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  • 4.穿刺成功后,应将导管内气体抽出注入盐水,以防在固定导管时血液在管内凝固。

  • 5.在固定导管时,缝针的方向一定与导管的走向平行,切不可横跨导管,以免在皮下穿破导管。

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