Ενδοσκοπική γαστροστομία

Ενδοσκοπική γαστροστομία Δημήτρης Χριστοδούλου Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Ενδοσκοπική γαστροστομία • Περιγράφηκε το 1980 από τους Gaudererκαι Ponsky (University Hospitals of Cleveland) • Πλεονεκτεί από τη χειρουργική γαστροστομία • Λιγότερο επεμβατική • Μικρότερο κόστος

3 βασικές τεχνικές γαστροστομίας • Τεχνική έλξης Ponskyκαι Gauderer • Τεχνική ώθησης Sacks-Vine • Τεχνική εισαγωγέα του Russel • Παρόμοια ασφάλεια και αποτελεσματικότητα • 2 τεχνικές νηστιδοστομίας • Μέσω γαστροστομίας • Απευθείας νηστιδοστομία

Ενδείξεις • Αδυναμία σίτισης από το στόμα για > 3 εβδομάδες • Αδυναμία κατάποσης • Νευρολογικά νοσήματα • Κακοήθεις όγκοι κεφαλής –τραχήλου – οισοφάγου • Τραύμα προσώπου • Αποσυμπίεση στομάχου – λεπτού εντέρου • Σοβαρή γαστροπάρεση (νηστιδοστομία) • Αναφορά κωματώδους εγκύου γυναίκας που τοποθετήθηκε PEG έως τη γέννηση φυσιολογικού βρέφους • Πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με άνοια ή άλλα μη αναστρέψιμα νοσήματα;

Αντενδείξεις Απόλυτες Σχετικές • Αδυναμία εισόδου ενδοσκοπίου στο στόμαχο • Μη διορθωνόμενες διαταραχές πήξης • Περιτονίτιδα • Μεγάλος ασκίτης • Αποφρακτικός ειλεός • Ασκίτης • Μεγάλοι γαστρικοί κιρσοί • Εκτεταμένες κοιλιακές επεμβάσεις • Υφολική γαστρεκτομή • Νοσηρή παχυσαρκία • Νεόπλασμα στομάχου • Συνεχιζόμενη σοβαρή λοίμωξη Όχι επείγουσα κατάσταση / Ποτέ απόλυτη ένδειξη

Προετοιμασία ασθενούς • Νηστεία για 6 ώρες • Έλεγχος χειρουργικών ουλών • Έλεγχος πηκτικού μηχανισμούκαι γενικής αίματος (Ht,WBC, αιμοπετάλια, INR, aPTT) • Διακοπή αντιπηκτικών • Αντιβιοτικό ευρέος φάσματος 30 min πριν την επέμβαση

Επέμβαση - προετοιμασία • 2 ιατροί (ενδοσκόπος και άλλος ιατρός) • Ύπτια θέση • Ακινητοποίηση ασθενούς • Τοπική αναισθησία φάρυγγα • Καταστολή • Conscious sedation (καταστολή με διατήρηση συνείδησης) • Πλήρης καταστολή με ή χωρίς διασωλήνωση • Αναρρόφηση υγρών φάρυγγα • Έκθεση κοιλιακού τοιχώματος • Οισοφαγογαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση

Ιδανική θέση τοποθέτησης PEG • Εμφύσηση αέρα στο στόμαχο • Στροφή ενδοσκοπίου προς πρόσθιο τοίχωμα • Διαπίστωση φωτισμού (transillumination) • Δακτυλική πίεση του σημείου και εμφανές εντύπωμα στο στόμαχο • Σημείωση σημείου με μαρκαδόρο • Συνήθως στο αριστερό άνω τεταρτημόριο, 2-4 cm κάτω από το πλευρικό τόξο, προς τη μέση γραμμή

Παρακέντηση σημείου PEG • Υποδόρια ένεση ξυλοκαΐνης • Είσοδος με τη βελόνα σύριγγας στο στόμαχο (είσοδος φυσαλίδων στη σύριγγα) και ενδοσκοπική εικόνα εισόδου • Τομή στο δέρμα και την υποδόρια περιτονία με νυστέρι (~5 mm) • Εισαγωγή καθετήρα παρακέντησης

Τεχνική έλξης (Ponsky-Gauderer) • Με βρόχο πιάνεται ο καθετήρας παρακέντησης • Προωθείται δια του σωλήνα οδηγό σύρμα • Συλλαμβάνεται το οδηγό σύρμα με το βρόχο • Το οδηγό σύρμα αποσύρεται μαζί με το ενδοσκόπιο και βγαίνει από το στόμα • Στην άκρου του οδηγού σύρματος έξω από το στόμα προσδένεται ο σωλήνας γαστροστομίας • Το σύρμα και ο δεμένος σωλήνας γαστροστομίας έλκεται από την κοιλιά και τοποθετείται στη θέση του • Κόβεται στο επιθυμητό μήκος και σταθεροποιείται • Επιβεβαιώνεται ενδοσκοπικά η ορθή θέση

Τεχνική ώθησης (Sacks –Vine) • Ανάλογοι χειρισμοί • Ο σωλήνας ωθείται από το στόμα δια του οδηγού σύρματος και με τη βοήθεια προωθητή μέχρι να τρυπήσει το στόμαχο και το κοιλιακό τοίχωμα

Τεχνική εισαγωγέα (Russell) • Αποφεύγεται η είσοδος του σωλήνα γαστροστομίας από το στόμα • Χρήσιμη σε καρκίνο κεφαλής τραχήλου οισοφάγου • Μπορεί να χρησιμοποιηθεί πολύ λεπτό ενδοσκόπιο • Εισαγωγή καθετήρα στο στόμαχο, και οδηγού σύρματος • Διαστολή • Προώθηση σωλήνα στομίας από την κοιλιά προς τα έσω • Μπορεί να περιλάβει και T-συνδετήρες που καθηλώνουν το στόμαχο στο κοιλιακό τοίχωμα

Μετά την επέμβαση • Καθαρισμός δέρματος με Betadine • Τοποθέτηση γάζας • Επίδεση του σωλήνα • Καθημερινός καθαρισμός περιοχής για 7 ημέρες • Έναρξη σίτισης σε 3-24 ώρες • Πάντα νερό μετά το γεύμα (για να μη βουλώσει) • Έλεγχος στομίας με ενστάλλαξηγαστρογραφίνης δια του σωλήνα (προαιρετικός)

Ενδοσκοπική γαστρονηστιδοστομία • Τοποθέτηση γαστροστομίας • Δίοδος δια του σωλήνα γαστροστομίας του σωλήνα νηστιδοστομίας • Προώθηση του σωλήνα νηστιδοστομίας στο δωδεκαδάκτυλο ενδοσκοπικά μετά τη σύλληψή του με λαβίδα

Άμεση ενδοσκοπική νηστιδοστομία • Όπως η γαστροστομία τύπου έλξης • Χρησιμοποιείται εντεροσκόπιο ή παιδιατρικό κολοσκόπιο • Το σημείο παρακέντησης είναι στη νήστιδα • Καθοριστικό σημείο η ανάδειξη transillumination και δακτυλικής πίεσης στην έλικα της νήστιδας • 85% επιτυχία

Επιπλοκές Μεγάλες Μικρές • Εισρόφηση • Περιτονίτιδα • Πρώιμη έξοδος του σωλήνα • Μετανάστευση σωλήνα στο τοίχωμα (ενταφιασμός) • Διάτρηση • Γαστροεντερικό συρίγγιο • Αιμορραγία • Νεκρωτική fascitis • Διασπορά όγκου στη στομία • Λοιμώξεις περιοχής στομίας • Απόφραξη ή διάσπαση σωλήνα • Διαφυγή γύρω από το σωλήνα προς τα έξω • Μετανάστευση σωλήνα στο δωδεκαδάκτυλο

Αφαίρεση – αντικατάσταση σωλήνα • Ωρίμανση αρχικού πόρου στομίας σε 2-6 εβδομάδες • Απευθείας έλξη; • Συνήθως γαστροσκόπηση • σύλληψη του εσωτερικού με βρόχο • Κοπή με ψαλίδι • Αφαίρεση • Τοποθέτηση νέου σωλήνα εξωτερικά (ανά 6 μήνες) • Αν δεν τοποθετηθεί νέος σωλήνα, η στομία κλείνει σε μερικές ημέρες

PEG- Δικαιολογείται η παρέμβαση; • Μπορεί να λύσει προβλήματα θρέψης • Ίσως μειωμένα επεισόδια εισρόφησης από ρινογαστρικό σωλήνα και καλύτερη ποιότητα ζωής • Επιβίωση 30 ημερών 80-90% • Μείζονες επιπλοκές 3%, μικρές 13% • Ερωτηματικό αν πρέπει να γίνονται σε ασθενείς με άνοια ή χρόνιο κώμα ή τελικού σταδίου κακοήθη νοσήματα

Συμπέρασμα • Η ενδοσκοπική γαστροστομία αποτελεί ασφαλή και λιγότερη επεμβατική τεχνική • Εξασφαλίζει μακροχρόνια σίτιση σε ασθενείς με αδυναμία σίτισης από το στόμα • Ο σωλήνας αντικαθίσταται εξωτερικά μετά την πρώτη αντικατάσταση • Δεν είναι άμοιρη επιπλοκών • Πρέπει να έχει εξασφαλιστεί η συγκατάθεση του ασθενούς και των οικείων του

Ενδοσκοπική γαστροστομία

Ενδοσκοπική γαστροστομία

Presentation Transcript