肺结核防治培训

1. 肺结核防治培训 如皋市中医院 谢轶群

2. 肺结核防治 一、结核病流行现状 二、肺结核病原学 三、临床症状、体征、辅助检查 四、对象的发现及方式 五、肺结核的诊断、鉴别诊断 六、疫情报告 七、治疗 八、耐药结核菌 九、免疫和预防

3. 一、流行现状(2011-3-11) • 全国肺结核患病率较2000年继续呈现下降趋势，但患病人数多，仍居世界第二 • 发病率西部高于东部、农村高于城市 • 肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重 • 就诊率低：47% • 规则服药率低：59% • 群众知晓率低：57%

4. 二、病原学 • 结核分支杆菌（人型结核菌，牛型很少致病） • 消毒方法 • 煮沸 • 高压蒸汽灭菌 • 紫外线消毒 • 70％～75％的酒精 • 石碳酸液 • 来苏儿液 • 甲醛

5. 三、临床症状、体征、辅助检查 • 全身症状 • 长期低热、食欲减退、体重减轻、面颊潮红；病灶急剧进展时可有高热 • 呼吸系统症状 • 咳嗽、咳痰：多为干咳；有空洞形成时痰量较多；合并支气管结核时多为刺激性呛咳 • 咯血：多为痰血，空洞壁动脉瘤破裂则大咯血 • 胸痛：部位不定的隐痛；胸膜受累可有固定性刺痛 • 气急：广泛肺组织破坏、胸膜增厚、肺气肿时有气急

6. 体征 • 渗出性病变肺实变时叩诊呈浊音，有支气管呼吸音；继发性肺结核好发于上叶尖后端，肩胛区湿罗音；巨大空洞时有带金属的空瓮音； 慢性纤维空洞型者患侧胸廓塌陷、气管和纵膈间向患侧移位 • 特殊表现 • 过敏反应：青年女性多见，临床表现类似风湿热；四肢大关节受累、结节性红斑、环形红斑等皮肤损害； • 无反应性结核：又称结核性败血症，见于极度免疫抑制的病人，表现为持续高热、骨髓抑制或见类白血病反应

7. 病原学检查 • 痰涂片显微镜检查：1-2条/300视野(可疑阳性); 3-9条/300视野(阳性); • 结核菌培养 • 分子生物学检测 • 结核菌抗原和抗体检测 • 影像学检查 • 典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵膈肿大的淋巴结组成哑铃状病灶 • 不同病变有不同影像学表现，病变分布以上叶尖后段或下叶尖段常见 • 结核菌素试验

8. 四、对象的发现及方式 • 可疑对象 • 咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。 • 此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状 • 发现对象 • 活动性肺结核患者是发现的对象，其中痰涂片阳性的肺结核患者是主要的发现对象。

9. 发现方式 • 因症就诊：患者出现症状后主动到结防结构就诊的 • 转诊：患者出现可疑症状后到卫生机构就诊，经x线或痰涂片确诊或疑似结核的，患者携带由医生填写的转诊单到结防结构就诊的 • 追踪：转诊的肺结核或疑似患者未到结防机构就诊的，由结防机构或医生进行追踪 • 因症推荐：医护人员发现结核可疑症状的，督促到结防机构就诊 • 接触者检查：涂阳患者的家属，及其接触者进行排查 • 健康检查：注意高发人群和重点行业人群（见后） • 其他

10. √高发人群 • 进入城市谋业的流动人口或移民、来自结核病高发地区和国家的外籍求职者； • 儿童及青少年结核菌素强阳性的 • 结核病暴发流行的集体或人群； • 糖尿病、免疫抑制剂治疗、矽肺、艾滋病病毒感染者（HIV）及艾滋病(AIDS)患者等。 √重点行业 • 托幼机构职工及中小学教职工； • 入伍新兵、大学新生、企事业招工对象及由农村、边远少数民族地区进入城市工作或学习者； • 与社会人群接触多、易受感染的卫生服务行业职工； • 接触职业性有害物质的厂矿、企业职工（如粉尘作业、接触有害气体等）。

11. 五、肺结核诊断 • 确诊病例（凡符合下列条件之一者） • 痰涂片检查阳性即涂阳肺结核 • 痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅培阳肺结核 • 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 √凡符合下列三项之一者为涂阳肺结核病例： ① 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。 ②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。 ③ 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性 √凡同时符合下列二项者为仅培阳肺结核病例： ① 痰涂片阴性； ② 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。

12. 临床诊断病例（凡符合下列条件之一者） • 3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和伴有咳嗽咳痰、血痰或咯血等肺结核可疑症状。 • 3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和5个单位结核菌素(PPD)试验强阳性。 • 3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变和抗结核抗体检查阳性。 • 3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变及肺外组织病理检查证实为结核病变者。 • 3次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。 • 疑似病例（凡符合下列条件之一者） • 5岁以下儿童：有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核密切接触史，或有肺结核可疑症状及5单位结核菌素试验强阳性。 • 胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。

13. 涂阴肺结核诊断要求 • 必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认， • 对一时不能确诊而疑似的患者急性诊断性抗炎治疗 √诊断性抗炎治疗：可暂不登记到结核病人登记本中 √诊断性抗结核治疗：可登记在“结核病患者登记本”中，如最后否定诊断，应变更诊断。 • 对经抗炎治疗仍怀疑患有活动性肺结核者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1-2月。 • 经各级各类综合医疗机构转诊到位和追踪到位的“肺结核患者或疑似肺结核患者”，需按照肺结核诊断标准进行检查和定诊。

14. √ 诊断性抗感染治疗 适应症： • 起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移 • 肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶为主； • 肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。 注意 • 可按社区获得性肺炎常见致病菌选用β-内酰胺类、新大环内酯类进行抗感染治疗，一般治疗2周； • 不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显的抗结核活性的药物。

15. √ 诊断性抗结核治疗注意事项 • 推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-2月； • 化疗方案中最好不含对其他病原菌也有抗菌活性的抗菌药物，以免误导作出错误结论； • 诊断性治疗期间进行动态观察，包括不良反应等； • 治疗过程中继续寻找诊断证据，除外其他可能性疾病； • 对诊断性抗结核治疗的结果判定宜客观、全面综合分析。

16. 结核性胸膜炎诊断要点 1. 胸水查到结核菌或胸膜活检病理学检查发现结核病变可确诊。 2. 具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助指标中一项及以上者或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液，可诊断结核性干性或渗出性胸膜炎。 • 结核菌素（PPD,5μ）皮肤试验反应≥15mm； • 血清抗结核抗体阳性； • 肺外组织病理检查证实为结核病变。 • 胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变

17. 注意 • 老年结核病： • 多为继发性结核病 • 病变部位、影像学形态常不典型，易误诊； • 常合并其它疾病，可加重肺结核及增加抗结核药物引起的并发症 • 治疗过程注意药物副作用 • 小儿肺结核 • 有结核中毒症状，如低热、食欲不振、盗汗等 • 未接种卡介苗，结核菌素试验呈阳性反应。 • X线检查，发现原发病灶及周围絮状密度增高影，边缘模糊，肺门淋巴结阴影增大。 • 痰液、胃液、胸腔积液能找到抗酸菌。 • 血沉增快。

18. 结核病分类 • 原发性肺结核（简写为Ⅰ） • 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ） • 继发性肺结核（简写为Ⅲ） • 结核性胸膜炎（简写为Ⅳ） • 其他肺外结核（简写为Ⅴ） • 说明：气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进行分类 • 鉴别诊断 • 肺癌 • 肺炎 • 肺脓肿 • 支气管扩张 • 慢性支气管炎 • 非肺结核分支杆菌肺病 • 其它发热性疾病

19. 六、疫情报告 • 报告依据 • 依照《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病报告的要求，对肺结核病例限时进行报告。 • 责任报告单位及报告人 • 各级疾病预防控制机构（结防机构）、各类医疗机构和采供血机构均为责任报告单位；其执行职务的人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情报告人。 • 报告对象 • 凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者为病例报告对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类。

20. 报告时限 • 凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出“中华人民共和国传染病报告卡” （以下简称传染病报告卡）到属地疾病预防控制机构（结防机构）。 • 县级疾病预防控制机构（结防机构）收到无网络直报条件责任报告单位报送的传染病报告卡后，应于2小时内通过网络直报进行报告。 • 报告程序与方式 • 传染病报告实行属地化管理。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。现场调查时发现的传染病病例，由属地结防机构的现场调查人员填写报告卡。 • 1. 传染病疫情信息实行网络直报，没有条件实行网络直报的医疗机构，在24小时内将传染病报告卡寄/送到报告属地县级疾病预防控制机构。 • 2. 军队医疗机构向社会公众提供医疗服务时，发现传染病疫情，应当按照国务院卫生行政部门的规定向属地疾病预防控制机构报告。

21. 七、治疗 • 原则：早期、联合、规则、适量、全程 • 常用抗结核药物种类 • 异烟肼（Isoniazid，简写INH，H）片剂，每片0.1g，特制每片0.3g • 利福平（Rifampicin，简写RFP，R）胶囊剂，每粒0.15g，特制每粒0.3g • 利福喷丁（Rifapentine）胶囊剂，每粒0.15g • 吡嗪酰胺（Pyrazinamide，简写PZA，Z）片剂，每片0.25g，特制每片0.5g • 乙胺丁醇（Ethambutol，简写EMB，E）片剂，每片0.25g • 链霉素（Streptomycin，简写SM，S）注射剂（硫酸盐），每支0.75g

22. 初治活动性肺结核化疗方案(新涂阳和新涂阴可选用以下方案)初治活动性肺结核化疗方案(新涂阳和新涂阴可选用以下方案) • 2H3R3Z3E3/4H3R3 • 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。 • 继续期：异烟肼、利福平隔日1次，共4个月，用药60次。 • 全疗程共计90次。 • 2HRZE/4HR • 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2个月。用药60次。 • 继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。 • 全疗程共计180次。

23. 复治涂阳肺结核化疗方案 • 2H3R3Z3E3 S3/6H3R3E3 • 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。 • 继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6个月，用药90次。 • 全疗程共计120次。 • 2HRZES/6HRE • 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。 • 继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。 • 全疗程共计240次

24. 结核性胸膜炎化疗方案 • 2HRZE/10HRE • 强化期：INH、RFP、PZA、EB每日1次，共2个月 • 继续期：INH、RFP、EB 每日1次，共10个月。 • 2H3R3Z3E3 /10H3R3E3 • 强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2个月，用药30次。 • 继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共10个月，用药150次。 • 全疗程共计180次。

25. 八、耐多药结核菌 • 定义：耐药结核病是对一种或多种抗结核药物耐药的结核病，至少对异烟肼和利福平同时耐药的结核病称为耐多药结核病。 • 产生原因：抗结核治疗不规范 • 危害： • 因缺乏新药、敏感药造成结核治疗的困难 • 由于耐药结核病病程迁延不愈，传染性增强，传染期必然延长 • 难以治愈，其治疗费用大大增加 • 治疗 • 依患者情况进行综合治疗，包括化学治疗、免疫治疗、手术治疗和介入治疗。 • 预防：结核患者一旦确诊，应该在结核病防治机构或指定的医疗机构，遵照医嘱，按照合理的化疗方案，规律服药，完成规定的治疗疗程，达到治愈。

26. 九、结核病的预防 • 控制传染源，即及时发现和彻底治愈传染性肺结核患者。 • 其次是保护易感人群，为所有新生儿接种卡介苗，密切接触者接受结核病相关检查，给结核菌感染者中的高危人群服用药物进行预防性治疗。 • 养成良好的生活卫生习惯以减少传播的可能，如不随地吐痰、注意人口密集场所的通风和环境卫生，锻炼身体以增强体质。

27. 3月24日的年度活动是为了纪念1882年罗伯特•科赫发现结核病因（即结核杆菌）的日子。这是向诊断和治疗结核迈出的第一步 • 历届结核日主题 • 1996年：我们面临结核感染的危险 • 1997年：防治结核病，人人保健康 • 1998年：结核病--严重危胁人类健康的传染病；实行归口管理，有效控制结核病 • 1999年：依法控制结核病，防止结核病蔓延 • 2000年：动员全社会共同关注结核病 • 2001年：积极发现、治愈肺结核病人 • 2002年：遏制结核，消除贫困 • 2003年：人类与结核病，DOTS治愈我的病，也能治好你的病

28. 2004年：控制结核 让每一次呼吸更健康　 • 2005年：防治结核，早诊早治，强化基层 • 2006年：防治结核坚持不懈 • 2007年：结核流行广泛，控制从我做起 • 2008年主题：控制结核，人人有责 • 2009年主题：控制结核，人人有责——关注农民工，共享健康 • 2010年主题：遏制结核，健康和谐 • 2011年主题：遏制结核，共享健康

29. Thank You