阿片类物质依赖国际治疗趋势 经验及实践

1. 阿片类物质依赖国际治疗趋势 经验及实践 Chris Chapleo Reckitt Benckiser, UK chris.chapleo@reckittbenckiser.com

2. Political Influences政策影响全球性的思想演变过程… 我很后悔下了此决定……我错了。我曾经认为这样可以导致更严重的药物滥用问题。但是事实证明，这项工作在降低感染方面非常有效，而且并未导致物质滥用状况的恶化。我之所以下此决定是因为在当时的政治气候下不得已而为之 W Clinton, Toronto 2006, 16th International Aids Conference. Clinton在任期间反对在美国实施“针具交换”以及“药物替代”治疗

3. 鸦片依赖: 慢性、反复发作性疾病 • “NIDA的研究证实，物质成瘾实质是一种脑疾病 （Volkow, NIDA 主席） • “赋予物质滥用一个新的定义: “这是一种疾病” Editor ‘Managed Care’ 2005 • “鸦片成瘾是一种慢性病, 象糖尿病或高血压一样，可能发生在任何一个人身上，影响其生活” Salsitz, Beth Israel Centre, NY • WHO 将物质成瘾认定为一种慢性疾病： • 美沙酮和丁丙诺啡作为阿片类物质成瘾治疗的基本药物 • 对其进行“治疗”是必要的 • 医疗、经济、社会效益 • 治疗是有效的，而且是有证可循的 • 不能限制患者接受治疗的权利 • 成瘾者接受治疗是落实其人权的一项重要内容（国际法规） • WHO 正在制定成瘾相关的治疗指南 • 相关参与机构有 WHO, 联合国毒品与犯罪办公室（UNODC）, 联合国AIDS 研究机构（UNAIDS）, 澳大利亚AIDS 研究机构（AUSAIDS）

4. 治疗的可获得性 • 未开展治疗的结果: • 家庭破裂及一系列社会问题 • HIV/HCV等血液传播疾病的蔓延 • 犯罪和暴力 • 相关经济支出 • 开展相关治疗的结果: • 减少血液传播疾病的蔓延 • 减少犯罪和暴力 • 降低死亡率 • 减少相关经济支出 • 患者、家庭和社会获益

5. 海洛因依赖的本质及延伸 • 英国, 支出£ 1用于治疗，可以挽回£3的社会损失 • 海洛因依赖导致的社会负担 • 欧洲每年7000 - 8000 人死于毒品相关问题 • HIV 感染率1 - 34% ，（注射使用者HIV 感染率25%） • 注射使用毒品者HCV 感染率为40 - 90% • 美国60%的HCV 感染者为注射使用毒品者 • 死亡率高出普通人群的20倍 • 非法物质滥用的经济负担: $200亿美元, $10亿澳元 ▼ “降低危害”策略的引进、实施

6. 物质依赖者没有接受相关治疗的结果 • Drug Abuse Treatment: An economical approach to addressing the drug problem in America NIDA 1991; 2. HIV prevention strategic plan through 2005. Center for Disease Control and Prevention 2004; 3. Weaver T, Madden P, Charles V et al. Comorbidity of substance misuse and mental illness in community mental health and substance misuse services. 2003 • 美国阿片类物质滥用是导致犯罪及其他社会相关问题的主要原因，没有接受治疗的患者导致人均年经济损失高达 $43,200 • 参加维持治疗的人均年支出大约为 $4,700 • 在东亚，大约75%的HIV 感染者为注射使用毒品者 • 多数成瘾者存在共病问题，74.5%的物质滥用者患有不同程度的精神疾病

7. Granbladh, USA

8. 替代治疗/非替代治疗中HIV 感染率(Metzger et al. 1993) 非替代治疗 % 替代治疗 %

10. 释放后高死亡率以及狱中HIV 感染蔓延促使了西方监狱系统中处方药物的使用 释放后接受ORT 释放后没有接受ORT 生存率 Dolan et al, 2005 月份 Suboxone Rx at prison release also significantly ↓ reoffending rates and heroin relapse Garcia et al 2007 从监狱释放后的死亡率 Singleton et al, 2003 周

11. 影响成功的关键因素 • 成瘾应被当做慢性复发性疾病 • 治疗是有利的 • 可以通过初级保健机构提供治疗 • 对于情况稳定的患者可以带药回家 • 扩大治疗的可获得性（60%） • 保持主要的治疗形式 • 指导方针 • 训练

12. 法国 –政治干预 • 法国 • 1994年实施降低危害策略 • 美沙酮和丁丙诺啡被批准使用 • 1996丁丙诺啡用于GP维持治疗,美沙酮维持治疗用于门诊 • 2008: 90,000-100,000丁丙诺啡维持治疗患者， 10,000-15,000 美沙酮维持治疗患者 过量致死 ↓80%; 相关犯罪 ↓ 80%; HIV感染 ↓ 40% to 11%; ~ 避免3500 人死亡 2004. Carrieri, Lancet 2008 Lavignasse et al, 2002

13. 总览—欧洲和美国 • 西欧 • 治疗的益处已被多数人接受 • 对HIV/HCV感染状况的担忧 • 现有的治疗和康复机构的可获得性 • 地区差异(财政和政策上的差别) • 最大程度的自由 – 荷兰和瑞士 • 东欧 • 仅可以获得有限的治疗 前苏联注射使用毒品人数增加 对新发HIV感染状况的担忧 黑市的存在 • 美国 • 已注册的MMT门诊大约有180,000 个 • 估计1百万 以上的海洛因依赖者, 3-5百万 鸦片依赖者 • 2000年: 法律规定患者可以接受相关治疗 • 2002 Suboxone/Subutex 获得FDA批准 • 2007 年585,000 患者使用丁丙诺啡治疗 • 2008 年6月约790,000患者接受治疗; 约 90% 使用 Suboxone

14. 亚洲 当前状况 • 早期开始预防和治疗 – 与物质滥用的趋势脱节 • 治疗缺乏循证依据: 传统中药、劳教、关押 • 复吸率高达 80–100% • 东亚和东南亚地区非法物质滥用者达到190万左右;中国 IDU高达3.5百万[Crofts, 2006] 马来西亚 • “需要减少对患者的歧视，这是影响患者寻求治疗的重要因素。迫切需要采取相关措施提高治疗的可获得性以及治疗质量” • 丁丙诺啡单药治疗治疗向Suboxone（丁丙+纳洛酮）治疗的转变（ 1线治疗）. 中国 • 计划开设1,500个 MMT门诊: 脱毒治疗+ 心理咨询+ 躯体锻炼 • 以减少HIV/HCV 感染为目的的Suboxone 治疗 近期规划 • 和其他相关机构合作采取相应措施 • ORT 项目的扩展: 香港，中国，印尼，马来西亚，泰国 • 在马来西亚、越南、柬埔寨开展一些前期研究

15. 治疗的演变 • HIV/AIDS 以及HCV 的流行 • 需要减少犯罪和暴力 • 相关费用支出 • 社会和家庭破裂 • 增加对政府的关注 • 法国开展替代治疗（1990’s) • 亚洲开展药物治疗的评估 (WHO driven) • 伊朗治疗的开展和扩大 • 增加政府资金的投入 • 鼓励相关研究 • 美国 NIAAA 和 NIDA (亚洲与WHO 合作) • 澳大利亚NEPOD 项目 • 药物依赖是慢性反复发作的疾病，会伴有周期性的社会心理特征的波动

16. “Snap out of it”=“振作起来”

17. 治疗的演变从脱毒治疗到维持治疗 • 维持治疗使死亡率降低8成左右Brugal et al, ‘05 • HIV感染率与参加维持治疗的保持时间成反比Serpelloni et al ‘94 • 最终戒断率可以达到10 – 20% Gossop et al, ‘02 • 一次戒断后复吸率为 80 – 95% • 维持治疗减少非致命性的药物使用过量情况，但是患者戒断症状没有明显改变Darke et al, 05 • 在中国经过一次戒断并不能改变患者毒品使用情况，以及改变其HIV 高危行为 Liu et al, 06

18. 瑞典维持治疗疗效 20 15 10 维持治疗 安慰剂 5 丁丙诺啡 0 0 50 100 150 200 250 300 350 治疗维持时间 (days) Kakko et al, 2003

19. 药物治疗 • 维持治疗 • 美沙酮 • 丁丙诺啡 • 海洛因 • 吗啡缓释剂 • 可待因 • 维持治疗相对于以下方式更加有效: • 无治疗 • 无药物的咨询或者康复 • 安慰剂治疗 • 脱毒 / 药物戒断 ß • “降低危害措施”减少以下行为： • 海洛因复吸，犯罪行为, 共病和死亡率，血液传播疾病的蔓延 • 治疗不是以一种阿片类物质代替另外一种非法的阿片类物质 • 治疗是有证可循的 (Cochrane library) , 相关证据并比亚于其他躯体疾病的证据 • 大量研究结果已证实其疗效

21. 丁丙诺啡及丁丙诺啡合剂使用情况 • 丁丙诺啡 (单用丁丙诺啡) • 1995年获得批准，1996年开始实施 – 法国 • 已经在45个国家获得批准，包括美国、欧洲、新西兰、香港、马来西亚、印尼、新加坡等 • 已在36个国家中成熟推广应用，5个国家在推广进行中 • Suboxone (丁丙诺啡合并纳洛酮) • 2002年获得批准，2003年开始实施 –美国 • 2006年被EMEA批准 • 在38个国家获得批准，包括欧洲，新西兰，香港、马来西亚、印尼、新加坡等 • 28个国家已经成熟推广应用，4个国家在推广进行中

22. 参加维持治疗患者在既往6月中注射使用毒品情况参加维持治疗患者在既往6月中注射使用毒品情况

23. 丁丙诺啡和美沙酮 – 药物治疗的本质 • 已被WHO的药物治疗目录收入其中 • 药物治疗满足卫生保健的需求 • 疾病的流行, 效果, 安全性, 成本效益分析 • 在任何时候都需要满足患者对治疗的需求 • 药物治疗是不可缺少的 • 达到医疗目的, 经济可行且有一定的社会效益 • 治疗是有效的，且有证可循 • 不能对治疗进行不必要的限制 • 接受必要的治疗是实现患者基本人权的体现 (International law) • WHO 临床治疗指南已出版

24. 总结 • 药物依赖 = 慢性反复发作性脑疾病 • “成瘾”被WHO 列为一种需要药物治疗的疾病 • 循证医学证实，针对药物依赖的治疗是有效的 • 改善患者自我和社会功能 • 改善公共卫生和安全，减少HIV/HCV的传播，以及药物滥用相关的一些违法犯罪行为 • 虽然阻碍患者接受相关治疗的障碍在逐渐减少，但是现实社会中仍旧存在 • 接受相关治疗是患者应该享有的人权 • 控制是必要的，但是不应当限制患者接受相关治疗的权利