产科手术麻醉

1. 产科手术麻醉

2. 一 概述： 因产科麻醉关系到产妇及新生儿的安全，故学习本章前了解产妇的生理变化及胎儿的血液循环情况。

3. 一) 产妇主要生理变化 • 血容量变化：血容量增加、血粘度降低、血细胞比积减低。 • 血流动力学变化：心排量增加、外周血管阻力下降（故血压不一定升高）,易出现下肢浮肿。增大的子宫压迫下腔静脉，出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小。 • 血液系统变化：凝血因子含量升高，而溶纤维活力下降，致产妇血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。 • 体内孕激素含量升高，平滑肌张力下降，同时因腹内压升高易出现呕吐。

4. 二） 胎儿血液循环特点： • 胎儿与母体之间有胎盘屏障。 • 胎儿肺循环是高阻低流量型。

5. 二 麻醉药对母体与胎儿的影响 麻醉药和麻醉性镇痛药都有不同的中枢抑制作用，且均有一定数量通过胎盘进入胎儿血循环。

6. 一）药物进入胎盘的影响因素： 　　　绝大部分麻醉药均通过单纯扩散方式通过胎盘，其扩散速度附合Fick公式： Q/f= KA(Cm-Cf)/D Q/f:扩散速度K: 扩散常数A: 扩散面积Cm: 母体血中浓Cf: 胎儿血中浓度　　从公式中以看出，对一产妇来说，主要与麻醉药的K决定的。K主要与下列因素有关：药物的脂溶性（油/水分配系数决定）PKa值（离子化率） 分子量：分子量越大，越不易通过胎盘

7. 二）主要麻醉药进入胎盘及胎儿的影响 1.主要麻醉镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼都极易透过胎盘，对胎儿产生一定的抑制。但对哌替啶来说，可在胎儿娩出前1h内肌注或4h以上使用为宜。因为 • 1）肌注哌替啶，脐静脉浓度出现延迟。 • 2）其抑制新生儿呼吸中枢是通过其分解产物引起，而哌替啶生物降解需2—3h。

8. 2、非巴比妥镇静药：安 定、氯丙嗪、异丙嗪、氟 哌啶。对胎儿均有一定的抑制作用，尽可能少用。 3、巴比妥类药硫喷妥钠：能迅速透过胎盘，但静脉注射后很少出现新生儿睡眠，因为SP二次分布的特点，大部分与脂肪组织结合，故脑内的浓度较低，但不能大量应用。一般限制在总量＜7mg/kg，一次剂量＜3~4mg/kg。

9. 4、局部麻醉药 ①根据局麻药的分子量、溶解度、油/水分配系数与蛋白的结合度，可得知布比卡因进入胎儿体内较小。 ②根据降解途径：酯类：大部分经血浆、肝内假性胆碱酯酶水解。少部分在胎盘内水解，移行到胎体内量少，较安全。 酰胺类：在肝脏降解。胎盘不分解，进入胎内较多。但酰胺类局麻作用可靠，临床上常用Lidocaine、Bupivacaine。

10. 5、全身麻醉药 • ⑴ketamine：具有催产、消除阵痛、增强子宫张力的作用，对新生儿无抑制，因此可用于急诊产科手术。 　　　禁忌征：精神病史、先兆子痫、子宫破裂。 • ⑵γ-OH：当胎儿存在严重窒息时可以应用，因γ-OH有改善脑代谢、降低氧耗量的作用，一般情况下不主张用，因易通过胎盘，消除半衰期较长，可影响胎儿肌张力。 　　　禁忌征：①妊娠高血压、先兆子痫； ②低钾。 • ⑶SP：前已讲过。

11. ⑷吸入麻醉药： • 1）氧化亚氮：可迅速透过胎盘，可促进子宫收缩。 • 2）其它：乙醚、氟烷、异氟醚、安氟醚均易透过胎盘，并抑制子宫收缩。 • 因N2O对母婴呼吸循环影响小，且促进子宫收缩，防止产后大出血，可安全用于产科。

12. ⑸肌肉松弛药 1）琥珀胆碱： • ①脂溶性低； • ②迅速被胆碱酯酶分解。→通过胎盘量很少。但若大量应用＞300mg时；孕妇胆碱酯酶活性异常时。→胎儿体内琥珀胆碱含量↑→新生儿呼吸抑制。 2）哌库溴铵：分子量较大，临床应用未见有异常情况。

13. 因此总结如下： • 1）选椎管内麻醉时：可任意选局麻药，连用药量要减少，不能超过极量。 • 2）胎儿娩出前尽可能不用麻醉性镇痛药，若用，可肌 注Dolantine。 • 3）选全麻： 　 ①Ketamine 1.5~2.0mg/kg (特急病人)。 ②SP、Scoline诱导插管，N2O维持。

14. 第三节 产科手术的麻醉 一、注意事项： • 预防呕吐、误吸； • 麻醉药对胎儿的影响； • 仰卧位低血压； • 有无出凝血异常。

15. 二、麻醉选择 一般首选椎管内麻醉： • 1）硬膜外：选择L1~2或L2~3，用药量减少1/3。 • 2）脊麻：选用低浓度局麻药0.125%Bupivacaine6~8ml。特别注意仰卧位低血压（处理方法：左倾 30°）。 • 3）全麻：适用于①出凝血异常；②产前大出血；③脑血管意外。 预防误吸：①饱食病人，置胃管；②尽可能清醒插管；③快速插管时，助手前压环状软骨；④完全清醒后拔管。 

16. 第四节 新生儿窒息与急救一、新生儿窒息的病理生理 1、呼吸不全： 原因：1）气道内异物（羊水）；2）重度酸中毒；3）低氧血症；4）中枢神经障碍；5）麻醉药。 2、循环功能不全；1）常用于新生儿低氧，低体温，酸中毒存在时可诱发卵圆孔、动脉导管重新开放→左—右分流。2）先心病。

17. 二、新生儿窒息的评估：P238 • Apger评分法：心率、呼吸情况、肌张力、神经反射、皮肤色泽。

18. 三、新生儿复苏 复苏主要内容： 　　①窒息缺氧、呼吸停止：呼吸复苏。 　　②心率缓慢、心搏停止：心脏按压。 1、呼吸复苏： 1）8~10分：清除呼吸道分泌物； 2）5~7分：身体刺激，吸氧； 3）3~4分：面罩加压给氧及碳酸氢钠3ml/kg； 4）＜2分：气管插管：F（8~14号）导管。 2、心脏复苏： 1）适应征：①心搏停止；②心率＜80~100次/分。 2）心脏挤压法（P239）

19. 3、药物治疗： • 1）碳酸氢钠3ml/kg； • 2）肾上腺素0.1mg/kg。 4、低血容量 　原因：胎盘早剥，产前及产时大出血。 　治疗：①静注25%Glucose2ml/kg；　　　②然后10%Glucose4ml/kg/h。

20. 注意不能扩溶过度，窒息新生儿脑血管自动调节功能丧失，过量后易致颅内压过高，脑水肿。 即：A（airway）B（Breathing）C（Circulation）D（Drugs）E（Evaluate and Environment）