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肾病综合征 Nephrotic Syndrome. 北京大学第一医院儿科 肖慧捷. Nephrotic Syndrome , NS. 由多种原因引起的,肾小球基底膜通透性增加, 导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。. 临床特点: 大量蛋白尿 Massive Proteinuria 低白蛋白血症 Hypoproteinemia 高脂血症 Hyperlipemia 明显水肿 Edema. 必备条件. 肾病综合征 Nephrotic Syndrome. NS 分类: (病因) 原发性 NS: 原因不明者

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Presentation Transcript
Nephrotic syndrome
肾病综合征Nephrotic Syndrome

北京大学第一医院儿科 肖慧捷


Nephrotic syndrome ns
Nephrotic Syndrome,NS

由多种原因引起的,肾小球基底膜通透性增加,

导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。

  • 临床特点:

  • 大量蛋白尿Massive Proteinuria

  • 低白蛋白血症Hypoproteinemia

  • 高脂血症Hyperlipemia

  • 明显水肿Edema

必备条件


Nephrotic syndrome1
肾病综合征 Nephrotic Syndrome

NS分类: (病因)

原发性NS: 原因不明者

继发性NS: HSP, HBV, SLE, Vasculitis

先天性NS: <3m的NS(遗传/原发/继发)


滤过膜:

上皮细胞

外疏松层

致密层

内疏松层

内皮细胞


Primary nephrotic syndrome
原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

PNS----小儿最常见的NS类型(90%)

①病因:尚不清楚(免疫、遗传)

②发病率:2-7/10万/年;占肾内住院21-31%

③年龄:婴幼儿、学龄前>青、少年> 成人

(90%) (50%) (20-30%)

④性别:男>女(1.5-3.7:1)

⑤种族:亚裔、阿拉伯人多


发病机制

无免疫复合物、抗GBM抗体参与

可能有关因素:过敏性体质(湿疹、鼻炎)、

呼吸道感染

肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗有效

机制:T细胞功能异常 → 某种细胞因子样物

→ 损伤脏层上皮细胞、GBM负电荷丢失 →

蛋白尿、足突融合


Primary nephrotic syndrome1
原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

PNS类型:--临床分型

单纯型 肾炎型

①大量蛋白尿

②低白蛋白血症

③高脂血症

④一定程度水肿

*特发性肾衰

①血尿

②高血压

③肾功能不全

④持续低补体血症

(≥1项)


Primary nephrotic syndrome2
原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

肾炎型PNS

①血尿:2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HPF,

并证实为肾小球源性血尿者。

②高血压:反复或持续,

并除外使用糖皮质激素等原因所致。

学龄儿童130/90mmHg,学龄前儿童120/80mmHg。

③肾功能不全:排除由于血容量不足等所致

④低补体血症:持续性

----(2000年珠海 中华儿肾学组修订)


Primary nephrotic syndrome3
原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

PNS类型: --病理类型

微小病变型(MCNS) (<4岁 90%,青春期 50%)

非微小病变型(non-MCNS)

局灶节段性硬化(FSGS)

系膜增生性肾炎(MsPGN)

膜增生性肾炎(MPGN)

膜性肾病(MN)

------病理类型与临床表现的关系?


Primary nephrotic syndrome4
原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

MCNS病理特点:

光镜:基本正常

免疫荧光:基本无免疫复合物沉积

电镜:弥漫性足突融合


Primary nephrotic syndrome5
原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

发病机制:

1、与(T-Cell)免疫有关:

Th1/Th2失衡---细胞因子

2、一定的遗传基础(HLA B12,DR7, )

作用点:GBM 电荷屏障

孔径屏障


Primary nephrotic syndrome6
原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

病理生理改变:---大量蛋白尿

①NS必备

②发生机制

GBM 电荷屏障破坏 选择性蛋白尿(Alb,7,000-15,000)

孔径屏障破坏 非选择性蛋白尿(Alb,Ig... )

③病生理改变的始动因素

一系列血浆蛋白丢失,如Alb,转铁蛋白,铜兰蛋白,

结合蛋白( VitD、甲状腺素、前列腺素),ATIII


Primary nephrotic syndrome7
原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

病理生理改变:---低白蛋白血症

①NS病生理改变的中心环节,诊断必备

直接导致:水肿、高脂血症

直接影响:血容量、药代动力学

②成因:

白蛋白丢失↑(尿、胃肠?)

综合结果 白蛋白分解↑

白蛋白合成↑


其它血浆蛋白成分的变化:

白蛋白 水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化

转铁蛋白 小细胞性贫血

铜兰蛋白 铜缺乏

甲状腺素球蛋白 T3、T4下降

皮质醇结合蛋白 游离皮质醇升高

B因子、IgG 易感染

其他补体成分

25羟D3结合蛋白 低钙血症、骨质疏松

前列腺素结合蛋白 前列腺素代谢变化血栓形成

抗凝血因子III 血栓形成

锌结合蛋白 锌缺乏

脂蛋白酶 低密度脂蛋白代谢变化


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

病理生理改变:---高脂血症

①继发性改变:

低血浆Alb 肝脂质蛋白合成↑

脂质蛋白清除↓

②NS脂类异常特点:

TC↑(TG↑); LDL、VLDL、Lp(a) ↑,HDL↓/N

③不良影响:肾毒性、促高凝、血管壁

干扰检测


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

病理生理改变:---水肿

①NS常见症状(>AGN)

可凹性(指压性)

②发生机制:水、钠潴留

充盈不足学说(低血容量)--抗利尿激素↑RAS↑

交感神经兴奋性↑

过度充盈学说(高血容量)--原发性水、钠潴留

③不良影响:皮肤感染、呼吸困难、

组织/器官功能异常*特发性肾衰


近代研究:肾病时血容量减少者只占30%

胶体扩容尿钠排泄仍低水肿无减轻

不少病人RAAS正常

目前认为:水肿发生主要与原发

性肾排钠障碍有关


致病因素

NS 病理生理

肾小球滤过膜通透性增加

蛋白质分解代谢↑

大量蛋白尿

高脂血症

低白蛋白血症

脂代谢紊乱

血浆胶体渗透压↓

水分转入间质

血容量↓

ADH↑ 醛固酮↑ 利钠素↓ 近曲小管吸收钠

钠水潴留

水肿


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

临床表现:

①3~5 岁高发,(Simple< Nephritis)

男>女

②水肿:常为就诊原因(可凹性)

-眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏(肾)

③一般状况:精神萎靡,乏力倦怠,面色晃白,

食欲减退, 腹泻腹痛, 高血压等

*复发性 (频复发)


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

实验室检查:

①血常规:BPC↑ Hct↑ RBC↑

②尿常规:Pro↑ Cast (RBC)

③血生化:Tp↓ Alb↓ Lipids↑

肝肾功能、*电解质、正常

④免疫:IgG↓ IgA↓ IgM↑ ESR↑C3?

⑤其他:血/尿蛋白电泳、高凝指标、小管功能


Primary nephrotic syndrome12
原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

其他检查:

B超-肾:大小、实质回声、结构、血流

-腹部:腹水

超声心动图:心功能、心包积液

心电图:P-R间期、S-T段、低电压

胸片:胸腔积液、心外形

肾活检:激素耐药、持续高血压、肾功异常、

C3降低、怀疑药物肾毒性


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

诊断:

①大量蛋白尿:(NS水平蛋白尿)

定性:Upro≥3+

定量:24hUpro≥50mg/kg or ≥3g

②低白蛋白血症:血浆Alb<30g/L

③高(胆固醇)脂血症:TC>5.72mmol/L(220mg/dl)

④一定程度水肿

*鉴别诊断:排除继发性因素/先天性?


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

完整诊断内容

①肾病综合征诊断标准(除外继发因素)

②临床分型 单纯型/肾炎型

③激素反应评价

④肾功能状态评价

⑤病理诊断


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

并发症:

1 感染:最常见,致死的主要原因

易发原因:

机体免疫力低下(体液/细胞)

蛋白质营养不良

水肿致局部循环障碍

激素及免疫抑制剂治疗 等


2、高凝及血栓形成:

原因:

  • 凝血因子V、VII、VIII及纤维蛋白原大分子不易丢失且合成增加

  • 抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶(抑制X因子和凝血酶) 蛋白C及S(灭活因子V、VIII)尿中丢失

  • 纤溶酶原尿中丢失,纤溶酶原抑制剂a2巨球蛋白增高

  • 血小板数增高、功能增强

  • 高脂血症、血粘稠度高

  • 脱水剂、激素的应用


3、电解质紊乱:

  • 低钠血症:长期禁盐

    过多应用利尿剂

    感染(应激性ADH分泌增多)

    呕吐、腹泻

    表现:水肿加剧、尿少、厌食、无力

    嗜睡、血压下降、休克、惊厥

  • 低钾血症:利尿剂或激素后大量利尿

    入量不足

  • 低钙血症和骨骼疏松

    与白蛋白结合尿中丢失

    DBP尿中丢失—低D,肠钙吸收不良,

    1,25(OH)D3生成↓1,25(OH)D3生成↓

    继发甲旁亢影响骨骼(软化、疏松)

    骨对PTH反应性降低


4、肾上腺危象:

  • 长期较大剂量激素反馈抑制垂体肾上腺皮质轴

  • 撤药过快、突然中断、应激等未及时加量

  • 突然发生休克

  • 静点氢化可的松5~10mg/kg,2~3天


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

并发症:

5 急性肾衰竭

原因:

小球病理增生严重或恶化(新月体形成)

低血容量致肾前性ARF,持续致肾实质ARF

特发性肾衰(间质水肿)

药物性间质性肾炎

急性肾小管坏死?


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

治疗:目的

初级目的:

极期-缓解肾病,纠正并发症

巩固期-维持缓解,防止/减少复发

尽量减轻/避免药物毒副作用

终极目的:达到临床治愈,正常的生活质量

‘不让儿童NS带 入成人’


、治疗

  • 一般疗法

  • 休息:严重者卧床

  • 饮食:高血压和水肿 无盐或低盐

    严重水肿 控制液量适量限水(高度水肿、高血压、肾功异常)

    低盐低脂低蛋白

    [Na<2g/d,优质Pro 1.5-2g/(kg﹒d)]

    补充多种维生素(VitD)矿物质

    补充D和钙剂

    适量蛋白 2g/kg左右


  • 防治感染:皮肤护理

    积极及时治疗感染

    症状缓解停药6月~1年后预防注射

    病毒感染者减激素或停药

  • 利尿剂:水肿重者,白蛋白不输或少输

    *患儿-家长-医生的沟通与配合十分重要


激素疗法:目前诱导缓解的首选药

  • 短程疗法:初发单纯性NS,总疗程8~12周

  • 中长程疗法:国内推荐

    诱导缓解阶段:泼尼松1.5~2mg/kg,最大量60mg,分次服,蛋白转阴后巩固2周(>4周,<8周),

    巩固维持阶段:改成隔日顿服, qod 顿服 缓慢减量

    每2~4周减量致停药

    总疗程 4~6月(中)

    9~12月(长)


治疗】

二、激素治疗Corticosteroids

原发性肾病综合征

  • 中长程疗法

2mg/kg

隔日清晨顿服

尿蛋白转阴

2mg/kg.d

(≤60mg/d)

巩固2周

一般不超过6~8周

4 周

6月为中程疗法

9月为长程疗法

每2~4周减量1次

(2.5~5mg/次)

直至停药。


Primary nephrotic syndrome18
原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

激素治疗:NS诱导缓解之首选

*中-长程疗法: (6~9月)

诱导缓解阶段:足量pred 2mg/(kg﹒d) max 60mg/d

≥4w ≤8w ; Upro(-)后2w。

巩固维持阶段:qod 顿服 缓慢减量

*激素疗效评价

①激素敏感 ②激素耐药 ③激素依赖

*大剂量甲泼尼龙冲击


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

[附] PNS类型: --激素效应

激素敏感型NS(Steroid-responsive NS):

以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者

激素耐药型NS(Steroid-resistant NS):

以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者

激素依赖型NS(Steroid-Dependent NS):

对激素敏感,减量或停药1月内复发,重复2次以上

* 复发或反复:尿蛋白阴转阳2周

频复发或反复:半年》2次,1年》3次

----(2000年珠海 中华儿肾学组修订)


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

免疫抑制剂应用:

适应症:①激素耐药、依赖

②NS频复发

③严重激素副作用/禁忌

临床常用药物:

环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤、

环孢素A、霉酚酸酯、FK-506


免疫抑制剂应用:

  • 适应症:频复发、激素依赖、耐药

  • 环磷酰胺:2~3mg/kg/d,8~12周,累计量150~200mg/kg。

  • 副作用:性腺损伤 、恶心、呕吐、肝酶升高、脱发、WBC减少、出血性膀胱炎

  • 苯丁酸氮芥、环孢霉素A、MTX、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、 雷公藤多甙


冲击疗法:

  • 甲泼尼龙:难治性NS、急进、LN

    15~30mg/kg+5%葡萄糖100~250ml,1~2h,3次/1疗程

  • 环磷酰胺:8~10mg/kg+生理盐水或葡萄糖200ml ,>1h,连续2天,隔半月。

    5、其他:

    五、 免疫调节剂

    六、 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)

    抗凝、抗血小板,防治并发症

    七、 中医药治疗:


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

儿童PNS的预后:

---决定于病理类型

(MCNS>FSGS, MsPGN, MPGN)

其他:反复感染、频复发(转型可能)

Habib MCNS FSGS MPGN

CRF/Death 7% 38% 41%


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原发性肾病综合征 PrimaryNephrotic Syndrome

辅助用药:

①免疫调节剂:

左旋咪唑、转移因子、胸腺肽、IVIG

②祖国医学

注意:中草药的肾毒性

非正规中-西结合用药


Ns agn
比较NS和AGN

PNS AGN

simple nephritis

蛋白尿大量 大量 轻-中度

血尿 极少 可有 突出

水肿 明显(可凹) 同左 有(非凹)

高血压 无 可有 常有

尿量 减少/正常 同左 少尿/无尿

肾功异常 少有/轻 可有 常有/重

(肾前、特发) (ARF/RPGN)


思考

  • 急性链球菌感染后肾小球肾炎与肾病综合征的主要区别点在哪里?(病因;临床表现;主要实验室检查;诊断依据;治疗方法)


思考

  • NS四大特征的病理生理

  • 肾炎性NS的诊断依据

  • NS的常见并发症

  • NS激素疗效的判断


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