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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO. UNIFESP. Carlos A. Teles. TEP incidência. EUA 600.000 casos/ano 500.000 sobreviventes 4% dos casos resultam em HP (2000 pacientes/ano). TEP C CONSIDERAÇÕES GERAIS.

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Presentation Transcript
tromboembolismo pulmonar cr nico
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO

UNIFESP

Carlos A. Teles

tep incid ncia
TEPincidência

EUA

  • 600.000 casos/ano
  • 500.000 sobreviventes

4% dos casos resultam em HP

(2000 pacientes/ano)

tep c considera es gerais
TEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS
  • Permanência do êmbolo HP é pouco frequente
  • Maioria dissolução do êmbolo em 8-14 dias
tep c considera es gerais1
TEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP

  • Função inadequada de trombolisinas
  • Grau de organização do coágulo
  • Deficiências ou defeitos de proteínas plasmáticas

antitrombina III

proteína C

proteína S

plasminogênio

  • Recorrência da EP

2,5 a 7% dos pacientes adequadamente tratados

tep c considera es gerais2
TEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS
  • OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP

trombose in situ

disfunção endotelial

FATORES PRÓ-TROMBÓTICOS ASSOCIADOS A MAIOR RISCO

Títulos > de fator VIII

Anticorpos da síndrome do anticorpo antifosfolípide

Esplenectomia prévia

Estados inflamatórios crônicos

slide6
TEP

CRÔNICO

Permanência do trombo na AP por mais de 3 meses

tep c hist ria natural
TEPC história natural
  • Diagnóstico é feito tardiamente
  • Início dos sintomas PAPm>40mmHg

<50% relatam história de TVP

<20% tem diagnóstico prévio de EP aguda

tep c hist ria natural1
TEPC história natural
  • Maioria morre por ICD progressiva

Prognóstico estratificado

PAPm < 30 mmHg - 90% sobreviventes 5 anos

30 > 50mmHg - 30%

> 50 mmHg - <10%

(Riedel 1982)

O TRATAMENTO CLÍNICO NÃO É EFICAZ PARA ALTERAR O CURSO DA DOENÇA

tep c apresenta o cl nica
TEPC apresentação clínica

Principais sintomas são inespecíficos:

Dispnéia de esforço e fadiga

Síncope ou pré-síncope durante exercício

Dor torácica inespecífica (50%)

Hemoptise

tep c apresenta o cl nica1
TEPC apresentação clínica

EXAME FÍSICO

inexpressivo até HP avançada e ICD

tep c diagn stico
TEPC diagnóstico

SUSPEITA CLÍNICA + EXAMES

tepc quando suspeitar
TEPC quando suspeitar?

Embolia pulmonar aguda

Investigação de HP

EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas?

Anticoagulação por 4-6 meses:

Paciente mantém dispneia?

ecocardiograma

cintilografia

tep c diagn stico1
TEPC diagnóstico

ECG

Sobrecarga VD

BRD 30% casos

tep c diagn stico2
TEPC diagnóstico

Ecocardiograma

Presença e severidade da HP(estimativa da PAPs)

Exclui outras causas de HP

Pode visualisar trombos

tep c diagn stico3
TEPC diagnóstico

Mapeamento de perfusão pulmonar

Importante no diagnóstico e quantificação do fluxo regional

Determina áreas de hipocaptação

Resultado normal exclui TEP

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Doença veno-oclusiva pulmonar

Sarcoma de artéria pulmonar

Vasculites pulmonares

Mediastinitefibrosante

tep c diagn stico4
TEPC diagnóstico

Provas ventilatórias:

Frequentemente dentro da normalidade

20% padrão restritivo leve

tep c diagn stico5
TEPC diagnóstico

Tomografia computadorizada

Dilatação do tronco da AP

Extensão proximal do trombo

tep c diagn stico6
TEPC diagnóstico

Angiografia

Avaliar risco cirúrgico

Acessibilidade cirúrgica

  • diagnóstico diferencial entre HP idiopática
  • extensão e localização do trombo
  • Procedimento seguro mesmo nos casos de ICD
  • Associar coronariografia em pacientes > 40 anos
tep c diagn stico diferencial
TEPC diagnóstico diferencial
  • Oclusão do leito vascular por ovos de parasistas ou tumores
  • Doenças vasculares do colágeno
  • Angeítes pulmonares secundárias a drogas
  • Vasoconstriçãohipóxica das AP na bronquite crônica
  • Enfisema
  • Fibrose cística
  • Hipoventilação crônica
  • Mediastinitefibrosada
  • Doença de Takayasu
slide27

HIPERTENSÃO PULMONAR

Função pulmonar, imagem, polissonografia

tep c tratamento cir rgico crit rios para sele o
TEPC tratamento cirúrgicoCRITÉRIOS PARA SELEÇÃO
  • CRITÉRIO CLÍNICO CF III ou IV
  • CRITÉRIO ANATÔMICO LESÕES ACESSÍVEIS
  • CRITÉRIO HEMODINÂMICO RVP elevada em repouso >300 dinas
  • CONTRA-INDICAÇÕES comorbidade significativa, não relacionada a ICD
  • AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR correlação com gravidade hemodinâmica
  • 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica
  • Não há limite para RVP, PAP ou grau de ICD que exclua pacientes da cirurgia
tep tratamento cir rgico
TEP tratamento cirúrgico

1957

Hollister – endarterectomia sob hipotermia sistêmica +

oclusão do fluxo – óbito

1958

Allison – 1a. Endarterectomia com sucesso usando oclusão de fluxo

1963

Snyder/ Houk – toracotomia

1964

Castleman – toracotomia ou esternotomia s/ CEC

1980

Esternotomia com CEC passou a ser empregada com interesse maior

tratamento cir rgico
TRATAMENTO CIRÚRGICO
  • 1AS. OPERAÇÕES : PREDOMINÂNCIA DE TORACOTOMIA

UNI OU BILATERAL (EVITANDO-SE C.E.C.)

  • 1980 - ESTERNOTOMIA C/ C.E.C. EMPREGADA COM MAIOR

INTERESSE

1984

Chitwood – 85 casos operados na literatura com mortalidade de 22%

tromboembolismo pulmonar cr nico1
Tromboembolismo pulmonar crônico
  • evidências clínicas e experimentais sugerem ser a embolia pulmonar, primariamente um problema mecânico.

(Sabiston 1965; Moser 1965)

tepc tratamento cir rgico
TEPC tratamento cirúrgico

TROMBOENDARTERECTOMIA

ESTERNOTOMIA

CEC

HIPOTERMIA PROFUNDA

PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL

tep tratamento cir rgico1
TEP tratamento cirúrgico

Vantagens da esternotomia:

Acesso igual a ambos o lados

Remoção mais completa do trombo

Evita dissecções extensas de aderências pleurais

tep tratamento cir rgico2
TEP tratamento cirúrgico

POR QUE TROMBOENDARTERECTOMIA?

  • Hemodinâmica – prevenir ou melhorar comprometimento do VD pela HP
  • Respiratória – melhorar a função respiratória pela remoção de espaço morto fisiológico (ventilado mas não perfundido)
  • Profilática – prevenir disfunção progressiva do VD ou extensão retrógrada da obstrução
  • - prevenir alterações secundárias nos vasos patentes remanescentes
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Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomy

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203

slide52

Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolicpulmonaryhypertensionPatricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCSJ ThoracCardiovascSurg 2006;131:307-13

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Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolicpulmonaryhypertensionPatricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCSJ ThoracCardiovascSurg 2006;131:307-13

  • Conclusões
  • classe funcional

pré-oppós-op

III ou IV I ou II

> 100 mmHg 96% 80%

<100 mmHg 86% 95,2%

Pacientes com PAP>100 mmHg

  • Mortalidade pouco maior, mas menor do que TX
  • Podem ser operados com resultados satisfatórios e benefícios hemodinâmicos imediatos e curativos
tep p s operat rio
TEPpós-operatório
  • Ventilação mecânica por pelo menos 24 horas
  • Manter diurese
  • Extubação no 1o. PO se possível
  • Heparinização precoce
  • Warfarina iniciada após retirada de dreno e fios de MP (RNI 2,5 – 3)
tep complica es po
TEP complicações PO
  • Hipertensão pulmonar persistente
  • Reposta à reperfusão pulmonar (10%)
  • Neurológicos (hipotermia)
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TEP
  • EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO

ETIOLOGIA

- AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR (Utley 1980)

- LESÃO ISQUÊMICA DO LEITO CAPILAR E REPERFUSÃO COM PRESSÃO ELEVADA

(Castleman - 1964; Cabrol 1978)

- ALTERAÇÕES NA SUBSTÂNCIA SURFACTANTE (Giammona 1966)

- LESÃO ENDOTELIAL, HEPARINIZAÇÃO, CEC, HP RESIDUAL (Couves 1973)

. VARIANTE DA S.A.R.A. COM PARTICIPAÇÃO DE OXIDANTES E ENZIMAS

PROTEOLÍTICAS (Garvey 1976)

tep resultados
TEP resultados

antes 95% CF III ou IV - após cirurgia 95% CF I ou II

Mortalidade :

(UCSD – Jamieson)

1989 : 9,4%

1990 : 5 – 7%

2001 – 2009: 4,5%

Causa de óbito : 50% HP de causa não embólica

25% edema de reperfusão

tep resultados1
TEP resultados

Sobrevida:

75% 6 anos ou mais

93% CFI ou II

62% retornaram ao trabalho

10% usam oxigênio: 77% referem melhora na qualidade de vida

20% não melhoraram

slide66

TEPC + LIMITAÇÃO FUNCIONAL

ANTICOAGULAÇÃO

DISCUTIR INDICAÇÃO CIRÚRGICA

AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR

Trombo central acessível

RVP proporcional às lesões

Redução estimada da RVP >50%

Lesões distais

RVP desproporcional às lesões

Redução estimada <50%

Comorbidade grave

Comorbidade grave

Não

Sim

Sim

Não

cirurgia

Tratamento clínico

Transplante

HP persistente sintomática

HP persistente sintomática

tep conclus es
TEPconclusões
  • A HP causada por tromboembolismo crônico é de mau prognóstico
  • A terapêutica clínica é inefetiva em prolongar a vida, apenas melhora os sintomas
  • A única terapia alternativa à tromboendarterectomia é o transplante pulmonar
  • As vantagens da tromboendarterectomia

menor mortalidade operatória

excelente sobrevida

sem os riscos da imunossupressão ou rejeição.

tep conclus es1
TEPconclusões
  • 10 – 20% DOS PACIENTES OPERADOS PERMANECEM COM HP RESIDUAL NO PO
  • 20 A 40% DOS PACIENTES COM TEPC NÃO RECEBEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO APÓS AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR EM CENTROS DE REFERÊNCIA

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

  • Análogos da prostaciclina
  • Inibidores da fosfodiesterase
  • Antagonistas de receptor endotelial

ILOPROST

SILDENAFILA

BONSENTANA

  • Diante da falta de melhora a capacidade de exercício, apesar da melhora hemodinâmica, nenhuma medicação foi aprovada para tratameto do TEPC
tepc como investigar
TEPC como investigar?

cintilografia

Múltiplos defeitos

Perfusão normal

TEPC

Exclui TEPC

ENCAMINHAR PARA CENTRO COM EXPERIÊNCIA EM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR

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TEP
  • LIGADURA OU INTERRUPÇÃO DAS VEIAS CAVAS

SABISTON 1977 - após o fechamento do tórax nos casos de

trombose periférica

CABROL 1978 - todos os casos antes da toracotomia

UTLEY 1982 - só após comprovação de origem em femorais ou ilíacas

CHITWOOD 1985 - não indica de rotina (embolia recorrente 2 casos)

DAILY 1988 - todos os casos

RICH 1988 - apenas anticoagulação

MOSER 1990 todos os casos alguns dias antes da operação

JAMIESON 1993-

tepc quando suspeitar1
TEPC quando suspeitar?

Embolia pulmonar aguda

Investigação de HP

EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas?

Anticoagulação por 4-6 meses:

Paciente mantém dispneia?

ecocardiograma

cintilografia

tepc como investigar1
TEPC como investigar?

cintilografia

Múltiplos defeitos

Perfusão normal

TEPC

Exclui TEPC

ENCAMINHAR PARA CENTRO COM EXPERIÊNCIA EM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR

tep tratamento cir rgico3
TEP tratamento cirúrgico
  • Maioria dos pacientes:
  • CF III ou IV
  • RVP elevada em repouso
  • Ausência de morbidade significativa não relacionada a ICD
  • Presença de trombo crônico na angiografia que justifique o nível de RVP
  • 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica
  • Não há limite para RVP, PAP ou grau de IVD que exclua pacientes da cirurgia
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Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomy

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203

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Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomy
  • The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203
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TEP
  • EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO

(síndrome do pulmão hemorrágico)

. FORMA AGUDA DE LESÃO PULMONAR.

. LIMITADA À LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DISTAL AOS VASOS ABORDADOS

. SEVERIDADE VARIÁVEL

. OCORRE NAS PRIMEIRAS 72 HORAS DE P.O.

CHITWOOD - 21% dos casos

CABROL - 25% dos casos

UTLEY - 100% em 10 pacientes