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内分泌疾病的放射性核素治疗

内分泌疾病的放射性核素治疗. 熊晓亮. Graves 病 分化型甲状腺癌 功能自主性甲状腺结节 非毒性甲状腺肿. Graves 病的诊断标准. (1) 高代谢的症状和体征； (2) 甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大； (3) 血清 TSH 浓度降低，血清甲状腺激素浓度升高； (4) 眼球突出和其他浸润性眼征； (5) 胫前黏液性水肿； (6)TRAb 或甲状腺刺激性抗体 (TSAb) 阳性； (7) 甲状腺摄 131 I 率 ( RAIU) 增高或核素显像提示甲状腺 摄取功能增强。. 二、治疗方法. 抗甲状腺药物

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内分泌疾病的放射性核素治疗

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Presentation Transcript

  1. 内分泌疾病的放射性核素治疗 熊晓亮

  2. Graves 病 • 分化型甲状腺癌 • 功能自主性甲状腺结节 • 非毒性甲状腺肿

  3. Graves病的诊断标准 • (1) 高代谢的症状和体征； • (2)甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大； • (3)血清TSH浓度降低，血清甲状腺激素浓度升高； • (4)眼球突出和其他浸润性眼征； • (5)胫前黏液性水肿； • (6)TRAb或甲状腺刺激性抗体(TSAb) 阳性； • (7)甲状腺摄131I率( RAIU)增高或核素显像提示甲状腺 摄取功能增强。

  4. 二、治疗方法 • 抗甲状腺药物 • 手术 • 131I治疗（美国首选）

  5. 三、131I治疗原理 碘131—β射线 被甲 状腺 组织 摄取 • β射线，在组织内平均射程为 1mm，对周围组织影响较小

  6. 四、适应症和禁忌症

  7. 禁忌症 • 妊娠和哺乳期GD患者 • GD患者确诊或临床怀疑甲状腺癌（手术） • 不能遵循放射性治疗安全指导

  8. 五、治疗方法 1、患者准备： • 停用含碘食物及抗甲状腺药物； • 心率快口服β受体阻滞剂；病情较重的患者先给予抗甲状腺药物 • 血、尿常规，肝功、肾功、心电；甲功，吸碘率，甲扫或B超估重 • 尊重患者知情权，签署知情同意书

  9. 2、131I治疗剂量的确定： a、固定剂量法：一般推荐剂量为5-15mCi • 简单易行、疗效高， • 早发甲低率高

  10. b、计算剂量法： 131I治疗量（MBq或μCi）= 计划量:根据甲状腺大小和病情确定:70～120μCi (2.59～4.44MBq)之间 计划量（MBq或μCi/g）×甲状腺重量（g） X100% 甲状腺131I最高（或24h)摄取率（%）

  11. 其中有效半衰期测定是指24小时最高摄131I率降至一半时的天数，一般为5-7天左右。其中有效半衰期测定是指24小时最高摄131I率降至一半时的天数，一般为5-7天左右。

  12. 六、注意事项 • 空腹口服，服药2小时后进食 • 注意休息，避免剧烈活动和精神刺激，预防感染，勿揉压甲状腺 • 病情严重者，服131I 2～3天后可考虑用抗甲状腺药物治疗 • 低碘饮食2周 • 1周内避免与婴幼儿亲密接触 • 服治疗量131I后，6月内避孕

  13. 七、随访 • 时间：治疗后2～3月开始随访 如有突眼者则1月复查 • 指标：症状体征改善情况 检测血清甲状腺激素水平、TSH水平

  14. 八、疗效评价 • 痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复 正常 • 好转：症状减轻，体征部分消失，甲状腺激素水平降 低但未降至正常 • 无效：症状体征均无改善或反而加重，甲状腺激素水 平无明显降低 • 复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征， 甲状腺激素水平再次升高 • 甲低：出现甲低的症状和体征，甲状腺激素水平降 低，TSH升高

  15. 重复治疗 再次治疗指征： • 第一次131I治疗后，如无明显疗效或加重、好转未痊愈，或痊愈又复发者 • 一般间隔3～6个月 再次治疗剂量： • 无明显疗效或加重者可增加剂量 • 有疗效未愈者减少剂量

  16. 治疗反应及处理 早期反应及处理： 2周内出现的反应为早期反应 乏力、头晕、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺局部肿痛等反应持续一周左右可自行消退，不需特殊处理

  17. 早期反应-甲亢危象 原因： • 机体儿茶酚胺敏感性增高 • 血中甲状腺激素水平升高 • 对甲状腺激素的耐受性减低 • 感染、腹泻、过度劳累、精神刺激等应激状态下，儿茶酚胺释放增多

  18. 甲亢危象 症状： • 早期主要表现为原有的甲亢症状加重，伴中等发热，体重锐减，恶心、呕吐。 • 病情进展后发热可达40℃，心率>160次/分，烦躁，腹痛、腹泻，大汗，甚至谵妄、昏迷。

  19. 早期反应-甲亢危象 治疗原则： • 抑制甲状腺激素的合成和分泌 • 降低循环和周围组织中甲状腺激素水 • 减少周围组织中儿茶酚胺的数量并阻断其作用 • 抑制组织对甲状腺激素的反应和补偿肾上腺皮质功能的不足 • 保护各器官系统，防止其衰竭积极消除诱因

  20. 治疗反应—甲状腺功能减低 • 早期甲低 • 亚临床甲低 • 晚期甲低

  21. 早发甲低 • 治疗后一年内出现的甲低 • 原因：对甲状腺细胞的直接破坏，与剂量、个体敏感性成正相关 • 处理：甲状腺激素

  22. 亚临床甲低 • TSH水平升高，甲状腺激素水平正常 • 给予甲状腺激素治疗

  23. 晚发甲低 • 一年后发生的甲低 • 与甲状腺接受131I剂量的大小无关 • 始终以每年2%～3%的比例递增 • 与自身免疫功能有关 • 处理：早期发现，及时替代治疗

  24. 其他治疗反应 • 致癌：手术的11732例甲亢，甲癌发生率0.5%；131I治疗的22714例甲亢，甲癌发生率0.1%。 • 致白血病：手术10731例，白血病年发病率16/10000；131I治疗16379例，年发病率13/10000。 • 生殖：10mCi，卵巢辐射剂量<0.03Gy，与X线静脉肾盂造影和钡剂灌肠剂量相当。未见131I治疗后胎儿畸形发生率增高报道。原有不育、不孕、性功能减退于131I治疗后改善，恢复生育能力。

  25. 甲状腺癌病理分型 • 起源于甲状腺滤泡细胞 甲状腺乳头状腺癌 甲状腺滤泡癌 甲状腺未分化癌 • 起源于滤泡旁细胞 甲状腺髓样癌 分化型甲状腺癌

  26. 临床表现 甲状腺局部肿块，质地硬而固定，表明凹凸不平 颈部淋巴结肿大 局部压迫症状 存在多年甲状腺肿块，短期内迅速增大

  27. 分化型甲状腺癌的131I治疗 术后根据病理、肿瘤的TNM分期、病史等相关 因素，选择性应用131I治疗。 1、清甲治疗 2、清造治疗 降低复发或转移的发生率

  28. 碘131清甲适应症 • TNM分期清甲治疗的推荐强度临床解读 • T1 ≤ 1cm，癌灶局限于甲状腺内E不建议 • 1‐2cm，癌灶局限于甲状腺内I不建议也不反对 • T2 >2‐4cm，癌灶局限于甲状腺内C可行 • T3 >4cm • <45岁B应行 • ≥45岁B应行 • 癌灶有显微镜下的甲状腺外浸 • 润（不考虑癌灶大小和年龄）I不建议也不反对 • T4 癌灶有肉眼可见的甲状腺外 • 浸润（不考虑癌灶大小和年龄）B应行 • Nx,N0 无淋巴结转移I不建议也不反对 • N1 有淋巴结转移 • <45岁C可行 • ≥45岁C可行 • M1 有远处转移A应行

  29. 分化型甲状腺癌( DTC)的复发危险度分层 低危组 符合以下全部条件者 • -无局部或远处转移 • -所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除 • -肿瘤没有侵犯周围组织 • -肿瘤不是侵袭型的组织学亚型，并且没有血管侵犯 • -如果该患者清甲后行全身碘显像，甲状腺床以外没有发现碘摄取 中危组 符合以下任一条件者 • -初次手术后病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯 • -有颈淋巴结转移或清甲后行全身131I显像发现有异常放射性摄取 • -肿瘤为侵袭型的组织学类型，或有血管侵犯 高危组 符合以下任一条件者 • -肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官 • -肿瘤未能完整切除，术中有残留 • -伴有远处转移 • -全甲状腺切除后，血清Tg水平仍较高 • -有甲状腺癌家族史

  30. 总体来说，除所有癌灶均 <1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗。 妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。

  31. 碘131治疗的禁忌症 • 妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者， • 术后伤口未愈合 • WBC<3.0X109/L • 肝、肾功严重障碍

  32. 患者准备 • 停用甲状腺相关药物4-6周 • 患者低碘饮食（<50μg/d）至少 1‐2 周，避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。 • TSH水平应升高于30mU/L

  33. 给药剂量 首次清甲的剂量选择： • 非高危的DTC患者清甲治疗的131I剂量为 1.11‐3.7GBq (30‐100mCi)。 • 中、高危DTC患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的131I 剂量为 3.7‐7.4GBq（100‐200mCi）131I。

  34. 服药后注意事项 • 空腹口服，服药2小时后进食 • 服药24小时后服用L-T4：150ug • 服药后一周内口服泼尼松10mg，每日三次 • 口服维生素C胶丸或嚼口香糖，多吃酸性水果 • 2-10天后行全身扫描 • 一个月后复查甲状腺功能 • 多喝水，多排尿，每天排便一次

  35. 治疗反应 • 治疗后短期（1‐15 天）内常见的副作用包括：乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。上述症状多出现于清甲治疗1‐5天内，常自行缓解，无需特殊处置。

  36. 再次治疗 • 首次清甲后仍有残留甲状腺组织者，为达到完全清甲的治疗目标，可进行再次清甲治疗。再次清甲的131I,剂量确定原则与首次治疗相同。 • 一般间隔4-6个月

  37. 清灶治疗 • 131I清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移） • 治疗目的为清除病灶或部分缓解病情

  38. TSH抑制副作用及危险分层 低危： 符合下述所有情况： • (1)中青年；(2)无症状者；(3)无心血管疾病；(4)无心律失常；(5)无肾上腺低危素能受体激动的症状或体征；(6)无心血管疾病危险因素；(7)无合并疾病；(8)绝经前妇女；(9)骨密度正常；(10)无OP的危险因素 中危：符合下列任一情况 • (1)中年；(2)高血压；(3)有肾上腺素能受体激动的症状或体征；(4)吸烟；(5)存在心血管疾病危险因素或糖尿病；(6)围绝经期妇女；(7)骨量减少； (8)存在OP的危险因素 高危：符合下述任一情况： • (1)临床心脏病；(2)老年；(3)绝经后妇女；(4)伴发其他严重疾病

  39. Tg监测 • 对已清除全部甲状腺的DTC患者，基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg 2ng/mL • 未完全切除甲状腺的DTC患者，测定血清Tg，同时检测TgAb。对术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估

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