slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Sindromi Coronariche Acute La fase preospedaliera PowerPoint Presentation
Download Presentation
Sindromi Coronariche Acute La fase preospedaliera

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 44

Sindromi Coronariche Acute La fase preospedaliera - PowerPoint PPT Presentation


  • 500 Views
  • Uploaded on

Sindromi Coronariche Acute La fase preospedaliera. Rimini 18-21 novembre 2010 Adelina Ricciardelli Responsabile medico della C.O.118 di Ferrara. Documento di Consenso La rete interospedaliera per l’emergenza Coronarica.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Sindromi Coronariche Acute La fase preospedaliera' - kieu


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Sindromi Coronariche Acute

La fase preospedaliera

Rimini 18-21 novembre 2010

Adelina Ricciardelli

Responsabile medico della C.O.118 di Ferrara

slide2

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza Coronarica

Documento di Consenso, promosso dalla Federazione Italiana di Cardiologia (FIC) e dalla Società Italiana di Cardiologia Invasiva (SICI-GISE), condiviso con la Società Italiana Sistema 118 (SIS 118), la Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza (SIMEU) e rappresentanti istituzionali delle Regioni italiane

Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S

slide3

Obiettivi della rete

  • Gli obiettivi prioritari nella gestione dello STEMI sono:
  • aumentare il numero dei pazienti che giungono vivi in ospedale
  • aumentare la percentuale di trattati con terapie di riperfusione
  • accogliere in modo appropriato i pazienti con infarto miocardico acuto

nelle strutture di Unità di Terapia Intensiva Cardiologica

  • iniziare il più rapidamente possibile il trattamento riperfusivo
  • rendere disponibili trattamenti adeguati per tutti i pazienti

indipendentemente dal luogo dove viene formulata la diagnosi

  • assicurare il trattamento interventistico ai pazienti a più alto rischio

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica

(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

slide4

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza Coronarica

Il panel ritiene opportuna la realizzazione di programmi

mirati ad anticipare il contatto del paziente con STEMI

con il Sistema 118, che a sua volta dovrà essere in grado di

eseguire un ECG e di interpretarlo anche attraverso un teleconsulto cardiologico, preferibilmente con l’Unità di Terapia Intensiva Cardiologica (UTIC) di riferimento.

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica

(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

slide5

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza Coronarica

La possibilità di eseguire un elettrocardiogramma

(ECG) a 12 derivazioni a domicilio o comunque sulla

scena del soccorso è un obiettivo prioritario per una rapida

programmazione del percorso successivo del paziente.

La disponibilità di un ECG già eseguito al momento del soccorso si è associata ad una riduzione della mortalità del 17% rispetto a quando pazienti sono giunti in Pronto Soccorso senza aver già fatto un ECG.

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica

(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

slide6

La gestione pre-ospedaliera

  • La gestione pre-ospedaliera dell’evento STEMI presuppone l’educazione dei pazienti per ottenere un riconoscimento dell’evento ed una risposta precoce ed adeguata.
  • Essa è una raccomandazione di classe 1 di evidenza intermedia (B), e si sviluppa a due livelli:
  • nella capacità di riconoscere i sintomi,
  • nell’uso preferenziale del trasporto con l’ambulanza,
  • poichéè assodato che tale trasporto si associa ad un risparmio temporale significativo nella somministrazione della terapia riperfusiva.
slide7

Per i pazienti che si rivolgono al 118

la possibilità di eseguire l’elettrocardiogramma (ECG) nella sede dell’evento sposta il luogo di diagnosi fuori dall’ospedale

La successiva possibilità di somministrare il trattamento più opportuno (ad esempio la fibrinolisi) in fase preospedaliera

e la decisione sulla tipologia dell’ospedale dove trasportare il paziente (Hub o Spoke)

impongono l’esistenza di protocolli terapeutici concordati tra i cardiologi ed i medici dell’Urgenza-Emergenza

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica

(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

slide9

I

l ruolo del Sistema 118

Ogni Centrale Operativa deve utilizzare un “dispatch” semplice

e condiviso tale da permettere l’individuazione ed evidenziare il maggior numero di tali pazienti.

È raccomandabile considerare come sospette sindromi coronariche acute tutte quelle situazioni in cui venga riferito un dolore di origine non traumatica, in persone con età > 35 anni, localizzato al di sopra della linea ombelicale trasversa, eventualmente irradiato alle braccia, al dorso, al giugulo e fino alla mandibola, con durata > 10 min; tale sospetto può essere rafforzato dal dato anamnestico di

precedenti episodi cardiovascolari, dalla presenza di ipertensione,

tabagismo,diabete mellito, dislipidemia, familiarità, insufficienza renale.

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica

(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

slide10

Il ruolo del Sistema 118

Dette situazioni devono essere considerate ad alta priorità e vengono assimilate a Codice Rosso, ovvero situazioni nelle quali devono essere utilizzate le migliori risorse disponibili, garantendo, nei limiti del possibile, l’invio di personale medico e paramedico, sia con ambulanza di tipoA/A1 dotata di tutti i necessari presidi che con automedica.

Il personale, chiamato ad intervenire nei casi con sospetta sindrome coronarica acuta, dovrebbe essere in grado di effettuare ed interpretare un tracciato elettrocardiografico a 12 derivazioni.

È auspicabile l’utilizzo di sistemi di trasmissione del tracciato stesso (fonia fissa, mobile GSM/GPRSM/UTMS o satellitare) direttamente o indirettamente attraverso la Centrale Operativa, verso l’UTIC di riferimento. La trasmissione del tracciato, in tempo reale, permette un’eventuale conferma della diagnosi e/o una condivisione del dato raccolto, ai fini dell’impostazione di un più corretto approccio terapeutico e di una corretta destinazione del malato.

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica

(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

slide11

Il ruolo del Sistema 118

La Centrale Operativa 118, deve svolgere, sulla base

dei protocolli discussi e condivisi con i Dipartimenti

d’Emergenza/Pronto Soccorso e le Cardiologie locali,

funzioni di coordinamento dell’intervento.

È comunque garantita l’autonomia di giudizio e decisionale

del medico che assiste direttamente il paziente.

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica

(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

slide12

Il ruolo del Sistema 118

• garanzia, da parte del Sistema 118, in base alle

Risorse disponibili ed allocabili, del trasporto diretto del paziente

dal territorio alla Sala di Emodinamica o UTIC

evitando il passaggio al Dipartimento d’Emergenza/

Pronto Soccorso di riferimento

• predisposizione tramite il Sistema 118 di un’organizzazione

in grado di assicurare un trasporto protetto anche

per pazienti, presentatisi autonomamente e/o direttamente

in strutture ospedaliere periferiche, e nei quali

venga posta la diagnosi di STEMI e si ravvisi indicazione

a un trattamento con angioplastica primaria, da

realizzarsi nei tempi previsti.

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenzacoronarica

(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

slide13

Il ruolo del Sistema 118

In alcune circostanze, il protocollo terapeutico concordato

potrà prevedere la somministrazione di farmaci

fibrinolitici o antiaggreganti piastrinici (inibitori dei

recettori glicoproteici IIb/IIIa), in aggiunta ad altri presidi

terapeutici (ossigeno, morfina, eparina, acido acetilsalicilico,

betabloccanti, nitroderivati, ecc.). Risulta evidente, quindi,

la necessità di un percorso formativo continuo rivolto al

personale del 118 in collaborazione con le strutture cardiologiche

di riferimento, effettuando anche la revisione dei casi clinici,

al fine di riesaminare e migliorare i protocolli organizzativi

nonché di ottimizzare i percorsi.

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica

(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

slide14

Trombolisi preospedaliera

In base ai dati disponibili le linee guida ACC/AHA suggeriscono (classe IIa) che sia ragionevole istituire un protocollo di fibrinolisi preospedaliera nei pazienti con esordio dei sintomi

< 3 ore ed in previsione di un tempo > 1 ora per l’esecuzione della PTCA primaria.

Ciò in un contesto in cui si disponga di ambulanze dotate

di personale sanitario in grado di interpretare o trasmettere

un ECG a 12 derivazioni on-line a un medico esperto, nell’ambito di un programma continuo di miglioramento

di qualità.

The 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science with Treatment Recommendations

slide15

Angioplastica primaria

La PTCA primaria, quando eseguita da operatori esperti, si è dimostrata superiore alla fibrinolisi nel ridurre la mortalità globale precoce, il reinfarto non fatale e l’ictus. Questi effetti benefici sono in larga misura legati alla più elevata percentuale di flusso TIMI 3 ottenuto con la PTCA rispetto alla fibrinolisi ed alla minor frequenza di riocclusione del vaso correlato all’infarto. Tuttavia la PTCA primaria non è divenuta la terapia

di scelta dello STEMI a causa dei problemi logistici e della difficoltà di offrire a tutti questo trattamento in modo tempestivo ed efficiente.

Il ritardo tra l’esordio dei sintomi e l’inizio del trattamento

rimane un importante fattore determinante il risultato clinico, indipendentemente dal metodo utilizzato per ottenere la riperfusione

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica

(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

slide16

Trattamenti pre-angioplastica primaria

Sotto il profilo razionale la combinazione tra la terapia

farmacologica, praticabile ovunque con rapidità,

e la PTCA può migliorare sensibilmente i risultati del-

le due strategie considerate singolarmente. Un valido

trattamento antitrombotico prima della PTCA può infatti

aumentare la quota di pazienti con un vaso pervio

prima della procedura invasiva, riducendo pertanto il

danno necrotico, e nello stesso tempo limitare l’incidenza

dell’embolizzazione distale periprocedurale, migliorando

quindi la riperfusione a livello tissutale.

In questo modo il pretrattamento farmacologico può limitare

i danni legati al ritardo dell’organizzazione della PTCA e

migliorarne i risultati.

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica

(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

slide17

Trattamenti pre-angioplastica primaria

E’ raccomandata la somministrazione di aspirina a tutti i pazienti con STEMI immediatamente al momento della prima osservazione. La dose consigliata nella fase acuta è di 160-325 mg per bocca seguita da 75-160 mg/die.

E’ raccomandato il trattamento con eparina non frazionata in tutti i pazienti avviati a PTCA primaria, iniziandolo quanto prima possibile, ove non sussistano controindicazioni.

La dose di eparina consigliata è di 60-70 UI/kg in bolo, non seguita dall’infusione, quando vengano somministrati inibitori della glicoproteina (GP) IIb/IIIa come l’abciximab.

Il trattamento con abciximab è indicato in tutti i pazienti avviati a PTCA primaria, soprattutto in quelli a rischio non basso, iniziando il trattamento quanto prima possibile.

La dose di eparina da associare è di 70 UI/kg in bolo non

seguita dall’infusione.

Documento di Consenso

La rete interospedaliera per l’emergenza coronarica

(Ital Heart J 2005; 6 (Suppl 6): 5S-26S)

slide18

Il processo dell’Emergenza territoriale

Emergenza

Risposta 118

Arrivo in ospedale

Assistenza sul posto

Telefono

Diagnosi e cura

Invio mezzo di soccorso

Arrivo sul posto

Mezzi di soccorso

slide19

“Percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti con infarto miocardico acuto”

PROGETTO OPERATIVO DELLA COMMISSIONE PROVINCIALE PER FERRARA E PROVINCIA

PRIMA RER

PROGETTO INFARTOMIOCARDICOACUTO DELLA REGIONEEMILIAROMAGNA

slide21

FERRARA AMI NETWORK

Paziente con STEMI viene trasferito presso il cath-lab per la procedura di PCI

slide22

3 UTIC

1 cath-lab H24 7/7

H

H

H

Ferrara

Delta

Cento

slide23

Centrale Operativa 118

  • Processazione della richiesta di soccorso secondo protocolli definiti
  • Identificazione del codice di intervento
  • Invio del mezzo di soccorso più idoneo
slide24

C0ETILISMO

C1 TRAUMA

C2CARDIACO

C3RESPIRATORIO

C4NEUROLOGICO

C5PSICHIATRICO

C6NEOPLASTICO

C7INTOSSICAZIONE

C8 ALTRA PATOLOGIA

C9NON IDENTIFICATO

17%

PATOLOGIA PRESUNTA

slide25

PROTOCOLLO PRE H

CO

118

FERRARA

DELTA

CENTO

CODICE ROSSO

+

+

MANO (+ Altra Terapia)

MONITOR

PIASTRE ADESIVE

INVIO ECG a UTIC competente

CONSULENZA TELEFONICA

con Cardiologo di riferimento

ECG 12 - 15 dd

STE o BBS nuovo

DESTINAZIONE

STRATEGIA RIPERFUSIVA

Diretto in UTIC o Stop in PS

Eparina, TBL,

CARDIOLOGO

HUB o SPOKE

Attivazione Cath. Lab.*

slide26

RETE IMA STEMI FERRARA

3 U.O. con UTIC

7 punti PS

Copparo

Bosco Mesola

Bondeno

Ferrara

EAS-UTIC-EMO 24-CCH

Migliarino

S.Agostino

DEA-UTIC - EMO

S.Agostino

Lagosanto

Portomaggiore

Cento

Comacchio

DEA-UTIC -

Provincia di Ferrara:

superficie: Km2 2.630

abitanti: 340.000

Argenta

slide27

UTICDELTA

Lifenet RS

UTICCENTO

Lifenet RS

LifenetRS

Registrazione e trasmissione Elettrocardiogramma

AUTOMEDICA

AMBULANZA

Diagnosi

UTICFERRARA

Diagnosi

LP12

Diagnosi

Sistema LIFENET per collegare le ambulanze e i PS con le relative UTIC e con il centro HUB

slide28

ESECUZIONE E INTERPRETAZIONE DI E.C.G.

ST sovraslivellato in

2 o più derivazioni

contigue o nuovo

BBS

ST sottoslivellato

e/o T negative

ECG non diagnostico

S.T.E.M.I.

(8,6%)

Possibile

UA/NSTEMI

(24,4%)

Dolore toracico di ndd

(67%)

linee guida dell acc aha e dell esc per il management in acuto dello stemi 1 2
Linee guida dell’ACC/AHA e dell’ ESC per il Management in acuto dello STEMI1,2

Sovraslivellamento del tratto ST

ASA

Beta-bloccante

> 12 ore

≤ 12 ore

Controindicazione alla trombolisi

Elegibile per la trombolisi

Non candidato per una terapia riperfusionale

Sintomi persistenti, instabilità emodinamica/elettrica, rischio di grave scompenso cardiaco?

No

Si

PCI primaria

o CABG

Terapia Trombolitica

Altre terapie mediche: ACE inibitori, nitrati?

Valutare la terapia perfusionale

ACC = American College of Cardiolgy; AHA = American Heart Association; ACE=angiotensin-converting enzyme; ASA=aspirina; CABG=coronary artery bypass graft; CHF = congestive heart failure; ESC = European Society of Cardiology; PCI=percutaneous coronary intervention.

1. Antman et al. Circulation. 2004;110:588–636. 2. Van de Werf et al. Eur Heart J. 2003;24:28-66.

trattamento in acuto dello stemi metodi di riperfusione
Trattamento in Acuto dello STEMI :Metodi di Riperfusione

La terapia riperfusionale può essere effettuata o famacologicamente (trombolisi) o meccanicamente (strategia invasiva: PCI / CABG)

  • Se la sintomatologia è presente da <3 ore e non si prevedono ritardi nell’iniziare una strategia invasiva, non vi è alcuna preferenza terapeutica.

Antman et al. Circulation. 2004;110:588–636.

slide32

1) Sono presenti TUTTI i seguenti CRITERI DI INCLUSIONE per TERAPIA RIPERFUSIVA?

Dolore toracico di durata > 20 minuti

 Presenza all’ECG di ST sopraslivellato in 2 derivazioni o BBS di nuova insorgenza

 Tempo di insorgenza del dolore < 12 ore o > 12 ore CON PERSISTENZA DEI SINTOMI

SI

NO

2) SHOCK CARDIOGENO?

PERCORSO CONSERVATIVO presso UTIC di riferimento

SI

NO

VALUTAZIONE RISCHIO ALTO VS BASSO

INVIO A PCI PRIMARIA

slide33

PAZIENTE CON STEMI NON IN SHOCK CARDIOGENO

SI

IMA AD ALTO RISCHIO?

 ST sopraslivellato in > 5 derivazioni o 3 derivazioni inferiori più ST sottoslivellato in 2 derivazioni V1-V2

 Reinfarto eterosede

 Estensione IMA al Vdx

 Nuova insorgenza di BBS documentabile

 Instabilità emodinamica

 Infarto dopo BPAC

 Infarto dopo PTCA

SI

INVIO A PCIPRIMARIA

slide34

PAZIENTE CON STEMI BASSO RISCHIO CANDIDABILE A TROMBOLISI

SI

3) E’ presente ALMENO UNA delle seguenti CONTROINDICAZIONI per TROMBOLISI?

 PA > 200/120 mmHg persistente

 Precedente ICTUS EMORRAGICO

 TIA o altri ictus non emorragici entro l’anno precedente

 Neoplasia intracranica nota

 Emorragia interna o esterna attiva

 Chirurgia maggiore, traumi o sanguinamenti

 Dissecazione aortica sospetta

 Diatesi emorragica o cirrosi epatica

 Terapia anticoagulante orale

 CPR prolungata (> 10 minuti)

 Gravidanza

 Insufficienza renale cronica in trattamento dialitico

 Retinopatia diabetica emorragica

NO

SI

TROMBOLISI PRECOCE

in AMBULANZA o P.S.

Somministrazione TENECTEPLASE Ricovero in UTIC di riferimento

INVIO A PCI PRIMARIA

slide35

PAZIENTE CON STEMI INVIATO A PCI PRIMARIA

SI

  • UTIC di riferimento: allertamento telefonico e trasmissione ECG a UTIC-S.Anna.
  • Trasferimento in ambulanza medicalizzata presso EMODINAMICA-S.Anna entro 90 minuti dalla visita medica.
  • Al PS periferico/durante il trasporto:
  • - posizionamento CATETERE VENOSO
  • ASA 300 mg/os o FLECTADOL 250 mg/ev
  • Clopidogrel 300 mg
  • EPARINA ev (70 UI/Kg in bolo fino ad un max di 4.000 UI)
  • Tecnecteplase (bolo da 30 a 60 mg)
  • ANTI GP IIb/IIIa (bolo+infusione continua sec. Schema (???).
  • Dopo 24-48-72 ore, in assenza di complicanze, trasferimento nella degenza cardiologica di riferimento.
il modello hub spoke
Il modello Hub & Spoke

Sinteticamente, dunque, è possibile distinguere, nell’ambito cardiologico, le seguenti funzioni dei diversi centri:

Icentri spoke sono i centri che:

  • Identificano il paziente con STEMI
  • Trasmettono l’ECG al centro di riferimento
  • Inviano/trasportano il paziente ad alto rischio al centro Hub
  • Eseguono terapia riperfusiva trombolitica in pazienti con STEMI a basso rischio

I centri hub invece sono quelli in cui viene eseguita la terapia riperfusiva mediante angioplastica.

il modello hub spoke1
Il modello Hub & Spoke

Per i pazienti per i quali non è possibile garantire l’angioplastica nei novanta minuti (ad esempio nei territori isolati) è almeno necessario poter garantire alternative accettabili, quali la trombolisi da effettuarsi sul territorio o in ambulanza o in Pronto Soccorso o in Strutture di Cardiologia prive di laboratorio di emodinamica.

slide39

STEMI all’ UTIC di Ferrara

MODO SCELTO PER RECARSI IN OSPEDALE

67%

33%

118

slide41

LINEE GUIDA 2010 SULLA RCP

SINDROMI CORONARICHE ACUTE

  • I nitrati non dovrebbero essere utilizzati per scopi diagnostici.
  • L’ossigeno va somministrato solo ai pazienti con ipossiemia, dispnea o congestione polmonare. L’iperossiemia può essere dannosa nell’infarto non complicato.
  • Le linee guida per il trattamento con acido acetilsalicilico (ASA) sono state rese più libere: l’ASA può essere somministrato dagli astanti, con o senza assistenza da parte degli operatori delle centrali operative del 118.
  • Gli inibitori dei recettori delle Gp IIB/IIIA prima della coronarografia/angioplastica coronarica percutanea sono sconsigliati.
slide42

La strategia di riperfusione nell’infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST è stata aggiornata:

  • la PCI primaria (PPCI) è la strategia di riperfusione di scelta se eseguita in tempi appropriati e da parte di un’equipe con esperienza.
  • Un Centro in grado di effettuare una PPCI, che possa essere raggiunto senza eccessivo ritardo, può essere preferito rispetto all’ ospedale più vicino.
  • Il ritardo accettabile tra l’inizio della fibrinolisi e il gonfiaggio del palloncino varia ampiamente tra 45 e 180 minuti in relazione alla sede dell’infarto, all’età del paziente e alla durata dei sintomi.
  • “La PCI di salvataggio” deve essere eseguita se la fibrinolisi fallisce.
  • La strategia di effettuare la PCI immediatamente dopo la fibrinolisi (“PCI facilitata”), eseguita di routine, è sconsigliata.
slide43

I pazienti sottoposti a fibrinolisi con successo in un ospedale non in grado di eseguire una PCI, devono essere trasferiti per eseguire una coronarografia ed eventuale PCI, entro 6-24 ore dopo la fibrinolisi (approccio “farmaco-invasivo”).

  • La coronarografia e, se necessario, la PCI possono essere procedure ragionevoli nei pazienti con ritorno alla circolazione spontanea (ROSC) dopo arresto cardiaco e possono far parte di un protocollo standardizzato post-arresto cardiaco.
  • Per raggiungere questi obiettivi, la creazione di reti che includono il sistema di emergenza sanitaria territoriale, gli ospedali non in grado di eseguire PCI e gli ospedali con emodinamica, è utile.
  • Le raccomandazioni sull’uso dei beta-bloccanti: non vi sono evidenze a favore dell’uso routinario per via endovenosa eccetto che in casi specifici, come il trattamento delle tachiaritmie. Al contrario, i beta-bloccanti devono essere iniziati, a basse dosi, solo dopo che il paziente è stabilizzato.