Ουρολοίμωξη της κοινότητας από ανθεκτικά βακτήρια

1. Ουρολοίμωξη της κοινότητας από ανθεκτικά βακτήρια Ηλίας Π. Ιωσηφίδης Παιδίατρος ΕξειδικευόμενοςΛοιμωξιολογίας Γ’ Παιδιατρική Κλινική Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

2. Ουρολοίμωξη στα παιδιά Νοσοκομειακή Κοινότητας Επιπλοκές • Άμεσες (επέκταση φλεγμονής, απόστημα) • Απώτερες (νεφρικές ουλές, νεφρική υπέρταση, ΧΝΑ) ευαισθησία στα συνήθη αντιμικροβιακά Τα υπεύθυνα βακτήρια αντοχή Συχνότητα Συχνότερη βακτηριακή λοίμωξη στα παιδιά

3. Συνήθη αντιμικροβιακά • Β-λακτάμες • Αμινογλυκοσίδες • Σουλφοναμίδες/ Τριμεθοπρίμη • Νιτροφουραντοΐνη • (Φθοροκινολόνες) Αντιμικροβιακό φάσμα • Περισσότερα ουροπαθογόνα Φαρμακοκινητική & φαρμακοδυναμική • Απέκκριση από τους νεφρούς • Υψηλές συγκεντρώσεις στα ούρα Προβλήματα Ύπαρξη ή εμφάνιση αντοχής

4. Μικροβιακή αντοχή • Γενετική • γονίδια αντοχής • Βιοχημικοί μηχανισμοί • υποκείμενοι μηχανισμοί αντοχής • Δοκιμασίες ευαισθησίας στα αντιμικροβιακά • ελάχιστες ανασταλτικές συγκεντρώσεις (MICs) • φαινότυποι αντοχής • Κλινικό • θεραπευτικό αποτέλεσμα

5. Γενετική της αντοχής • Φυσική ή ενδογενής αντοχή • Υπάρχει σε όλα τα στελέχη ενός είδους μικροβίων • Χρωμοσωμιακή • Εξαρτάται από το είδος των βακτηρίων • Ανεξάρτητη από τη χρήση αντιβιοτικών • Eίναι προβλέψιμη! • Επίκτητη αντοχή • Υπάρχει σε μερικά στελέχη • Είναι αποτέλεσμα είτε αλλαγών (μεταλλάξεων) στο χρωμοσωμιακόDNA ή και απόκτηση γενετικού υλικού από άλλα βακτήρια • Συσχετίζεται με τη χρήση των αντιβιοτικών • Απρόβλεπτη (;;)

6. Ενδογενής αντοχή στα ουροπαθογόνα • Leclercq R, et al, 2013

7. Επίκτητη αντοχή στα ουροπαθογόνα • Leclercq R, et al, 2013

8. DNA Mηχανισμοί αντοχής στα ουροπαθογόνα Ελαττωμένηδιαπερατότητα Ενεργητική απομάκρυνση Συχνότερος τρόπος επίκτητης αντοχής στα ουροπαθογόνα (παραγωγή β-λακταμάσης) Τροποποίηση του στόχου δράσης X Απενεργοποίηση

9. S S N N O O Β-λακταμάσες και E. coli Αμινοπενικι-λίνες Συνδυασμός με αναστολέα 1ης γενιάς Καρμπαπενέμες N O COOH Πενικιλλίνες Κεφαλοσπορίνες Καρμπαπενέμες 2ης γενιάς 3ης γενιάς Καρβαπενεμάσες Ευρέως φάσματος β-λακταμάσες (ESBL) ↑↑↑ παραγωγή πενικιλλινάσης Πενικιλλινάση (ΤΕΜ-1, SHV-1) Δραστικότητα

10. Ο ρόλος της Μικροβιακής αντοχής σε Kλινικό επίπεδο: επιλογή της αντιμικροβιακής αγωγής Κίνδυνος μικροβιακής αντοχής 1) Τοπική επιδημιολογία της αντοχής στην κοινότητα 2) Ατομικοί παράγοντες

11. Είδος ουροπαθογόνων κα αντοχή Non –E. coli (15-40%) BitsoriM, et al 2013, Mantadakis E, et al 2011, Markus et al 2005

12. Non-E. coli (20-40%)

13. Αντοχή P. aeruginosa(2-10%) Κεφαλ. 2 γενιάς Κοτριμοξαζόλη • Πολυπαραγοντική ανάλυση • Λήψη αντιβιοτικής αγωγής τον προηγούμενο μήνα • Υποκείμενη νόσος του ουροποιητικού (κυρίως παθολογικό υπερηχογράφημα νεφρών)

14. Enterococcus spp. (4-5%) Κεφαλοσπορίνες Αμινογλυκοσίδες Κοτριμοξαζόλη Αντοχή

15. Επίκτητη μικροβιακή αντοχή Στελέχη E. coli * Πανεπ. ΓΝ, Ηράκλειο ** Βενιζέλειο ΓΝ, Ηράκλειο BitsoriM, et al 2013 Anatoliotaki M, et al 2007

16. Επίκτητη μικροβιακή αντοχή ΙΙ Στελέχη E. coli Mantadakis E, et al 2011 Ιωσηφίδης και συν, 2006

17. Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ουροπαθογόνων E. coli και K. pneumoniae με ESBL (2-10%) στην κοινότητα Ερευνητής & έτος δημ. N cases vs N controls Υποκείμενη νόσος ουρ. Πρόσφατη νοσηλεία Χημειοπρο-φύλαξη Συχνές υποτροπές Πρόσφατη χρ. αντιμικρ Απομόνωση K.pneum. Ηλικία <1έτους √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

18. Κλινική πράξη: επιλογή θεραπείας Κίνδυνο αντοχής • Οριστική ή κατευθυνόμενη θεραπεία • Στρατηγικές • Εμπειρική θεραπεία Εντόπιση Ηλικία Κλινική εικόνα Έγκαιρη & κατάλληλη Επίδραση στη νοσηρότητα Αντοχή, κόστος

19. Εμπειρική θεραπεία: Σενάριο 1 • Ηλικία < 3μηνών ή • Βρέφος- παιδί με τοξική κλινική εικόνα • Λαμβάνουμε υπόψη την ύπαρξη αντοχής έστω και μικρής πιθανότητας • Ιδίως στα νεογνά για τα μη E. coli στελέχη • Στα μεγαλύτερα παιδιά για επίκτητη αντοχή Ηλικία< 3 μηνών Αμπικιλλίνη και αμινογλυκοσίδη Βαρέως πάσχων ασθενής Κεφαλοσπορινη 3ης γενιας& αμινογλυκοσίδη

20. Εμπειρική θεραπεία: Σενάριο 2 • Βρέφος-παιδί >3μηνών • Χωρίς τοξική κλινική εικόνα • Χωρίς παράγοντες κινδύνου • Λαμβάνουμε υπόψη την τοπική επιδημιολογία • Υψηλή αντοχή σε αμοξυκιλλίνη και αμπικιλλίνη • Υψηλή αντοχή σε κοτριμοξαζόλη • Μικρότερη αλλά υπαρκτή η αντοχή στα υπόλοιπα αντιμικροβιακά • Συνήθηαντιμικροβιακά για την ουρολοίμωξη • Κεφαλοσπορίνη2ης γενιάς (από το στόμα) ή 3ης γενιάς (ενδοφλέβια) ή αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό(από το στόμα) • Η οδός χορήγησης καθορίζεται ανάλογα με την εντόπιση/κλινική εικόνα

21. Εμπειρική θεραπεία: Σενάριο 3 • Βρέφος (>3μηνών) ή παιδί • Χωρίς τοξική εικόνα • Με παράγοντες κινδύνου • Υποκείμενη νόσο του ουροποιητικού • Λήψη χημειοπροφύλαξης • Λήψη αντιμικροβιακής αγωγής το τελευταίο μήνα • Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις Αποφυγή χρήσης αντιμικροβιακών που έχουν χρησιμοποιηθεί Ανάλογαμε τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας (εμπύρετη ουρολοίμωξη vs κυστίτιδα) μπορεί να χρειαστεί να γίνει συνδυασμός β-λακταμικού με αμινογλυκοσίδη τις πρώτες ημέρες

22. Κατευθυνόμενη θεραπεία • Τροποποίηση της αγωγής ανάλογα με το αντιβιόγραμμα  Ανθεκτικά/Πολυανθεκτικά μικρόβια Περαιτέρω ανάπτυξη αντοχής Δραστικό αντιμικροβιακό

23. Βέλτιστη αντιμικροβιακή αγωγή σε πολυανθεκτικάουροπαθογονα(ESBL) • Ανεπαρκή δεδομένα • EUCAST: Εντεροβακτηριοειδή • Στα παιδιά: ελάχιστα δεδομένα • Μελέτες ασθενών-μαρτύρων • Leclercq R, et al, 2013

24. Ακατάλληλη εμπειρική αγωγή Με τη γνωστοποίηση της αντοχής (4-5 ημέρες) 92% περιπτώσεων τροποποιήθηκε η αγωγή

25. Ακατάλληλη αγωγή σε όλη τη θεραπεία Στην κατηγορία non-carbapenem 83% έλαβε β-λακταμικό που ήταν ευαίσθητο στο αντιβιόγραμμα (κεφοταξίμη, πιπερ/ταζομπ)

26. Έκβαση: ESBL ↑ νοσηρότητα

27. Αντί επιλόγου 7% των παιδιών σε Παιδ. Σταθμούς στη Γαλλία ήταν αποικισμένα με ανθεκτικά στελέχη E. coli(ESBL και αντοχή στις κινολόνες) από τον ίδιο κλώνο….

28. Ευχαριστώ για την προσοχή σας!