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VIRUS DE LA GRIPE A H1N1: Hallazgos en radiografía de torax

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VIRUS DE LA GRIPE A H1N1: Hallazgos en radiografía de torax. CRISTINA CÁRDENAS VALENCIA JAVIER FERNÁNDEZ JARA MANUEL MARTÍNEZ PEREZ FRANCISCA SÁNCHEZ ORTEGA BELEN MARTÍNEZ MONDEJAR JOSE RAMÓN CAMINO TEJADO. OBJETIVOS Introducción – comienzo de la enfermedad.

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VIRUS DE LA GRIPE A H1N1:

Hallazgos en radiografía de torax

slide2

CRISTINA CÁRDENAS VALENCIA

JAVIER FERNÁNDEZ JARA

MANUEL MARTÍNEZ PEREZ

FRANCISCA SÁNCHEZ ORTEGA

BELEN MARTÍNEZ MONDEJAR

JOSE RAMÓN CAMINO TEJADO

objetivos introducci n comienzo de la enfermedad
OBJETIVOSIntroducción – comienzo de la enfermedad
  • Primer caso detectado infección por virus gripe A(H1N1) en México en abril 2009 (11)
  • 27 abril en ESPAÑA – primer caso confirmado infección por virus gripe A(H1N1) en Europa, en viajero a la vuelta de México (7, 10)
  • Junio 2009 – OMS nivel de alerta 6 de pandemia (11)
objetivos
OBJETIVOS

VIRUS GRIPE A(H1N1)

  • Virus gripe importante patógeno humano , responsable de epidemias estacionales y pandemias ocasionales.
  • 1918 pandemia por virus gripe A(H1N1) – 50 millones (6, 9)
  • Virus gripe A(H1N1) 2009 “gripe porcina”: secuencias genética de virus de la gripe humana, aviar y porcina de Europa y Norte América (6, 9)
  • Datos epidemiológicos sugieren baja virulencia en comparación con cepa del 1918 (6, 9)
objetivos introducci n extensi n en espa a
OBJETIVOSIntroducción – Extensión en España
  • A fecha 30 de diciembre de 2009 según el Ministerio de Sanidad y Política Social:
    • 1 224 452 casos confirmados de infección por gripe A(H1N1) en España (8)
    • 271 fallecimientos relacionados con la gripe A(H1N1) en España (8)
objetivos introducci n manifestaciones cl nicas
OBJETIVOSIntroducción – Manifestaciones clínicas
  • Manifestaciones clínicas variadas, incluyen síntomas gripales como fiebre, tos, dolor de garganta, cefalea, mialgia y malestar general. También se describen náuseas, vómitos y/o diarrea.
objetivos1
OBJETIVOS
  • El OBJETIVO de nuestro estudio es revisar los hallazgos en radiografía simple de tórax en pacientes con infección por virus A(H1N1) confirmados mediante RT – PCR.
material y m todos
MATERIAL Y MÉTODOS

Revisión retrospectiva de:

  • Radiografía de tórax
  • Formulario de notificación oficial
  • Hª clínica de pacientes con infección por virus gripe A(H1N1)
material y m todos1
MATERIAL Y MÉTODOS

GRUPO DE ESTUDIO

  • El servicio de Medicina Preventiva de nuestro hospital nos facilita todos los pacientes con infección por virus gripe A(H1N1) desde junio de 2009 a final dediciembre de 2009, confirmada mediante frotis nasofaríngeo y detección del virus por RT-PCR
material y m todos2
MATERIAL Y MÉTODOS

GRUPO DE ESTUDIO

  • RT-PCR es solicitada por pediatra / médico urgencias de nuestro hospital, en pacientes con signos y síntomas de sospecha de gripe A, así como la decisión de no ingreso, ingreso hospitalario o ingreso en UCI, siguiendo recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Política Social, que han ido variando desde junio hasta diciembre de 2009
material y m todos3
MATERIAL Y MÉTODOS

GRUPO DE ESTUDIO

  • Se realiza revisión retrospectiva de las radiografías de tórax INICIAL* de todos los pacientes con RT- PCR + para gripe A(H1N1),
  • Los pacientes con RT-PCR + a los que no se les realizó radiografía de tórax son EXCLUIDOS del estudio

* Radiografía de tórax hasta 3 días después del inicio de los síntomas (proyección AP / PA en la mayoría de los casos)

material y m todos4
MATERIAL Y MÉTODOS
  • Análisis estadístico de los datos realizado con software SPSS (versión 15.0)
  • Se calcula:
    • Media ± desviación estándar de la media y rango para variables CUANTITATIVAS.
    • Número de individuos y porcentajes en variables CATEGÓRICAS.
material y m todos5
MATERIAL Y MÉTODOS

GRUPO DE ESTUDIO

revisi n radiograf as torax
REVISIÓN RADIOGRAFÍAS TORAX
  • 2 radiólogos especializados en tórax revisan radiografías de tórax INDEPENDIENTEMENTE y en orden ALEATORIO
  • Conocían que eran pacientes con infección por virus gripe A(H1N1), pero desconocían otros datos de la Hª clínica
  • Se volvieron a revisar 24 radiografías por ambos radiólogos en las que no había un acuerdo absoluto, llegándose a un consenso en todas
evaluaci n radiograf as torax
EVALUACIÓN RADIOGRAFÍAS TORAX

* Incluye patologías

crónicas

no asociadas

con la enfermedad

consolidaci n
CONSOLIDACIÓN

Aumento de densidad

parenquimatosa localizado,

de contorno irregular y mal

definido, que puede variar

desde densidades tenues

algodonosas, que no borran

estructuras vasculares a

imágenes francas de

condensación del espacio

aéreo, eventualmente con

broncograma aéreo

Rx de tórax PA de una hombre de 19 años con consolidación unilateral en campo inferior pulmonar izquierdo (retrocardíaca)

engrosamientos peribroncovasculares
ENGROSAMIENTOS PERIBRONCOVASCULARES

Densidades de predominio

perihiliar que provocan

borrosidad de estructuras

broncovasculares,

habitualmente con

engrosamientos

reconocibles de la pared de

los bronquios centrales

(patrón más habitual en

pediátricos)

Rx de tórax AP de un niño de 2 años con engrosamientos peribroncovasculares

patr n difuso de predominio alveolar
PATRÓN DIFUSO DE PREDOMINIO ALVEOLAR

Afectación pulmonar bilateral con densidades mal

definidas, con tendencia a la confluencia, que

pueden variar desde zonas tenues de densidad

algodonosas a áreas francas de condensación

pulmonar, eventualmente con broncograma aéreo

patr n difuso de predominio alveolar1
PATRÓN DIFUSO DE PREDOMINIO ALVEOLAR

Rx de tórax AP de una mujer de 37 años con un patrón difuso alveolar confluente.

Rx de tórax PA de gestante de 23 semanas con un patrón de predominio alveolar bilateral localizado en campos medio e inferior

patr n difuso de aspecto nodular
PATRÓN DIFUSO DE ASPECTO NODULAR

Afectación pulmonar

bilateral con densidades

reconocibles de aspecto

nodular de pequeño

tamaño (en torno a 5

mm.), habitualmente de

contornos no bien

definidos

Rx de tórax PA de un varón de 48 años VIH + con patrón de aspecto nodular bilateral que afecta a todos los campos pulmonares

superior medio inferior
SUPERIOR / MEDIO / INFERIOR

Dividimos la radiografía

de tórax AP / PA en

tercios superior, medio

e inferior

(no atendiendo a

lóbulos pulmonares)

Rx de tórax AP de una mujer 32 años con áreas multifocales de consolidación en campo medio izquierdo e inferior derecho

focal multifocal
FOCAL / MULTIFOCAL

FOCAL

Aumento de densidad

localizado en un área

concreta del

parénquima pulmonar

Rx de tórax de un niño de 6 años con consolidación unilateral focal en campo pulmonar inferior izquierdo

focal multifocal1
FOCAL / MULTIFOCAL

MULTIFOCAL

Aumentos de densidad

localizados en diversas

áreas del parénquima

pulmonar distinguibles

unas de otras

Los patrones pulmonares

difusos se han excluido a

efectos estadísticos del

análisis focal / multifocal

Rx tórax en decúbito supino de un varón de 69 años con consolidación bilateral multifocal en campos pulmonares superior e inferior

anomal as asociadas
ANOMALÍAS ASOCIADAS

DERRAME PLEURAL

Rx de tórax AP en decúbito supino de una niña de 1 año con consolidación unilateral en campo inferior pulmonar izquierdo y presencia de derrame pleural

anomal as asociadas1
MEDIASTÍNICAS:

Ensanchamiento de uno o más de

los contornos mediastínicos

que no impresionan de origen vascular

ni de aumento del tejido adiposo

HILIARES:

Aumento de tamaño y opacidad

del hilio, con contorno hiliar

lobulado

ANOMALÍAS ASOCIADAS

ADENOPATÍAS

anomal as asociadas2
MEDIASTÍNICAS:

HILIARES:

ANOMALÍAS ASOCIADAS

ADENOPATÍAS

Rx de tórax AP de un varón hepatópata con una consolidación unilateral multifocal en campos pulmonares superior y medio y ensanchamiento mediastínico sugerente de adenopatías mediastínica

Rx de tórax AP en decúbito supino de un niño de 5 años con consolidación bilateral multifocal en campos pulmonares medio e inferior y engrosamiento hiliar sugerente de adenopatías hiliares

anomal as asociadas3
ANOMALÍAS ASOCIADAS

NEUMOMEDIASTINO / NEUMOTÓRAX

Rx de tórax PA en bipedestación de un varón de 19 años con consolidación unilateral focal en campo pulmonar inferior izquierdo, presencia de neumotórax apical derecho (flecha) y neumomediastino (punta de flecha)

resultados
RESULTADOS

SEXO

60 MUJERES (52,2%)

55 VARONES (47,8%)

resultados1
RESULTADOS

SEXO

  • 34 PEDIÁTRICOS
    • 58,8% mujeres (20)
    • 41,2% varones (14)
  • 81 ADULTOS
    • 50,6% mujeres (41)
    • 49,4% varones (40)
resultados2
RESULTADOS

EDAD

  • Media de edad NIÑOS 3,26

Desviación típica ± 3,86

Rango (3 meses-13 años)

  • Media edad ADULTOS 38,67

Desviación típica ± 16 Rango (15 -74 años)

resultados3
RESULTADOS

INGRESO

  • INGRESAN 50,4% (58)
  • NO INGRESAN 41,7% (48)
  • INGRESAN UCI 7,8% (9)
resultados4
RESULTADOS

EDAD E INGRESO

  • 34 Niños
    • Ingresan 85,3% (29)
    • No ingresan 5,9% (2)
    • Ingresan UCI 8,8% (3)
  • 81 Adultos
    • Ingresan 35,8% (29)
    • No ingresan 56,8% (46)
    • Ingresan UCI 7,4% (6)
resultados5
RESULTADOS

EDAD Y RX TÓRAX

  • 34 PEDIÁTRICOS
    • Rx tórax normal 47,1% (16)
    • Rx tórax patológica 52,9% (18)
  • 81 ADULTOS
    • Rx tórax normal 60,1% (56)
    • Rx tórax patológica 30,9% (25)
resultados6
RESULTADOS

INGRESO Y RX DE TÓRAX -PEDIÁTRICOS

  • 34 PEDIÁTRICOS:

- No ingreso :

- Rx Normal 50% (1)

- Rx Patológica 50% (1)

- Ingreso Planta :

- Rx Normal 51,7% (15)

- Rx Patológica 48,3% (14)

- Ingreso UCI:

- Rx Normal 0% (0)

- Rx Patológica 100% (3)

resultados7
RESULTADOS

INGRESO Y RX DE TÓRAX - ADULTOS

  • 81 Adultos:

- No ingreso :

- Rx Normal 82,6% (38)

- Rx Patológica 17,4% (8)

-Ingreso Planta :

- Rx Normal 58,6%

(17)

- Rx Patológica

41,47% (12)

-Ingreso UCI:

- Rx Normal 16,7% (1)

- Rx Patológica 83,3% (5)

resultados8
RESULTADOS

PATRÓN PULMONAR - ADULTOS

  • No ingreso : - Consolidación 88,9% (8)
  • - P. difuso engrosamiento
  • peribroncovascular 11,1% (1)
  • Ingreso Planta: - Consolidación 8 ( 72,7%).
  • - P. difuso de predominio
  • alveolar 18,2% (2)
  • - P. difuso de predominio
  • nodular 9,1% (1)
  • Ingreso UCI: - Consolidación 80% (4)
  • - P. difuso de predominio
  • alveolar 20% (1)
resultados9
RESULTADOS

PATRÓN PULMONAR - PEDIÁTRICOS

  • No ingreso:
  • - Consolidación 100% (1)
  • Ingreso Planta:
  • - Consolidación 78,6% (11)
  • - P. difuso engrosamiento peribron-
  • covascular 21,4% (3)
  • Ingreso UCI :
  • - Consolidación 66,7% (2)
  • - P. difuso predominio
  • alveolar 66,7% (1)
resultados10
RESULTADOS

LOCALIZACIÓN

ADULTOS

PEDIÁTRICOS

resultados11
RESULTADOS

LOCALIZACIÓN - PEDIÁTRICOS

  • No ingresan :

- Afectación unilateral

100% (1)

  • Ingresan Planta :

- Afectación unilateral 50% (7)

- Afectación bilateral 50% (7)

  • Ingresan en UCI:

- Afectación bilateral 100% (3)

resultados12
RESULTADOS

LOCALIZACIÓN - ADULTOS

  • No ingresan :

- Afectación unilateral 55,6% (5)

- Afectación bilateral 44,4% (4)

  • Ingresan Planta :

- Afectación unilateral 27,3% (3)

- Afectación bilateral 72,7 % (8)

  • Ingreso UCI

-Afectación unilateral 20% (1)

-Afectación bilateral 80% (4)

resultados13
RESULTADOS

DISTRIBUCIÓN - ADULTOS

  • 14 PEDIÁTRICOS
  • No ingreso:
  • - Focal 100% (1)
  • Ingreso Planta:
  • - Focal 63,6% (7)
  • - Multifocal 36,4% (4)
  • Ingreso UCI:
  • - Multifocal 100% (2)
resultados14
RESULTADOS

DISTRIBUCIÓN - PEDIÁTRICOS

  • 20 ADULTOS
  • No ingreso :
  • - Focal 62,5% (5).
  • - Multifocal 37,5 % (3)
  • Ingreso :
  • - Focal 37,5% (3).
  • - Multifocal 62,5 % (5)
  • Ingreso UCI:
  • - Focal 25 % (1).
  • - Multifocal 75 % (3).
resultados15
RESULTADOS

ANOMALÍAS ASOCIADAS

resultados16
RESULTADOS

EVOLUCIÓN

PEDIÁTRICOS

ADULTOS

34 Niños

- Recuperación 97,1% (33)

- Muerte 2,9% (1)

81 Adultos:

- Recuperación 98,8% (80)

- Muerte 1,2 % (1)

conclusiones
CONCLUSIONES
  • Más de la mitad y casi la mitad de las Rx Tórax iniciales en adultos y niños con infección por virus de la gripe A(H1N1) son NORMALES en este estudio. No discrepancia con estudios recientemente publicados (1, 2,)
  • Cuando la Rx de tórax inicial es anormal el patrón más común es la CONSOLIDACIÓN FOCAL (multifocal en un porcentaje ligeramente menor) en población pediátrica y la CONSOLIDACIÓN MULTIFOCAL en adultos, con predomino de afectación de campos pulmonares inferiores. Este patrón está descrito en infecciones por virus influenza (4) y en series de casos de infección por virus de la gripe A(H1 N1) (1, 3)
conclusiones1
CONCLUSIONES
  • En los pacientes más graves el patrón radiológico inicial más frecuente es la CONSOLIDACIÓN MULTIFOCAL BILATERAL tanto en pediatría como en adultos. Similares hallazgos son descritos en estudios recientes (1,3)
  • Como hallazgo insólito se ha identificado un caso de PATRÓN DIFUSO DE ASPECTO NODULAR
  • La presencia de adenopatías, derrame pleural y neumotórax en la Rx de tórax inicial son hallazgos infrecuentes en este estudio y en otros publicados últimamente (1, 2)
conclusiones2
CONCLUSIONES
  • En este estudio el patrón de ENGROSAMIENTOS PERIBRONCOVASCULARES no es muy frecuente en población pediátrica a diferencia de lo publicado en estudios recientes sobre este tema (2) y en estudios sobre infecciones virales en niños (5)
  • Estas alteraciones son inespecíficas y no permiten hacer un diagnóstico diferencial con otras infecciones pulmonares.
  • La importante alteración inicial de la Rx de tórax puede servir de ayuda para la valoración de infecciones severas.
conclusiones3
CONCLUSIONES
  • Los hallazgos radiológicos se describen en un periodo concreto (tres primeros días desde el inicio de los síntomas) fundamentalmente para no enmascarar otras sobreinfecciones. Esta situación puede excluir del estudio hallazgos radiológicos del propio virus que aparecen más tardíamente en el transcurso de la enfermedad.
  • El número reducido de pacientes graves (ingreso en UCI) no permite una valoración estadística de las imágenes en este subgrupo.
bibliograf a
BIBLIOGRAFÍA

(1) Galit Aviram, Amir Bar-Shai, Jacob Sosna, et al. H1N1 Influenza: Initial Chest Radiographic Findings in Helping Predict Patient Outcome, abril 2010. Radiology 2010; 255 (1): 252 – 259.

(2) Lee Edward Y, McAdam Alexander J, Chaudry Gulraiz, et al. Swine-Origin Influenza A (H1N1) Viral Infection in Children: Initial Chest Radiographic Findings. Radiology 2010; 254 (3): 934 – 941.

(3) Agarwal Prachi, Cinti Sandro, Kazerroni Ella. Chest Radiographic and CT Findings in Novel Swine-Origin Influenza A(H1N1) Virus (S-OIV) Infection. AJR 2009; 193: 1488 – 1493.

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(5) Bramson Robert T, Griscom N. Thorne, Cleveland Robert H. Interpretation of Chest Radiographs in Infants with cough an fever. Radiology 2005; 236: 22 – 29.

(6) Guo H. Henry, Sweeney Robert T, Regula Donald, et al. Best Cases from the AFIP. Fatal 2009 Influenza A(H1N1) Infection Complicated by Acute Respiratory Distress Syndrome and Pulmonary Interstitial Emphysema. Radiographics 2010; 30: 227-333.

(7) Perez-Padilla Rogelio, De la Rosa-Zamboni Daniela, Ponce De León Samuel, et al. Pneumonia and Respiratory failure from Swine-Origin Influenza A(H1N1) in Mexico. N Eng J Med 2009; 361: 680-9

(8) Informe de situación sobre la Pandemia por gripe A(H1N1) junio-diciembre 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social de España.http://www.msps.es/servCiudadanos/alertas/

informesGripeA/home.htm

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(10) Surveillance Group for New Inluenza A(H1N1) Virus Investigation and Control in Spain. New Influenza A(H1N1) Virus Infections in Spain abril-mayo 2009. Eurosurveillance mayo 2009; 14 (19): 1-3

(11) Global alert and response: pandemic (H1N1) 2009. World health Organization Web site. http://www.who.int/csr/don/2009_09_04/en/index.html. Accesed September 7, 2009.

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