πρωτόκολλα ωοθηκικής διέγερσης για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας και σπερματέγχυση

1. πρωτόκολλα ωοθηκικής διέγερσης για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας και σπερματέγχυση Ευάγγελος Μακράκης Γυναικολόγος Αναπαραγωγής Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών

2. ήπια ωοθηκική διέγερση για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας γυναίκες με ανωοθυλακιορρηξία ωοθηκική διαταραχή τύπου ΙΙ κατά WHO σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ωοθηκική διαραταχή τύπου Ι κατά WHO υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός ιδιοπαθής, stress, νευρογενής ανορεξία, σύνδρομο Kallmann για ελεγχόμενη ανάπτυξη ωοθυλακίων ζευγάρια στα οποία θα γίνει σπερματέγχυση υπογονιμότητα ανεξηγήτου αιτιολογίας υπογονιμότητα λόγω ηπίου ανδρικού παράγοντα υπογονιμότητα που αποδίδεται σε ενδομητρίωση υπογονιμότητα λόγω μη συγχρονισμού επαφών όταν έχει αποφασισθεί η χρήση σπέρματος δότη

3. ήπια ωοθηκική διέγερση φαρμακευτικές ουσίες κιτρική κλομιφαίνη αναστολείς αρωματάσης γοναδοτροπίνες

4. κιτρική κλομιφαίνη • δράση • σε μήτρα και κόλπο: ως αντιοιστρογόνο • στον υποθάλαμο: • πρόσδεση στον υποδοχέα οιστρογόνων • ο άξονας: τυφλός στα ενδογενή οιστρογόνα • εξουδετερώνεται το αρνητικό feedback • έκκριση GnRH που οδηγεί • σε γυναίκες με ανωοθυλακιορρηξία: σε αύξηση του εύρους των ώσεων FSH-LH • σε γυναίκες με ωοθυλακιορρηξία: σε αύξηση της συχνότητας των ώσεων FSH-LH • παρενέργειες • κεφαλαλγία • οπτικές διαταραχές • εξάψεις

5. κιτρική κλομιφαίνη • οδός χορήγησης: από το στόμα • σκευάσματα: δισκία 50mg • σχήματα χορήγησης 5 ημερών • από 2η έως 6η ημέρα κύκλου • από 3η έως 7η ημέρα κύκλου • (από 5η έως 9η ημέρα κύκλου) • δοσολογία • έναρξη με 50mg ημερησίως, ιδίως επί PCOS • σταδιακή αύξηση δόσης επί μη απάντησης • μεγίστη δόση • θεωρητικά:250mg ημερησίως • πρακτικά: 150mg ημερησίως

6. κιτρική κλομιφαίνη • συνέπειες για την γυναίκα • συσχέτιση με καρκίνο ωοθηκών • υπάρχει μελέτη που υποδεικνύει θετική συσχέτιση σε λήψη για πάνω από 12 κύκλους • θα πρέπει να συνυπολογίζεται στην συνολική επιβάρυνση κάθε γυναίκας από ‘φάρμακα γονιμότητας’

7. κιτρική κλομιφαίνη • συνέπειες για το έμβρυο • αυξημένος κίνδυνος για διαταραχές νευρικού σωλήνα • αυξημένος κίνδυνος υποσπαδία

8. αναστολείς αρωματάσης • δράση • αναστολή μετατροπής ανδρογόνων σε οιστρογόνα • η μείωση οιστρογόνων μέσω του feedback οδηγεί σε αύξηση της FSH • διέγερση ωοθηκών • πλεονεκτήματα • τα παραγόμενα από το αναπτυσσόμενο ωοθυλάκιο οιστρογόνα, μέσω τουfeedback εμποδίζουν την υπέρμετρη έκκριση FSH (αφού οι υποδοχείς, σε αντίθεση με την κλομιφαίνη είναι ελεύθεροι), και έτσι προάγεται η μόνο-ωοθυλακιορρηξία • όχι δυσμενής επίδραση στο ενδομήτριο

9. αναστολείς αρωματάσης • λετροζόλη • οδός χορήγησης: από το στόμα • σκεύασμα: δισκία 2,5mg • σχήματα χορήγησης 5 ημερών • από 2η έως 6η ημέρα κύκλου • από 3η έως 7η ημέρα κύκλου • επισήμως δεν έχει πάρει άδεια για χρήση στην υπογονιμότητα • αναστραζόλη

10. αναστολείς αρωματάσης • συνέπειες για το έμβρυο • αύξηση ανωμαλιών καρδιαγγειακού και οστών (2 περιπτώσεις αορτικής στένωσης και 3 ανωμαλίες οστών σε 150 έμβρυα) • αποδείχθηκε ότι οφείλονται σε στατιστικό λάθος τύπου 1 • οι συγγραφείς δεν προχώρησαν σε επίσημη δημοσίευση • ακολούθησαν δύο δημοσιεύσεις σε 626 περιπτώσεις που δεν έδειξαν αυξημένο κίνδυνο συγγενών ανωμαλιών

11. γοναδοτροπίνες • ούρων • ανθρώπειος μετεμμηνοπαυσιακή γοναδοτροπίνη (hMG) • κεκαθαρμένη hMG • κεκαθαρμένη FSH • hCG (Pregnyl) • ανασυνδυασμένες • FSH (πχ φολλιτροπίνη-β, Puregon, Organon) • LH • hCG

12. γοναδοτροπίνες • δράση • απευθείας διέγερση ωοθηκών • σχήματα • σχήμα 5 ημερών: ημέρες 2-6 ή 3-7 • σχήμα καθημερινής χορήγησης • σχήμα χορήγησης κάθε 2η ημέρα • σχήμα συνδυασμού με GnRH ανταγωνιστή • παρενέργειες • υπερδιέγερσηωοθηκών • πολύδυμες κυήσεις • αν >3 ωοθυλάκια >17mm ακύρωση επαφής/IUI ή μετατροπή σε κύκλο IVF

13. ήπια ωοθηκική διέγερση για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας γυναίκες με ανωοθυλακιορρηξία ωοθηκική διαταραχή τύπου ΙΙ κατά WHO σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ωοθηκική διαραταχή τύπου Ι κατά WHO υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός ιδιοπαθής, stress, νευρογενής ανορεξία, σύνδρομο Kallmann για ελεγχόμενη ανάπτυξη ωοθυλακίων ζευγάρια στα οποία θα γίνει σπερματέγχυση υπογονιμότητα ανεξηγήτου αιτιολογίας υπογονιμότητα λόγω ηπίου ανδρικού παράγοντα υπογονιμότητα που αποδίδεται σε ενδομητρίωση υπογονιμότητα λόγω μη συγχρονισμού επαφών όταν έχει αποφασισθεί η χρήση σπέρματος δότη

14. σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • διαγνωστικά κριτήρια Rotterdam 2003 • ανωοθυλακιορρηξία ή ολιγοωοθυλακιορρηξία • βιοχημική και / ή κλινική υπερανδρογοναιμία • υπερηχογραφική εικόνα πολυκυστικών ωοθηκών • πρέπει να υπάρχουν τουλάχιστον 2 από τα ανωτέρω κριτήρια και να έχουν αποκλεισθεί άλλες πιθανές υπερανδρογονικές διαταραχές • πριν ξεκινήσουμε την απλή πρόκληση, θα πρέπει να έχουμε αποκλείσει την συνύπαρξη άλλων βασικών αιτίων υπογονιμότητας

15. hCGή LH surge σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • πρόκληση με κιτρική κλομιφαίνη • η πρώτη επιλογή • σχήματα 5 ημερών σε αυτόματο ή προκλητό κύκλο (με προγεστερόνη ή αντισυλληπτικά) • δοσολογία • έναρξη στην 1η προσπάθεια με 50mg/ημέρα • αν όχι απάντηση: προοδευτική αύξηση κατά 50mg • μέγιστη δόση: 150mg • υψηλότερες δόσεις συνήθως δεν θα έχουν καλύτερο αποτέλεσμα • κατά το FDA η μεγίστη δόση ανά κύκλο είναι 750mg CC CC 1 2 3 4 5 6 7

16. hCGή LH surge σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • πρόκληση με κιτρική κλομιφαίνη • παρακολούθηση • με διαδοχικά υπερηχογραφήματα, αν και η αξία τους έχει αμφισβητηθεί • προγραμματισμός επαφής • χορήγηση hCG όταν κυρίαρχο ωοθυλάκιο>17-18mm ή με παρακολούθηση της αιχμής LH • φαίνεται να έχουν ισάξια αποτελέσματα CC CC 1 2 3 4 5 6 7

17. hCGή LH surge σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • πρόκληση με κιτρική κλομιφαίνη • αποτελεσματικότητα • 75-80% των γυναικών με PCOS θα κάνουν ωοθυλακιορρηξία με CC • σε αυτές τις γυναίκες: ποσοστό σύλληψης 22% ανά κύκλο • διάρκεια θεραπείας • maximum 6 κύκλοι • αθροιστική πιθανότης γέννησης σε 6 κύκλους: 50-60% CC CC 1 2 3 4 5 6 7

18. hCGή LH surge σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • πρόκληση με γοναδοτροπίνες • η επιλογή δεύτερης γραμμής • το ζευγάρι πρέπει να ενημερώνεται για τον κίνδυνο υπερδιέγερσης/ακύρωσης κύκλου • step-up πρωτόκολλο • έναρξη την 2η ημέρα αυτόματου ή προκλητού κύκλου • εναρκτήρια δόση: 50 IU/ημέρα • αν δεν υπάρξει απάντηση σε 7 (ή 14) ημέρες: αύξηση δόσης κατά 100% (ή 50%) της αρχικής • διατήρηση της ‘επιτυχούς’ δόσης καθημερινά • χορήγηση hCG όταν κυρίαρχο ωοθυλάκιο > 17-18mm ή ανίχνευση LH αιχμής FSH ΠΙΘΑΝΟ STEP-UP FSH 1 2 3 4 5 6 7

19. hCGή LH surge σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • πρόκληση με γοναδοτροπίνες • ακύρωση κύκλου όταν • >2 ωοθυλάκια ≥16mm ή • >1 ωοθυλάκιο ≥16mm και >2 ωοθυλάκια ≥ 14mm • αποτελεσματικότητα • 70% των γυναικών θα κάνουν μόνο-ωοθυλακιορρηξία • ποσοστό κύησης 20% ανά κύκλο, ποσοστό πολυδύμων 5,7% • διάρκεια θεραπείας • maximum 6 κύκλοι • αθροιστική πιθανότης γέννησης μετά χρήση CC ώς πρώτη γραμμή και FSH ώς δεύτερη γραμμή: 72% FSH ΠΙΘΑΝΟ STEP-UP FSH 1 2 3 4 5 6 7

20. σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ωφελεί η χορήγηση hCG στα πρωτόκολλα πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας; • 2 RCTs που συγκρίνουν πρόκληση με hCGvs. αυτόματη ωοθυλακιορρηξία σε πρωτόκολλα CC • ποσοστά ζώντων γεννήσεων: ίδια { OR 0.98, 95% CI 0.52-1.83} • ποσοστά επιτυχούς ωοθυλακιορρηξίας, κλινικών κυήσεων, αποβολών, πολυδύμων κυήσεων, πρόωρων τοκετών: ίδια • δεν υπάρχουν αντίστοιχες μελέτες σύγκρισης για πρωτόκολλα με γοναδοτροπίνες • συμπέρασμα: δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα υπερ ή κατά της χορήγησης hCG σε πρωτόκολλα πρόκλησης με CC

21. σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • λαπαροσκόπηση: ovarian drilling • εναλλακτική της χορήγησης γοναδοτροπινών επί μη απάντησης στην CC, για γυναίκες που η παρακολούθησή τους είναι αδύνατη/δύσκολη • είναι αποτελεσματική σε < 50% PCOS γυναικών • στις υπόλοιπες: προσθήκη CC(στους 3 μήνες), ή FSH(στους 6 μήνες) • αρνητικά: συμφύσεις, καταστροφή ωοθηκικού ιστού (προσοχή μόνο 4-10 νυγμοί) • εξωσωματική γονιμοποίηση • η θεραπεία τρίτης γραμμής • ίδια αποτελέσματα με μη-PCOS γυναίκες • επίμηκες πρωτόκολλο αγωνιστή

22. σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • αναστολείς αρωματάσης • φαίνεται να είναι ισάξιοι της κλομιφαίνης • παρεμφερές της κλομιφαίνης σχήμα • δεν έχουν πάρει επίσημη άδεια για χρήση επί υπογονιμότητας • χρειάζονται περισσότερες μελέτες • απώλεια βάρους-αλλαγή lifestyle • παχυσαρκία επί PCOS: δυσμενής επίπτωση σε θεραπεία γονιμότητας • η απώλεια βάρους προ θεραπείας βελτιώνει τις πιθανότητες ωοθυλακιορρηξίας (? και κύησης) • υποθερμιδική δίαιτα + άσκηση • να προηγούνται των σχημάτων πρόκλησης (και όχι να αρχίζουν ταυτόχρονα)

23. σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • ευαισθητοποιητές ινσουλίνης • μετφορμίνη, προγλιταζόνη, ροζιγλιταζόνη • δεν φαίνεται να οδηγούν σε μόνιμες σημαντικές αλλαγές στο BMI ή waist/hip ratio επί PCOS • αποκαθιστούν την αραιομηνόρροια σε μερικές περιπτώσεις PCOS, σε πολλές άλλες όμως δεν έχουν κανένα αποτέλεσμα • ίδιο αποτέλεσμα με την απώλεια βάρους και αλλαγή lifestyle • σε σύγκριση με placebo: μία extra ωοθυλακιορρηξία κάθε 5 γυναίκες-μήνες • όχι καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με κλομιφαίνη, αντιθέτως περισσότερες αποβολές • επί κύησης θα πρέπει να συζητείται η διακοπή, αν και η μετφορμίνη είναι κατηγορίας Β κατά FDA • ΜΟΝΟ ΓΙΑ PCOS ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΜΕ ΑΠΟΔΕΔΕΙΓΜΕΝΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΓΛΥΚΟΖΗΣ

24. σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών • συμπεράσματα • 1η γραμμή • 2η γραμμή • 3η γραμμή κιτρική κλομιφαίνη αν όχι απάντηση σε 3 κύκλους αν όχι αποτέλεσμα σε 6 κύκλους γοναδοτροπίνες ovarian drilling ή αν όχι αποτέλεσμα σε 6 κύκλους αν όχι αποτέλεσμα παρά την προσθήκη CCή FSH εξωσωματική γονιμοποίηση άλλες θεραπείες: απώλεια βάρους, αλλαγή lifestyle, μετφορμίνη, λετροζόλη

25. ήπια ωοθηκική διέγερση για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας γυναίκες με ανωοθυλακιορρηξία ωοθηκική διαταραχή τύπου ΙΙ κατά WHO σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ωοθηκική διαραταχή τύπου Ι κατά WHO υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός ιδιοπαθής, stress, νευρογενής ανορεξία, σύνδρομο Kallmann για ελεγχόμενη ανάπτυξη ωοθυλακίων ζευγάρια στα οποία θα γίνει σπερματέγχυση υπογονιμότητα ανεξηγήτου αιτιολογίας υπογονιμότητα λόγω ηπίου ανδρικού παράγοντα υπογονιμότητα που αποδίδεται σε ενδομητρίωση υπογονιμότητα λόγω μη συγχρονισμού επαφών όταν έχει αποφασισθεί η χρήση σπέρματος δότη

26. hCG υπογοναδατροφικός υπογοναδισμός • να προηγούνται • ενδελεχής αιτιολογικός έλεγχος • βασικός έλεγχος υπογονιμότητας • αιτιολογική θεραπεία (εφόσον είναι εφικτή) • πιθανώς ωφελεί προετοιμασία με αντισυλληπτικά για 2-3 μήνες • πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας με γοναδοτροπίνες • step-up πρωτόκολλο • έναρξη με 50-100 IU • προσθήκη hMG ή LH (???) FSH ΠΙΘΑΝΟ STEP-UP FSH 1 2 3 4 5 6 7

27. ήπια ωοθηκική διέγερση για πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας γυναίκες με ανωοθυλακιορρηξία ωοθηκική διαταραχή τύπου ΙΙ κατά WHO σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών ωοθηκική διαραταχή τύπου Ι κατά WHO υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός ιδιοπαθής, stress, νευρογενής ανορεξία, σύνδρομο Kallmann για ελεγχόμενη ανάπτυξη ωοθυλακίων ζευγάρια στα οποία θα γίνει σπερματέγχυση υπογονιμότητα ανεξηγήτου αιτιολογίας υπογονιμότητα λόγω ηπίου ανδρικού παράγοντα υπογονιμότητα που αποδίδεται σε ενδομητρίωση υπογονιμότητα λόγω μη συγχρονισμού επαφών όταν έχει αποφασισθεί η χρήση σπέρματος δότη

28. hCG ή LH surge IUI πρωτόκολλα ήπιας διέγερσης για σπερματέγχυση FSH 50-150 IU FSH 50-150 IU letrozole 2,5mg CC 50-150mg 1 2 3 4 5 6 ημέρα κύκλου

29. σύγκριση πρωτοκόλλων για σπερματέγχυση • σύγκριση γοναδοτροπινών vs. CC (7 μελέτες, n = 556) • σημαντικά υψηλότερα ποσοστά κύησης με γοναδοτροπίνες (OR 1.8,95%CI 1.2- 2.7) • σύγκριση CCvs. αναστολείς αρωματάσης (5 μελέτες, n = 313) • συγκρίσιμα ποσοστά κύησης (OR1.2 95% CI 0.64 to 2.1) • σύγκριση διαφόρων τύπων γοναδοτροπινών (9 μελέτες, n = 576) • συγκρίσιμα αποτελέσματα • προσθήκη GnRH αγωνιστή (4 μελέτες, n = 391) • δεν βελτίωσε τα ποσοστά κύησης (OR 0.98, 95% CI 0.6 to 1.6) • αυξήθηκαν οι πολύδυμες κυήσεις (OR 2.9 95% CI 1.0 to 8) • διπλασιασμός δόσης γοναδοτροπινών (2 μελέτες, n = 297) • δεν βελτίωσε τα ποσοστά κύησης(OR 1.2 95% 0.67 to 1.9) • αυξήθηκαν οι πολύδυμες κυήσεις και τα σύνδρομα υπερδιέγερσης

30. σπερματέγχυση για ανεξήγητη υπογονιμότητα • σύγκριση IUI vs.TI σε κύκλους διέγερσης (6 μελέτες, n=517) • τα ποσοστά κύησης ήταν σημαντικά υψηλότερα με IUI (OR 1.68, 95% CI 1.13 to 2.50) • σύγκριση IUI με διέγερση vs. IUI σε φυσικό κύκλο (3 μελέτες, n=415) • τα ποσοστά κύησης ήταν σημαντικά υψηλότερα σε IUI σε κύκλο διέγερσης (OR2.33, 95% CI 1.46 to 3.71) • σύγκριση IUI σε κύκλο διέγερσης vs. ΤΙ σε φυσικό κύκλο (1 μελέτη, n=51) • τα ποσοστά κύησης συγκρίσιμα (OR 4.05, 95% CI0.39 to 41.87) TI: Timed Intercourse, προγραμματισμένη επαφή

31. σπερματέγχυση για ανεξήγητη υπογονιμότητα • η μόνη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη που συγκρίνει τρεις τύπους γοναδοτροπινών • σημαντικά περισσότερες κυήσεις με recFSH

32. σπερματέγχυση για ανδρικό παράγοντα • βασικό κριτήριο για IUI • 2-5 εκατομμύρια κινητά σπερματοζωάρια μετά την επεξεργασία • σύγκριση IUI vs. TI σε κύκλους διέγερσης (7 RCTs) • περισσότερες κυήσεις με IUI (OR 2.2, 95% CI 1.4 to 3.6) • σύγκριση IUI vs. TI σε φυσικούς κύκλους (6 RCTs) • περισσότερες κυήσεις με IUI OR 2.5, 95%CI 1.6 to 3.9) • σύγκριση IUI σε κύκλο διέγερσης vs.σε φυσικό (4 RCTs) • συγκρίσιμα ποσοστά γεννήσεων OR 1.8, 95%CI 0.98 to 3.3) TI: Timed Intercourse, προγραμματισμένη επαφή

33. σπερματέγχυση για ανδρικό παράγοντα • σύγκριση IUI vs.TI σε φυσικούς κύκλους • συγκρίσιμα ποσοστά γεννήσεων (OR 5.3, 95% CI 0.42 to 67) • σύγκριση IUI vs. TI σε κύκλους διέγερσης • συγκρίσιμα ποσοστά γεννήσεων (OR 1.67, 95% CI0.83 to 3.37) • σύγκριση IUI σε κύκλο διέγερσης vs. IUI σε φυσικό κύκλο • συγκρίσιμα ποσοστά γεννήσεων (OR 1.47, 95% CI 0.92 to 2.37) TI: Timed Intercourse, προγραμματισμένη επαφή

34. σπερματέγχυση για ενδομητρίωση • δεν υπάρχουν πολλές στοχευμένες μελέτες • αντικρουόμενα αποτελέσματα • 1 RCT: IUI με διέγερση: αύξηση γεννήσεων έναντι συντηρητικής αγωγής • 1 RCT: IUI με διέγερση: ίδια αποτελέσματα με συντηρητική αγωγή • στατιστικός συνδυασμός των 2 RCTs: περισσότερες γεννήσεις με IUI σε κύκλο διέγερσης (RR 2.3 , 95% CI 1.1 to 4.6) • οι προσπάθειες IUI να μην υπερβαίνουν τις τρεις • να μην χάνεται πολύτιμος χρόνος

35. GnRH ανταγωνιστέςανταγωνιστική πρόσδεσηστον υποδοχέα GnRH Short term Long term X X X X X X U X X U U U X X U U X U U X X X X X U X X U X U X U U X U X U X X U X X X X X X U X U X U U U U U U X X X U GnRH Antagonist GnRH LH FSH

36. GnRH ανταγωνιστέςκαταστολή γοναδοτροπινών LH level [U/L] Hours

37. Amino acid sequences Ganirelix acetate Leu NH2 D3Pal Ser Tyr Pro D-Ala NAcD2Nal D4CIPhe DhArg(Et2) hArg (Et2) Cetrorelix acetate Pro NH2 D3Pal Ser Tyr D-Cit Leu Arg D-Ala NAcD2Nal D4CIPhe Aminoacidnumber 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

38. GnRH ανταγωνιστές Ganirelix (Orgalutran) • συσκευασία σε αποστειρωμένη προγεμισμένη σύριγγα • δεν χρειάζεται ανασύσταση Cetrorelix • απαιτείται ανασύσταση με διαλύτη • απαιτείται αλλαγή βελόνας για υποδόρια χρήση

39. hCG Flexible πρωτόκολλο ανταγωνιστή 2η ημέρακύκλου όταν κυρίαρχο ωοθυλάκιο≥14mm recFSH 50-150 IU Antagonist 0.25 mg 1 ημέρα διέγερσης

40. hCG Fixed πρωτόκολλο ανταγωνιστή 2η ημέρακύκλου ημέρα 5 ή 6 διέγερσης recFSH 50-150 IU Antagonist 0.25 mg 1 5 6 ημέρα διέγερσης

41. IUI με πρωτόκολλα με ανταγωνιστή • Crosigniani 2007: όχι αύξηση στα ποσοστά κύησης με την προσθήκη ανταγωνιστή • 291 γυναίκες (148+151) • group A: 50 FSH + ANTAG όταν κυρίαρχο ωοθυλάκιο>13-14 mmvs. group B: 50 FSH • χορήγηση Pregnyl στα >18 mm • Allegra 2007: αύξηση στα ποσοστά κύησης με την προσθήκη ανταγωνιστή (53.8 vs.30.8%) • 104 γυναίκες (52+52) • group A: 75-150 FSH + ANTAG όταν κυρίαρχο ωοθυλάκιο>14 ΚΑΙ E2>200 AND LH<10 AND PG<2 vs. group B: 75-150 FSH • χορήγηση Pregnyl στα 18 mm • Τα καλύτερα αποτελέσματα αποδίδονται στην έναρξη του ανταγωνιστή με κριτήριο όχι μόνο το μέγεθος του ωοθυλακίου αλλά και των επιπέδων Ε2 και LH, ώστε να καθυστερείται η έναρξή του που έγινε τελικά όταν η διάμετρος ήταν 16 mm • Lambalk 2006: όχι αύξηση στα ποσοστά κύησης με την προσθήκη ανταγωνιστή • 203 γυναίκες (103+100) • group A: 50 FSH + ANTAG όταν κυρίαρχο ωοθυλάκιο>13-14 mm vs. group B: 50 FSH • χορήγηση Pregnyl στα >18 mm • οι συγγραφείς τονίζουν την δυνατότητα προγραμματισμού ακόμα και σε γυναίκες με πρώϊμες αιχμές LH • Gomez-Palomares 2005: αύξηση στα ποσοστά κύησης με την προσθήκη ανταγωνιστή (38% vs 14%) • 88 patients (40+42) • group A: 100-150 FSH +ANTAG όταν κυρίαρχοωοθυλάκιο>16 ή E2>300 vs. group B: 100-150 FSH • χορήγηση Pregnyl στα 20 mm • Τα καλύτερα αποτελέσματα αποδίδονται στο ότι με την χρήση του ανταγωνιστή επιτράπηκε η χορήγηση pregnyl όταν τα ωοθυλάκια ήταν 20mm και ήταν περισσότερα σε αριθμό • Checa 2005: παράτασητης διέγερσης για 2 ημέρες με ανταγωνιστή δεν επηρεάζει τα αποτελέσματα • 67 patients (30+32) • group A : 75-100 FSH +ANTAG for weekend όταν το ωοθυλάκιο=17mm την Παρασκευήκαι pregnyl την Κυρακή • group B: 75-100 FSHpregnyl την Παρασκευή

42. IUI με πρωτόκολλα με ανταγωνιστή • 6 μελέτες – 1069 γυναίκες • περισσότερες κυήσεις με την προσθήκη ανταγωνιστή (OR 1.56, 95%CI 1.05–2.33) • αποφυγή πρώϊμων αιχμών LH – ασφαλής ανάπτυξη ωοθυλακίων

43. πρωτόκολλα για IUI: συμπεράσματα • τα πρωτόκολλα με γοναδοτροπίνες υπερτερούν αυτών με κλομιφένη • η προσθήκη ανταγωνιστή • ίσως αυξάνει τα ποσοστά κύησης • επιτρέπει καλύτερο προγραμματισμό • οι μεγάλες δόσεις γοναδοτροπινών δεν οδηγούν σε πιο πολλές κυήσεις • σε ανεξήγητη υπογονιμότητα • πρώτη επιλογή: IUI σε κύκλο διέγερσης με γοναδοτροπίνες. • οι recFSH ίσως έχουν καλύτερα αποτελέσματα • σε υπογονιμότητα λόγω ανδρικού παράγοντα • η IUI ίσως δεν υπερτερεί της προγραμματισμένης επαφής με/χωρίς διέγερση • μετά την 4η προσπάθεια IUI οι πιθανότητες επιτυχίας δεν αυξάνουν

44. σας ευχαριστώ Ευάγγελος Μακράκης Γυναικολόγος Αναπαραγωγής