Αιμοκάθαρση και φώσφορος (δίαιτα, δεσμευτικά, κάθαρση)

1. Αιμοκάθαρση και φώσφορος (δίαιτα, δεσμευτικά, κάθαρση) Ιωάννης Γ. Γριβέας Νεφρολογικό Τμήμα 401 ΓΣΝΑ

2. Ηυπερφωσφαταιμία του τελικού σταδίου της νεφρικής ανεπάρκειας εξακολουθεί και σήμερα να αποτελεί μείζονα πρόκληση της σύγχρονης θεραπευτικής Coladonato, J Am Soc Nephrol 2005;16: S107-s114

3. )

4. )

5. )

6. Επίπεδα φωσφόρου στον ορό > 6,5 ml/dl αυξάνουν τον κίνδυνο θανάτου (27-56 %) στους ασθενείς υπό υποκατάσταση της νεφρικής τους λειτουργίας ) Block GA, Hulbert Shearon TE, Levin NW et al. Association of serum phosphorus and calcium x phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: A national study 1998:Am J Kidney Disease 1998; 31;607-617

7. Αιμοκάθαρση και φώσφορος (δίαιτα, δεσμευτικά, κάθαρση)

8. Η πλειονότητα των ασθενών της αιμοκάθαρσης παρουσιάζει σημαντική υπερφωσφαταιμία, παρά τούς διαιτητικούς περιορισμούς και την χρήση δεσμευτικών του φωσφόρου ) Jean G, Chazot C, Charra B. Hyperphoshataemia and related mortality. Nephrol Dial Transplant 2006;21:273-280

9. Δυνατότητες Περιορισμοί Δίαιτα Πολλές τροφές περιέχουνφώσφορο Δεσμευτικά του φωσφόρου Παρενέργειες «Τοξικότητα» από αλουμίνιο Υπερασβεστιαιμία Συμπτώματα απο το ΓΕΣ Αποτελεσματικότερη κάθαρση Περιορισμένη Παρατεταμένη αιμοκάθαρση Οργανωτικά προβλήματα/συμμόρφωση Αυξημένη συχνότητα συνεδριών . )

10. Οι οδηγίες K/DOQI συνιστούν σε ασθενείς με ΧΝΝ –στάδιο 5ο και υπερφωσφαταιμία, την ημερησία πρόσληψη: 1) Φωσφόρου : 800-1000 mg/dl 2) Πρωτεϊνης : 1,2 gr /kgΣΒ24ωρο (1000-1400 mg/dl φωσφόρου) . ) Minutolo R, Bellizzi V, Cioffi M et al. Postdialytic rebound of serum Phosphorus : Pathogenetic and clinical insights . J Am Soc Nephrol 2002; 13:1046-1054

11. . ) Richard A. Sherman and Ojas MehtaPhosphorus and Potassium Content of Enhanced Meat and Poultry Products: Implications for Patients Who Receive Dialysis Clin J Am Soc Nephrol. 2009 August; 4(8): 1370–1373

12. Στη δεκαετία του 1970 οι ενώσεις που περιέχουν αργίλιο, ήταν το πρότυπο θεραπείας για τον έλεγχο της υπερφωσφαταιμίας σε ασθενείς με XNA-TΣ, λόγω της άκρως αποτελεσματικής φωσφοροδεσμευτικής τους δράσης . ) Eγκεφαλοπάθεια από αλουμίνιο σύνδρομο το οποίο θεωρήθηκε σε μεγάλο βαθμό υπεύθυνο για την παθογένεια της αναιμίας και την εμφάνιση οστεομαλακίας • Goodman WG. Bone disease and aluminum: pathogenic considerations. Am J Kidney Dis 1985; 6: 330–335

13. . )

14. The degree of calcification in patients new to dialysis has a significant impact on mortality . )

15. Άλατα του μαγνησίου (υδροξείδιο του μαγνησίου, ανθρακικό μαγνήσιο ή και συνδυασμός με ασβέστιο:calcium acetate/magnesium carbonate) έχουν μελετηθεί ως προσθήκες ή εναλλακτικές λύσεις στην αντιμετώπιση της υπερφωσφαταιμίας Oι παράγοντες αυτοί αρχικά δεν είχαν αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματικοί, ενώ προσαρμογές στη σύνθεση του διαλύματος αιμοκάθαρσης κρίθηκαν απαραίτητες . ) Τα τελευταία χρόνια, ιδιαίτερα το CaMg έχοντας καλή ανεκτικότητα με περιορισμένες παρενέργειες έχει χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτική λύση φωσφοροδεσμευτικού Coladonato JA. J Am Soc Nephrol 2005;16: S107-114.

16. . )

17. . )

18. . )

19. Sevelamer (σεβελαμέρη) carbonate (ανθρακικό), μία ρητίνη ανταλλαγής ανιόντων με την ίδια πολυμερική δομή με την υδροχλωρική σεβελαμέρη όπου το ανθρακικό σκέλος είναι μια εναλλακτική λύση στο χλωριούχο Το ενεργό μόριο παραμένει το ίδιο H ανθρακική σεβελαμέρη φαίνεται να είναι το ίδιο αποτελεσματική με την υδροχλωρική τόσο στην αντιμετώπιση της υπερφωσφαταιμίας όσο και της υπερλιπιδαιμίας Αν και η χρήση αυξημένων δόσεων και εδώ προκαλεί προβληματισμό το καλύτερο αποτέλεσμα στην αντιμετώπιση της μεταβολικής οξέωσης με την ίδια αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση της υπερφωσφαταιμίας όπως η υδροχλωρική σεβελαμέρη δεν μπορούν παρά να χαρακτηρισθούν αξιοσημείωτα ) Delmez J, Block G, Robertson J, et al. A randomized, double-blind, crossover design study of sevelamer hydrochloride and sevelamer carbonate in patients on hemodialysis. Clin Nephrol, 2007;68:386–91

20. . )

21. Hutchison AJ et al., Nephron Clin Pract 2008 . ) Η μέση τιμή P ορού στο τέλος της 6ετίας ήταν 5,43 mg/dl

22. . ) D'Haese PC et al. Kidney Int 2005;68:2908–9

23. La La La La La La La La La La La La La La La ToLa εντοπίζεται σε διάφορα σημεία του οστού, και OXI μόνο στο μέτωπο μεταλλοποίησης, σε αντίθεση με το Al

24. Ο σταθεροποιημένος πολυπυρηνικός τρισθενής σίδηρος (Ηydroxide) έχει δείξει in vitro αξιοσημείωτη φωσφοροδεσμευτική ικανότηταείναι αδιάλυτο πολυπυρηνικό υδροξείδιο του σιδήρου το οποίο δρα μέσω της δημιουργίας ενός συμπλόκου σιδήρου-φωσφόρου Αν και η μελέτη αυτής της ένωσης είναι ακόμα στο προκλινικό στάδιο, έχει επιδείξει φωσφοροδεσμευτική αποτελεσματικότητα συγκρίσιμη με άλλες ουσίες ελεύθερες ασβεστίου και αλουμινίου Ωστόσο, η μακροπρόθεσμη ασφάλεια όσον αφορά την απελευθέρωση του σιδήρου και η πιθανή αλληλεπίδραση με απορρόφηση των μικροθρεπτικών συστατικών απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση ) • Hergesell O, Ritz E. Stabilized polynuclear ironhydroxide is an efficient oral phosphate binder in uraemic patients. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 863–867

25. )

26. Ο φωσφόρος είναι ενδοκυττάριο ιόν • Τα επίπεδα του στο αίμα εξαρτώνται από την μετακίνηση του από άλλα σωματικά διαμερίσματα (οστά 350 mg/H) • Η φωσφαταιμία υπόκειται σε κιρκάδιο ρυθμό (30 %) , που επηρεάζεται από την οξέωση και τα γεύματα υδατανθράκων • Λίγες ώρες μετά την αιμοκάθαρση τα επίπεδα των φωσφορικών στον ορό αυξάνουν ξανά (Post Dialytic Rebound) Ratanarat R, Brendolan A, Volker G et al. Phosphate kinetics during different dialysis modalities. Blood purification 2005;23:1

27. Κατά την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας τα επίπεδα του φωσφόρου στον ορό μειώνονται ταχέως (σε 2 ώρες) ) Minutolo R, Bellizzi V, Cioffi M et al. Postdialytic rebound of serum Phosphorus : Pathogenetic and clinical insights . J Am Soc Nephrol 2002; 13:1046-1054

28. H απομάκρυνση περαιτέρω του φωσφόρου με την αιμοκάθαρση μπορεί να γίνει, θεωρητικά, με τρεις τρόπους: α) Αυξάνοντας τη ροή αίματος ή χρησιμοποιώντας μεμβράνες με μεγαλύτερη διαπερατότητα σε φωσφόρο β) Αυξάνοντας την περαιτέρω μεταφορά φωσφόρου από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο, μέσω της διόρθωσης της οξέωσης και γ) Αυξάνοντας τη διάρκεια ή/και τη συχνότητα των συνεδριών αιμοκάθαρσης )

29. )

30. Κατά την διάρκεια της συνεδρίας της αιμοκάθαρσης η συνολικά αφαιρούμενη μάζα φωσφορικών δεν έχει σχέση με την αιματική ροή σε αντίθεση με την αύξηση της ροής του διαλύματος που προσφέρει μικρή αλλά σημαντική (10%) αύξηση της κάθαρσης ) Fischbach M, Boudailliez B, Foulard M et al. Phosphate end dialysis value: A misleading parameter of hemodialysis efficiency. Paediatr Nephrol 1997;11: 193-195

31. H απομάκρυνση περαιτέρω του φωσφόρου με την αιμοκάθαρση μπορεί να γίνει, θεωρητικά, με τρεις τρόπους: α) αυξάνοντας τη ροή αίματος ή χρησιμοποιώντας μεμβράνες με μεγαλύτερη διαπερατότητα σε φωσφόρο β) αυξάνοντας την περαιτέρω μεταφορά φωσφόρου από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο, μέσω της διόρθωσης της οξέωσης και γ) αυξάνοντας τη διάρκεια ή/και τη συχνότητα των συνεδριών αιμοκάθαρσης )

32. ) Η αιμοδιαδιήθηση παρουσιάζει υψηλότερες καθάρσεις φωσφορικών από την κλασσική αιμοκάθαρση με διττανθρακικά Minutolo R, Bellizzi V, Cioffi M et al. Postdialytic rebound of serum Phosphorus : Pathogenetic and clinical insights . J Am Soc Nephrol 2002; 13:1046-1054

33. ΜΕΘΟΔΟΙ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΚΑΙ ΚΑΘΑΡΣΗ ΦΩΣΦΟΡΙΚΩΝ Διαλείπουσα αιμοκάθαρση (ΙΗD) 900 mg/ Σ Διαλείπουσα αιμοδιαδιηθήση (ΙΗDF) 1030-1700 mg/Σ Βραχεία ημερησία αιμοκαθαρση (SDHD) 900 mg/Σ Βραχεία ημερησία αιμοκαθαρση (SDHD) 900 mg/Σ Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al. Mineral Metabolism, Mortality, and Morbidity in maintenance Hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004;15:2208-2218

34. Η νυκτερινή παρατεταμένη αιμοκάθαρση (nocturnal hemodialysis) είναι η μόνη τεχνική υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, που περιόρισε σημαντικά την φαρμακευτική θεραπεία της υπερφωσφαταιμίας Mucsi I, Hercz G, Uldall R, Pierratos A et al. Control of serum phosphate without any phosphate binders in patients treated with nocturnal hemodialysis. Kidney Int 1998;53:1399-1404

35. - Γιατί; • Είναι επαρκής ή όχι η φαρμακευτική θεραπεία ; • Ποιοί παράγοντες της εξωνεφρικής κάθαρσης του φωσφόρου μπορούν να βελτιώσουν αυτήν ; • Αρκεί το τρισεβδομαδιαίο πρόγραμμα της συμβατικής διαλείπουσας αιμοκάθαρσης για να διορθώσει την υπερφωσφαταιμία ; Jean G, Chazot C, Charra B. Hyperphoshataemia and related mortality. Nephrol Dial Transplant 2006;21:273-280

36. Στόχος είναι η ελάττωση των επιπέδων φωσφόρου κοντά στα φυσιολογικά πλαίσια • Η χρήση δεσμευτικών του φωσφόρου κρίνεται απαραίτητη όπου χρειάζεται, δεν υπάρχουν όμως επαρκή κλινικά δεδομένα που να προτείνουν μία συγκεκριμένη κατηγορία φαρμάκου για όλους τους ασθενείς • Τα δεσμευτικά που περιέχουν ασβέστιο αποφεύγονται ή περιορίζονται σε καταστάσεις επίμονης υπερασβεστιαιμίας, αγγειακών επασβεστώσεων και αδυναμικής νόσου • Η χρήση σκευασμάτων αλουμινίου πρέπει να αποφεύγεται παντελώς • Η δίαιτα του νεφροπαθούς πρέπει να φτωχή σε φώσφορο σε συνδυασμό ή όχι με φαρμακευτική αγωγή σε καταστάσεις υπερφωσφαταιμίας • Η νυχτερινή αιμοκάθαρση έχει συνδεθεί με καλύτερη ρύθμιση του φωσφόρου