17. 요하지통

1. 17.요하지통 전공의 2년 노지성

2. 1.요부의 해부 1)골

3. 요부의 해부 • 2)관절 • 3관절 복합체: • 각 척추 상하 연결 • 전방에서 한 개의 추간판으로 후방에서 2개의 후관절 • 추간판 • 수핵 • 섬유륜 • 종판

4. 1.요부의 해부 • 3)인대 • 전종인대 • 후종인대 • Capsular lig. • Ligament flavum: 경막외강의 경계 • Interspinous lig., Supraspinous lig., intertransverse lig • Iliolumbar lig. • L5와 천골의 안정성 유지 • 하요통의 m/c 호발부위, • 약해지면 동측의 서혜부쪽으로 연관통 호소 • Sacroiliac lig.

5. 1.요부의 해부 • 4)근육 • 신장군-표층군,중간층군,심층군 • 굴곡군 • 측굴곡군 • 회전근군-신장근,측굴곡군 • 5)혈관 • 동맥 • 정맥

6. 1.요부의 해부 • 6)신경 • 척추의 신경계는 척수,척추신경,교감신경계로 구성 • 척수 L1~L2 • 척추 신경 –전방부위, 후방부위 나누어 신경지배 • Sino-vertebral nerve (교감신경과 척추 신경근에 의해 형성됨) • 전방 부위에 분포 • 경막의 전방부위,전종인대, 후종인대, 추간판의 섬유륜, 전방부위에 분포하는 혈관들, 추체 • 후방부위 구조물들의 신경분포 • Posterior primary ramus에서 유래 • 이는 내측지, 중간지 , 외측지를 낸다. • 통증의사에게 가장 중요시되는 내측지는 errector spinal muscle에 이르므로 후내측지 차단술에서 중요한 기준이 된다. • 신경근이 나오는 척추분절은 상응하는 추체보다 한 분절 위에 존재하나 실제로는 한 분절 아래의 추간공을 통과한다. 그림 17-8

7. 2.병태생리 • 척추의 역할은 신경요소보호, 체중부하에 대한 지지, 3관절 복합체에 대한 전 후방 및 회전의 움직임을 담당하는 것. • 요추는 체중의 쇼크흡수제 역할을 한다.(전방70,후방30) • L2에서 L5요추 사이에서는 후종인대가 얇기 때문에 자주 추간판 탈출이 일어난다. • 일상생활의 자세 • 추간판이 원인인 경우: 앉아있을 때, 앞으로 구부릴 때 통증이 심해진다. • 후관절 이상일 경우 허리를 뒤로 젖힐 때 • 구조적이고 기능적인 변화와 가끔 일치하지 않는 경우가 있다. • Spinal nerve root는 좌골신경통(sciatica)의 주된 발생원이다. • 신경근이 자극되어 있는 경우 • Na 통로의 변화(accumulation)로 인하여 추간판으로부터 화학물질 유리 • 중추신경감작(즉 spinal hyperexcitability)이 되면 A-b섬유에서도 통증 전달 • Dorsal root ganglia도 sciatica의 또 다른 발생원이다.

8. 2.병태생리 • 요통의 병태생리를 이해하려면 다음의 상호관계를 반드시 포함시켜야 한다. • 정서적 요인 • 정서장애가 있거나 미세한 외상은 자율신경을 자극하여 근육의 혈관을 국소적으로 수축시켜 근육경련을 일으키고, 지속적인 근수축은 후관절에도 자극을 주어 추간판의 섬유륜도 파열시켜 3관절 복합체에 병태를 야기시킨다. • 근육들의 변화 • 요추의 다열근은 회전근이며 불수의근이므로 이 근육의 수축은 후관절과 추간판에 torsional injury를 주게되어 후관절 증후군을 야기시킨다. • 손상에는 회전손상, 압박굴곡손상이 있고 후자는 L5S1에서 추간판 탈출증의 주된 원인이 된다. • 후관절 및 추간판의 변화 • 어떤 압력이나 스트레스는 3관절 모두 손상을 주는 결과가 된다. • 척추간의 관절에서 퇴행성 진행은 기능장애기, 불안정기, 안정기로 나뉜다. • 추간판에 지속적인 압력이 가해지면 추간판은 속에서 파열되어 추간판 탈출이 일어난다. • 추간판 탈출은 protrusion, extrusion, sequestration의 3 유형이 있다. • 추간파의 퇴행성 진행이 심해지면 추간판 내용물이 소실되는 반면 추체는 경화되어 추간판 흡수를 일으켜 골강직이 된다.

9. 3. 환자의 평가 및 진단 • 병력 • 요통의 상태 • 과거 통증에 대해서도 알아야 하며 • 자연적 발생인지 외상 후인지 • 간헐적인지 지속적인지 • 더 심해지는지 • 언제 (안정시, 육체활동후 , 밤에 누웠을때) 통증의 변화(완화 및 심화)가 있는지 • 방산통(radicular pain) • 요추나 천추 신경을 자극할 때 나타나는 통증을 말한다. • Shooting pain, 쑤시는 듯한 성질, 띠 모양으로 국한 • Sciatica가 이에 속함 • 연관통(referred pain) • 실제적으로 통증이 일어나는 부위로부터 멀리 떨어진 곳에서 나타나는 통증 • 후관절 증후군시 허리 통증도 존재하나, 둔부, 대퇴부, 하지 ,족부 까지 통증호소 • 신경학적으로 다른 부위를 지배하는 신경에 의해 통증이 발생되는 것 • 특징은 심부에 분포되어 있어서 애매모호한 욱신거리는 (vague aching) 통증이다. • 운동장애- 통증과 쇠약을 구별하는 게 힘들다 • 감각장애 • 괄약근 장애 • 병력 • 진성방산통과 근인대에서 유래된 통증의 비교

10. 3. 환자의 평가 및 진단 • 이학적 검사 -15분내 검사 • 시진 • 걸음걸이-앞뒤로 걷게 하면서 움직임의 정도를 본다 • 기동성-세워놓고 요추부위에 양손을 올려놓고 앞,뒤, 옆으로 구부려보게 함으로써 요추 주위의 근육들의 경직 정도를 알 수 있다. • 구부리기-무릎과 둔부를 완전히 구부리게 한다. • 반사작용 –앉은 자세에서 슬개 반사(L3L4),ankle jerk(S1) • 다리길이의 측정 • 감각 • 운동력 • 하지직거상법 • 고관절 회전 • 척추압박-엎드리게하여 요추의 spinous proc.를 압박하면 자극증상이 있는 경우 그 주위를 눌러보면 sciatica를 호소함 • 맥박촉지 –방산통 의심시 서혜부, 슬와부, 족배부 맥박의 촉지하여 폐쇄성 혈관질환과 구별한다.

11. 3. 환자의 평가 및 진단 • 방사선과적 소견 • 단순방사선 촬영 • 진단 가능한 질환 골절, 탈구, 감염, 종양, 대사성질환, 전이 척추,척추 이분증, 요추 전만증, 측만증, 부위 결핍증, 추간판공 협착증, 비대칭성 요천추 관절증, 골관절염, 척추전방전위증 등 • 척수조영술(myelography) • 적응증-수술을 고려중인 수핵 탈출증이 의심, 신경근 압박으로 인한 심한 운동장애가 있는 경우, 대증적인 치료에 효과가 없는 만성 요통환자, 종양의 진단 • 합병증-시술 중 통증, 시술 후 척수 신경근염, 경막 천자에 의한 두통, 뇌막자극 증상, 세균성 뇌막염, 조영 물질에 의한 자극 증상 및 과민반응, 요추천자 실패 • 추간판 조영술 • 추간판 자체만 검사하므로 임상증상과 추간판 조영술을 시행할 때의 통증이 거의 일치 • 경막 외 정맥 조영술 • 척수조영술 만큼 정확하며, 천자침으로 인한 신경근 손상 방지 ,유착성 지주막염 감소, 중추신경계의 합병증을 줄 일 수 있으며, 기립성 두통을 피할 수 있다. • 컴퓨터 단층촬영 • 비침습적, 조직학적으로도 세세함, 신체조직의 서로 다른 밀도를 쉽게 구별 • 자기공명영상 • 장점-연부 조직상태 판단하는데 매우 유용, 다평면 영상 구성 능력, 조직 대비 능력이 월등히 우수, 척수 조영술이 필요 없이 T2영상 가능, • 단점-비싸고 협력이 되어야 함, 자력에 영향을 미칠 수 있는 수술을 받은 환자 (예 뇌동맥류, 심장조율기를 거치한자) , 폐쇄공포증 환자는 금기

12. 3. 환자의 평가 및 진단 • 근전도 검사 • 요추 신경근의 후분지 손상 시 척추 주위 근육에 , 그리고 전분지 손상 시 말초 신경계에 변화가 있다. • 이처럼 신경 전도가 현저히 감소한 병변 부위를 더욱 정확하게 규명하기 위해 필요함 • 치료적 진단법 • 신경근 블록이나 천장골 관절주위 신경 블록이나 후관절 블록, 국소마취제 주입 등으로 증상이 개선된다면 이 자체가 진단이며, 치료가 된다.

13. 4.요통의 원인 • 대부분 근골근계의 역학적인 요인 • 표 17-1

14. 4.요통의 원인 • 요통을 일으키는 주된 질환들 • 급성 요부 염좌 • 근골격계의 일부 파열로 수 주일 이내 증상이 좋아짐 • 별 외상 없이도 가능 • 증상이지 병명이 아니다. • 감별하는 것이 중요 표 17-2 • 병력 및 증상을 보면 대개 진단 가능하고 경막외 차단을 시행 • 추간판 내장증(internal disc derangement) • 오래 앉아 있거나 전방 굴곡 시 더욱 심해짐 • 추간판 조영술 상 확실한 섬유륜 파열이 나타남 • 치료목적으로 국소마취제 및 스테로이드를 추간판 내에 주입하면 좋은 효과를 볼 수 있다. • 추간판 탈출증(disc herniation ,HIVD) • 근 위축, 감각이상 , 요통, 연관통, 동측 하지의 방산통 동반 ,건반사 저하, ,SLRT에서 이상소견 • 추간판 내장증과 후관절 증후군도 이와 비슷한 증상을 보인다. • L45, LS1에서 호발 • 경막 외 차단은 확실한 효과

15. 4.요통의 원인 • 후관절 증후군(facet joint syndrome) • 일종의 퇴행성 척추증으로서 요통과 하지 연관통 호소 • 허리 뒤로 젖히면 더 심하며, 앉아있으면 편하다. 허리가 편측으로 아플 수 있다. • 증상은 아침에 일어날 때 허리가 뻣뻣하나 움직이면 차차 호전된다. Facet block으로 통증이 없어지면 확실한 진단 • 요추의 oblique X선으로 추간관절 부위의 이상 –관절 간격이 좁아지고 경화된 소견이 가끔 보임 • 치료는 facet block이 매우 유용한 수단이다. • 척추 협착증 • 척수관이 좁아져서 신경근이 압박되어 증상이 나타난다. • 주증상은 둔부에서 하지에 저린 통증과 신경성 간헐성 파행 • X선 소견상 추체 부근의 골주 형성과 추간공의 협소, 후관절의 변화와 경화, CT,MRI등으로 진단이 매우 용이 • 치료는 경막 외 블록이나 신경근 블록 효과는 의문. 신경근 증상이 경감되지 않으면 선택적 신경근 조영후 국소마취제와 스테로이드를 주입하여 신경근 차단 • 골다공증 • 여성에서 많고 흉 요추 이행부에 압박골절이 많다. • 치료의 기본은 골량 감소를 방지하고 골절을 예방하고 골절에 의한 통증을 감소시키는 것이다.

16. 4.요통의 원인 • 척추 수술 후 증후군 • 방지하기 위해서는 수술의 절대 적응증을 제외하고는 보존적 치료를 철저히 시행한다. • 수술부위의 연조직의 유착이 매우 심하여 요추경막외 스테로이드 주입이 매우 힘들며 섬유화가 되어 스테로이드의 항염작용이 거의 없다. • 경막 외 내시경을 시행하여 좋은 효과 보이고 신경근 블록으로 도움이 되기도 한다. • 척추증(spondylosis) • 협부형은 척추후궁협부분리증(spondylolysis)에 의한 불안정성으로 전방 전위되는 것으로 정상인의 6%에서 나타나고 L5에 많다. • 퇴행성은 추간판 높이가 낮아지고 후관절의 아탈구 등이 나타나면서 3관절 복합체의 불안정성으로 전방전위가 생기며 중년이상의 여성에 많다. • 수술의 절대 적응증이 된다. • 근성요통(근근막통증증후군) • 나쁜 자세, 다리 길이의 차이, 피로,스트레스,외상, 수술 후, 내장질환과의 연관통은 요부근육의 지속적 긴장을 가져오게 된다. • Erector spine muscles에 잘 발생한다. • 요방형근은 허리의 회전 및 옆으로 굽히기에 관여하므로 근근막 통증증후군에 걸리기 쉽다. • 진단은 촉지가 매우 간단하고 유용하며 쉽게 trigger point를 찾을 수 있다. 국소마취제를 통증 유발점에 주사하면 만족할 만한 효과가 있다. • 고관절의 이상 • 고관절 및 대퇴 골두 괴사 • 대퇴부 통증을 호소하는 사람들은 faber test, patrick sign등을 통하여 고관절에 의한 원인을 배제해야 한다.

17. 5. 치료 • 환자 자신도 치료계획에 동참하여야 한다. • 목적은 통증을 완전히 없애 주는데 있다. • 만성 통증의 치료 목적 • 통증의 강도와 빈도수를 줄이고 • 사용하는 약의 양을 줄이며, 어느정도 필요한 운동을 시키고 • 투약시간을 통증기준이 아닌 일정한 시간을 기준으로 할 것이며, 육체적 정신적으로 통찰력을 갖게하는것이다.

18. 5. 치료 • 보존적 요법 • 투약 • NSAIDs가 흔히 쓰임 • 항불안제나 항우울제를 겸용하면 효과 증대 • 근이완제도 도움이 된다. • 침상 안정 2일정도 • 물리치료(냉온요법 및 마사지) • 견인요법 • 경피적 전기 신경자극 • 레이저 치료 • 신경블록요법-장애된 신경에 직접 작용하여 악순환을 끊음으로써 요하지통의 원인치료도 될 수 있다. • 경막외 차단 및 스테로이드 주입

19. 5. 치료 • 경막외 차단 및 스테로이드 주입-진단적 가치는 매우 높다. • 신경근에 미치는 압박만이 HIVD나 spinal stenosis 환자에서의 방산통의 원인은 아닐 수 있다. • 염증반응은 • 염증조직 내에 있는 nociceptive endings의 triggering에 의해서 • 이전에는 통증 자극 때도 통증을 유발하지 않던 수용체 종말을 감작함으로써 • 통증 발생원을 직간접적으로 영속시키는 TXA, leukotriens, PG등의 염증매개물질들의 유리를 촉진함으로써 통증을 일으키게 된다. • Corticosteroids는 PLA2의 활동을 억제함으로써 arachidonic acid의 생성을 막아 그 대사물질인 PG, TX, leukotriens의 생성을 막고, lymphokines의 활동을 방해하며, 염증과정에서 아주 중요한 역할을 하는 IL-1을 억제한다.

20. 5. 치료 8) 경막외 차단 및 스테로이드 주입 • 섬유륜 감작 • 추간판 섬유륜바깥 층에 있는 미세한 신경섬유는 PLL의 두측, 미측으로 가는 섬유총을 분지하는데 , 이를 자극하면 연관통을 유발한다. • 섬유륜 손상 시 손상부위에 육아조직이 생겨 섬유륜의 더 깊숙한 부위로 신경종말을 내게 된다. • 또한 통증과 연관된 신경펩티드를 내어, 섬유륜에 있던 미세신경들, 주위의 신경근과 DRG 가 감작  요통과 방산통을 동시에 나타내게 된다. • 경막외강 접근법으로 interlaminar, caudal 이 흔히 사용되나 transforaminal approach도 사용되고 있다. • 경추간공 접근법은 한쪽에 국한된 방산통에 유용 • 경막외강의 전방부위에 신경근이 존재하므로 아주 적은 양으로도 좋은 효과를 볼 수 있고, • 국소마취제와 스테로이드가 경막 외강의 전방부위에 접근할 기회가 훨씬 좋기 때문이다. • 방사통 증상이 오직 한 개의 신경근 때문인지 아닌지를 진단하려면 단지 한 부위에 아주 적은 양을 주입함으로써 순수한 진단적 가치를 얻는 데도 확실한 방법이다. • 바늘은 끝이 날카롭지 않고 뭉뚝하여야 한다. • 반드시 x 선 투시하 에서 실시하여야 한다. • 적응증- large disc herniation, foraminal stenosis, lateral disc herniation

21. 5. 치료 8) 경막외 차단 및 스테로이드 주입 • 시술중 환자와의 대화는 매우 중요하다. • 국소마취제와 steroid를 겸용하면 더욱 효과적이다. • 경막외강 천자 및 약물 주입 방법 • 저항 소실법으로 경막외강 확인 • 22G이하 천자침 사용 • 국소마취제와 steroid 혼합액으로 1~2ml 주입 후 약 5분간 혈압,맥박,운동,감각 소실 등을 보며 이상이 없으면 나머지 양을 모두 주입 후 10분 정도 기다린다. • 침상에서 내려오기 전 운동장애, 기립성 저혈압 여부를 확인 • 주입 간격, 횟수 • 첫 주입 후 효과가 없었다면 1,2회 추가주입 권장 • 첫 주입 후 증상이 완전히 나아졌다면 추가주입은 해서는 안됨 • 부분적 호전이 있었다면 6개월 내에 3회를 넘지 않을 것 • 2주 간격으로 3회 이상 추가 주입해서는 안됨-Choi 등의 정책 • 통증이 심한 환자는 입원시켜 지속적 견인 요법과 함께 경막외 카테터를 거치하여 스테로이드 없이 국소마취제를 주입하든가 일회용량으로 하루에 수 차례 주입가능

22. 5. 치료 8) 경막외 차단 및 스테로이드 주입 • 합병증 • 두통 및 감염 ,안구내 출혈 • 실패하는 것이 경막을 뚫는 것보다 나음. • 약제로 인한 합병증 • steroids는 시상하부 -뇌하수체 축의 억제로 혈중 코티솔 저하, 혈당치 변화 , 수분저류로 인한 심부전 • polyethylene glycol로 인한 신경 독성으로 하지 마비가 0.02% 영구적으로 올 수 있다.그 외 경련, 발진, 권태, 발열, 소화장애 등이 있다. • 스테로이드 장기간 사용으로 AVN 이 발생할 수 있어 사전에 투약력, 병력 등을 확인하여야 한다. • 경막외강내 국소마취제 및 스테로이드 주입의 적응증 • 급성요부 염좌 • 추간판 탈출 및 그로 인한 신경근 압박에 의한 방사통 • 만성 퇴행성 추간판 질환, 척추 전방 전위증, 척추 협착증 등에서는 일시적인 호전만을 기대 • 금기증 • 출혈경향, 항응고제 사용자, 당뇨병, 천자부위에 감염

23. 5. 치료 • 수술요법 • 전체 환자의 10%이내 • 적응증 • 신경압박이 심하여 방광 및 괄약근 마비로 대소변 조절이 자의로 되지 않을 때, • 하지 마비 및 위축이 지속적으로 진행될 때, • 견딜 수 없는 통증이 있을 때, • 확인된 악성종양이 있을 때 • 6~12주 정도의 보존적 요법에서 효과가 없을 때 • Percutaneous procedure(통증 치료실에서도 시행) • Surgical discectomy, decompression, spinal fusion, instrumentation

24. 결론 • Steroids는 방산통이 있는 환자에게는 어느 정도 효과가 인정되기는 하나 그 기간이 한정되고 장기간 효과를 입증하기 힘들다. • 그러나 steroids는 회복의 속도를 빠르게 하며, 투약의 횟수와 양을 줄이고 자연 회복을 기다리는 동안 활동력을 증가시킨다. • 그러므로 조기 통증 치료는 사회 활동을 조속히 회복시켜 줄 수 있다. • 경막 외강내 steroids주입의 타당성은 생화학적, 신경생리학적, 기초과학적, 근거 중심의학적 바탕이 되어야 하며 반드시 환자의 승낙서를 받은 후 경력이 풍부한 전문가가 시행하여야 한다.