آشنایی با پرونده بیماران بستری و سرپایی

1. آشنایی با پرونده بیماران بستری و سرپایی تهيه كننده : حسين باقريان

3. کل علم لیس فی قرطاس ضاع هر علمی که نوشته نشود ضایع می گردد. حضرت علی (ع)

4. فهرست مطالب • بیمار بستری • بیمار سرپایی • پرونده پزشکی چیست • کاربردهای پرونده پزشکی • اجزاء پرونده بیماران بستری و سرپایی

5. فهرست مطالب • اوراق موجود در پرونده های پزشکی • مدت زمان نگهداری اوراق و پرونده های پزشکی • روشهای تنظیم و سازماندهی اطلاعات درون پرونده • انواع داده های موجود در پرونده • اصول فرمها • اصول مستندسازی

6. بیمار بستری و سرپایی • بیمار بستری کسی است که سطح سلامتی او آنقدر کاهش یافته که قادر به انجام برخی از اعمال روزمره خود نبوده و برای دریافت خدمات تشخیصی و درمانی تخت بیمارستانی را اشغال می کند. • بیمار سرپایی: به کسی گفته می شود که نیاز به اشغال تخت بیمارستان ندارد و از خدمات تشخیصی و درمانی بخش اورژانس یا درمانگاههی بیمارستان بطور سرپایی بهره مند می گردند.

7. انواع بیماران از حیث نوع مراقبت بهداشتی • بستری • سرپایی • بیمارستانی • درمانگاهی • اورژانسی • ارجاعی • مطب

8. تعریف پرونده پزشکی • مجموعه حقایقی مستند پیرامون وضعیت سلامتی بیمار شامل گزارشات مربوط به شرح حال ، معاینات بدنی ، بررسی ها و آزمایشات ، تشخیص ها ، طرح های درمانی و نتایج حاصل از اجرای طرحهای درمانی است. • کلیه اوراق و مدارکی که به ضرورت خدمات پزشکی و پیراپزشکی داده شده به بیمار در یک مرکز پزشکی ، بیمارستان یا درمانگاه جمع آوری و به ترتیب تاریخ به نچو قابل دسترسی نگهداری می شود تا در مواقع لزوم به منظور معالجات بعدی بیمار ، آمار ، تحقیقات ، آموزش و بررسی خدمات داده شده از لحاظ کمی و کیفی مورد استفاده قرار گیرد.

9. اهميت اطلاعات در مراقبت درماني اطلاعات مراقبت بهداشتي شامل كليه اطلاعات مربوط به فرآيند مراقبت از بيمار اعم از اطلاعات هويتي ، مالي و در ماني است كه در قالب پرونده پزشكي قرار مي گيرند. مراقبت بهداشتي يك فرآيند مستمر است كه در خلال ان داده ها بطور فزاينده گرد آوري مي شوند و لذا پرونده پزشكي بايد به منزله يك سيستم مادام العمر (قبل از تولد تا پس از مرگ ) عمل نمايد تا نيازهاي هر نوع مراقبت اعم از اوليه يا ويژه را برطرف نمايد.

10. اهميت اطلاعات در مراقبت درماني بطور ايده ال پرونده پزشكي بايد مخزن اوليه و اصلي كليه اطلاعات مربوط به مراقبت بيمار باشد تا امكان پشتيباني از تصميم را فراهم كند و به مثابه ابزاري مهم براي حمايت از فعاليتهاي وابسته به مراقبت بهداشتي از قبيل : مديريت ، تضمين كيفيت ، پژوهش و اپيدميولوژي عمل كند.

11. اهميت اطلاعات در مراقبت درماني پرونده پزشکی بیمار از اوراق مختلفی جهت ثبت خدمات ارائه شده به بیمار ، مراقبت و درمان وی تشکیل می شود و این اوراق بایستی به طور صحیح ، دقیق و علمی توسط مستند سازان تکمیل گردد به طوری که اطلاعات با توضیحات کافی و دور از ابهام ، همراه با تاریخ و زمان ارائۀ خدمت به دقت ثبت گردد تا بتوانند این اوراق جوابگوی اهداف مورد نیاز باشند

12. کاربرد های پرونده پزشکی بیماران برای: • بیمار تداوم مراقبت • پزشک معالج بهبود مدیریت مراقبت • موسسه مراقبت بهداشتی بهبود کیفیت مراقبت و پاسخگویی به نیازهای بهداشتی ، علمی و قانونی بیماران • مراجع قضایی بهبود امر قضاوت • شرکت های بیمه بهبود مدیریت بیمه • دانشگاههای علوم پزشکی برنامه ریزی و پاسخگویی بهنیازهای بهداشتی ، علمی و قانونی • وزارت بهداشت تحقق هر چه بیشتر بهداشت در جامعه

13. برای بیمار مدارك پزشكي شامل داده هاي مربوط به بهداشت گذشته و فعلي و مستندات دست اندركاران بهداشت در مورد وضعيت فعلي بيمار به شكل يافته هاي فيزيكي ، نتايج تشخيصي و اقدامات درماني و واكنشهاي بيمار مي باشد. از آنجا كه دست اندر كاران بهداشت در طول يك دوره درماني به تعدادي از افراد مراقبت ارائه مي دهند انتظار نمي رود كه جزئيات بيماري هر بيمار و پاسخگويي به درمان را به خاطر بياورند.

14. برای بیمار بيمار نيز ممكن است جزئيات مهم بيماريها و درمان را به خاطر نداشته باشد. بنابراين مدارك پزشكي به عنوان مرجعي براي بيمار و دست اندركاران بهداشت تهيه مي شود و براي اثبات مراقبت ارائه شده به بيمار در مراحل مختلف مورد نياز است.

15. برای پزشک • ابزار برقراری ارتباط • ایجاد هماهنگی می کند • در نهایت باعث بهبود مدیریت مراقبت می شود. • ابزار حمایت و دفاع از حق خود در مراجع قضایی • ابزار آموزشی برای پزشکان

16. براي ارائه دهندگان مراقبت بهداشتي مدارك پزشكي اطلاعاتي را براي كمك به همه دست اندر كاران مراقبت از بيمار در طول يك دوره مراقبت و مراجعات بعدي به يك مؤسسه ارائه خدمات تهيه مي كند. مدارك ، مراقبت ارائه شده توسط همه اشخاص را مستند مي كند.بنابراين از حقوق قانوني آنها حمايت مي كند. همه دست اندركاران ممكن است براي آموزش خود مدارك پزشكي بيماراني كه مراقبت دريافت نموده اند را مرور كنند.

17. براي مؤسسات مراقبت بهداشتي • ارزیابی کار اعضاء تیم مراقبت مدارك پزشكي داده هايي را جهت ارزيابي كار دست اندركاران بهداشتي كه در يك مركز مراقبت بهداشتي كار مي كنند و ارزيابي استفاده از منابع خدماتي مانند تجهيزات تشخيصي ويژه و خدمات ارائه شده به وسيله مؤسسات ايجاد مي كند.مدارك در بررسيهاي مربوط به گواهيها ، و نيز ارزيابي مراقبتهاي ارائه شده از سوي مؤسسات و تعيين تطابق با استاندارد مربوط مورد استفاده قرار مي گيرد. • دفاع از حقوق بیمار، بیمارستان و تیم ارائه خدمات

18. برای مراجع قضایی • رسیدگی به شکایات • دسترسی به حقایق مستند • اجرای عدالت

19. شرکتهای بیمه مؤسسات مراقبت بهداشتي داده ها را براي گزارش تشخيصي يا دلايل مواجهه با مراقبت بهداشتي و اقدامات انجام شده براي يك بيمار جهت بازپرداخت شركتهاي بيمه استخراج مي كنند. از آنجا كه مدارك مراقبت ارائه شده را به صورت مستند ارائه مي كند مي تواند در صورت لزوم براي حمايت از مؤسسات در شكايات مورد استفاده قرار گيرد.

20. دانشگاه علوم پزشکی • جهت برنامه ریزی • تهیه برنامه های آموزشی • انجام طرحهای پژوهشی

21. وزارت بهداشت • شناسایی میزان بروز و شیوع بیماریهای جسمی و روحی و روانی • بهره گیری از اطلاعات جهت سیاست گذاری در بخش سلامت

22. انواع داده های موجود در پرونده های پزشکی • انواع داده ها در پرونده پزشکی • مدیریتی • - هویتی • مالی • بالینی

23. تقسیم بندی دیگر • داده های مدیریتی • هویتی • مالی • داده های کلینیکی • داده های جراحی • داده های پرستاری • داده های جنبی

24. فرمها فرم کاغذی چیست و سند چیست؟ • فرم کاغذی به کاغذی گفته می شود که حداقل دارای عنوان باشد. عنوان هر فرم هدف از طراحی و کاربرد فرم را نشان می دهد. • سند : مدرک مدونی است که دارای پیام (داده) می باشد و با تأیید یا امضاء وتاریخ ثبت گزارش اعتبار می یابد.

25. انواع فرمها • فاقد ساخت (Blank Sheet ) • ساختمند • ساختمند باز • ساختمند بسته عناصر اطلاعاتی:عبارت هدایت کننده برای جذب داده ها

26. پرونده بیماران سرپایی • مدارک پزشکی برای همه بیمارانی که از بخش اورژانس خدمات دریافت می کنند نگهداری می شود. • موضوعات زیر باید در پرونده اورژانس ذکر شود. 1- تاریخچه مربوط به بیماری یا صدمه فعلی ، یافته های پزشکی و علائم حیاتی 2- مراقبت اورژانس ارائه شده به بیمار قبل از انتقال وی 3- تشخیص و دستورات درمانی 4- مشاهدات کلینیکی شامل نتایج درمان 5- گزارشات اقدامات ، آزمایشات و نتایج آنها 6- توصیه های پزشکی حین ترخیص 7- نتایج نهایی درمان شامل آخرین مراقبت و وضعیت بیمار

27. پرونده بیماران سرپایی معمولا در پرونده های اورژانس برگ پذیرش و خلاصه ترخیص، دستورات پزشک و گزارش پرستار به همراه برگ مأموریت اعزام توسط اورژانس و اوراق مالی نگهداری می شود. پوشه نگهدارنده پرونده اورژانس نیز به صورت پشت و رو تهیه شده و بیشتر برای زمانسنجی کاربرد دارد.

28. پرونده بیماران سرپایی کارت درمانگاه: • در کشور ما بنا به ساستهای بیمارستانی نوع پرونده بیماران درمانگاهی متفاوت می باشد: • در برخی از مراکز کارتی که بصورت پشت و رو تهیه شده استفاده می شود. در حالیکه در برخی از مراکز دیگر پوشهای استفاده می شود که برخی از اوراق نیز بنا به ضرورت درون آن نگهداری می شود.

29. پرونده بیماران بستری اوراق لازم در پرونده بیماران بستری • برگ پذیرش و خلاصه ترخیص • خلاصه پرونده • شرح حال • سیر بیماری • دستورات پزشک • گزارش پرستار • نمودار علائم حیاتی • کنترل علائم حیاتی • گزارش آزمایشگاه

30. پرونده بیماران بستری اوراق مخصوص پرونده • برگ تقاضای مشاوره • برگ مراقبت قبل از عمل • برگ بیهوشی • برگ گزارش عمل جراحی • برگ مراقبت بعد از عمل • برگ گزارش پاتولوژی • برگ الصاق الکتروکاردیوگرام • برگ گزارش رادیولوژی • برگ جذب و دفع مایعات

31. اوراق پرونده پذیرش و خلاصه ترخیص توسط سه گروه از متخصصان پر می شود • متصدیان پذیرش • پرستاران • پزشکان پشت برگ 4 رضایتنامه وجود دارد.

32. اوراق پرونده برگ خلاصه پرونده • هدف: بتوان در یک نگاه اجمالی و با بررسی تنها یک برگ پرونده از نوع بیماری ، نحوه درمان و فعالیتهای درمانی انجام شده برای بیمار آگاهی پیدا کرد.ضمن آنکه نتیجه کار و فعالیت آن مرکز درمانی در وضعیت ترخیص منعکس شده باشد. • توسط پزشک معالج و منشی بخش تکمیل می شود.

33. اوراق پرونده برگ شرح حال • هدف: کمک به پزشک در رسیدن به یک تشخیص مطمئن و درست • توسط اینترن پر میشود و بایستی توسط پزشک معالج یا رزیدنت مسئول و یا پزشک سرپرست بخش امضاء شود.

34. اوراق پرونده سیر بیماری هدف:درج اظهارات مشخصی از جریان بیماری توسط پزشک ، رزیدنت یا اینترن و بطور کلی گزارش سیر بیماری ، چگونگی بهبودی و پیشرفت بیمار در رابطه با حل مشکلات او را نشان می دهد. توسط پزشک ، رزیدنت و اینترن ثبت می شود. برگ مشاوره: اصولا مشاوره در موارد زیر انجام می شود:

35. اوراق پرونده • هنگامی که بیمار در ریسک پزشکی یا جراحی مناسب نباشد. • هنگامی که تشخیص پزشک در مورد بیمار دقیق و واضح نباشد • هنگامی که در انتخاب مناسب ترین روش درمان شک و تردید وجود داشته باشد. • در مورد موارد پیچیده ای که تخصصهای متععدی نیاز دارد. • در مواردی که بیمار علائم روانی شدید ابراز می دارد. • در مواردی که بیمار یا اعضاء خانواده اش تقاضا داشته باشند. • توسط منشی بخش،پزشک درخواست کننده مشاوره،پزشک مشاور و پرستار بخش تکمیل می شود.

36. اوراق پرونده برگ بیهوشی: • گزارش کاملی از بیهوشی با مقدار داروی بیهوشی ، ساعت بیهوشی، تأثیر داروهای قبل از عمل جراحی درج می شود.نام و تعداد بیهوشی کنندگان ، تکنیک بیهوشی، طول مدت بیهوشی، مایعات وریدی که در اتاق عمل داده می شود، در جه حرارت ، نبض ، تنفس ، فشار خون و وضع بیمار در طول مدت عمل از جمله موارد دیگری است که ثبت می شود.

37. اوراق پرونده برگ مراقبت قبل از عمل: توسط منشی بخش ،پرستاربخش و پرستار اتاق عمل تکمیل می شود. برگ گزارش عمل جراحی: توسط منشی اتاق عمل ، پرستار اتاق عمل ، پرستار کمک و جراح تکمیل می شود برگ مراقبت بعد از عمل: توسط پرستار اتاق ریکاوری و متخصص بیهوشی تکمیل می شود.

38. اوراق پرونده برگ دستورات پزشک: • توسط پرستار و پزشک تکمیل می شود. • وقتی پزشک بنا به ضوررتی دستور خود را بصورت تلفنی به پرستار اطلاع دهد : پرستار باید آنرا در برگ دستورات پزشک نوشته و همچنین نام پزشکی که دستور داده را نیز بنویسد و زمان صدور دستور را نیز تعیین کند و امضاء کند پزشک نیز در اسرع وقت باید دستورات خود را امضاء کند.

39. اوراق پرونده گزارش پرستار هدف: • به عنوان مدرک منعکس کننده وضعیت بیمار در غیاب پزشک • عامل صرفه جویی در وقت پزشک • مدرک نشان دهنده کارهای انجام شده برای بیمار • تکمیل پرونده پزشکی

40. اوراق پرونده • کنترل علائم حیاتی: • درجه حرارت ، نبض ، تنفس ، فشار خون .بلافاصله پس از پذیرش بیمار در مؤسسات درمانی ، علائم حیاتی بیمار جهت در دست داشتن یک نمودار اساسی گرفته می شود. نمودار علائم حیاتی: • هدف : منعکس کردن علائم حیاتی و سایر فاکتورهای مؤثر بر شرایط بیمار در رابطه با یک مشکل خاص بصورت گرافیکی • هر 4 ساعت یکبار توسط پرستار گرفته می شود.

41. مدت زمان نگهداری اوراق و پرونده های پزشکی در ایران • پرونده بیماران بستری 15 سال • پرونده بیماران سرپایی 2 سال در آمریکا • پرونده بیماران بستری 10 سال • پرونده بیماران سرپایی یکسال مدت زمان در نظر گرفته شده برای رفع نقص 48 ساعت

42. سازماندهی اطلاعات درون پرونده • آرایش یا چینش منطقی داده ها بر اساس قاعده مشخص را گویند که باعث تبدیل داده به اطلاعات یا انتقال اطلاعات به سطح معنی داری می شود. • به منظور قابل استفاده کردن اطلاعات برای کاربران مجاز پرونده اقدام به سازماندهی داده ها بر مبنای قاعده مشخص می کنند.

43. روشهای سازماندهی اطلاعات درون پرونده روش SOMR :Source Oriented Medical Record رویکرد مبتنی بر منبع تولید اطلاعات • َشیوه سنتی است. • بر اساس بخش ارائه دهنده خدمت تنظیم می شود. • بر اساس منبع و پس از آن به ترتیب تاریخ مرتب می شوند. • مزایا:سهولت ارزیابی درمان و معاینات انجام شده • معایب:تعیین سریع همه مشکلات بیماران مقدور نیست.

44. روشهای سازماندهی اطلاعات درون پرونده • POMR: Problem Oriented Medical Record رویکرد مبتنی بر مسائل و مشکلات بیمار: روشی است که کلیه مسائل و مشکلات روحی و روانی بیمار را مد نظر قرار میدهد. مزایا:عینیت بالایی دارد ومنجر به ارتقاء سطح سلامت فرد و جامعه می شود. معایب:مقرون به صرفه نیست اجزاء: 4 جزئء دارد که عبارتند از:

45. روشهای سازماندهی اطلاعات درون پرونده 1- پایگاه داده 2- فهرست مشکلات 3- طرح اولیه 4- یادداشتهای پیشرفت سلامتی IMR :Integrated Medical Record روش مدارک پزشکی مجتمع یا یکپارچه • انعکاس دهنده جریان مراقبت از بیمار می باشد. • بطور گسترده استفاده می شود.

46. تعريف مستند سازي سند مدرك مدوني است كه داراي پيام (داده) مي باشد و با تاييد يا امضاء و تاريخ ثبت گزارش اعتبار مي يابد . به فرآيند توليد سند مستند سازي گفته مي شود. با توجه به تعريف سند مراحل مستند سازي شامل اين مراحل است: ثبت داده ها - تاييد و تصديق - ثبت تاريخ در تعريف ديگر به فرآيند ثبت اطلاعات در پرونده پزشكي مستند سازي گويند.

47. اصول مستند سازي عيني بودن : حقايق را ثبت كنيد و نظرات شخصي خود را حين مستندسازي منعكس نكنيد. به وسيله مستندسازي، چيزهايي كه ديده، شنيده يا لمس مي شوند، بايد واضح و بدون سمت گيري باشند. علايم و نشانه ها را شرح دهيد دقيقا آنچه را كه مشاهده مي كنيد شرح دهيد و آنچه را كه مي بينيد مستند كنيد ( فعاليت بيمار را شرح دهيد نه آنچه را كه فكر مي كنيد) صريح باشد: براي ثبتيات، بايد از بيان صريح، به جاي گفته هاي كلي و مبهم استفاده شود. حدسيات و گمان ها را مستند نكنيد. ثبتيات بايد حاوي اطلاعات واقعي و حقيقي باشند.نمونه اي از عبارات كلي و مبهم «بيمار خوب بود، ظاهراً وضعيت خوبي دارد، وضعيت متعادل، مناسب و طبيعي و غيره»

48. اصول مستند سازي از نقل قول مستقيم استفاده شود: لزوما از كلمات دقيق بيمار استفاده كنيد و نقل قول مستقيم بيمار را بنويسيد. بين كلمات بيمار از آنچه شما مشاهده كرده ايد با قرار دادن نقل قول بيمار در علامت نقل قول تفاوت قائل شويد . بنابراين سايرين متوجه مي شوند كه جمله داراي علامت نقل قول دقيقا چيزي است كه بيمار گفته است. مثلا اين مطلب كه خانم حسيني اظهار نمود«من سر درد دارم»مشخص است و درد را توسط بيمار توصيف مي كند. شنيده ها را ثبت نكنيد نظير آنچه كه شخص ديگري درباره بيمار به شما مي گويد. به عنوان مثال همسر خانم حسيني گفت«همسر من غذاي اينجا را دوست ندارد »

49. اصول مستند سازي مستند سازي بايستي بهنگام باشد: چون حافظه انسان به آساني دچار فراموشي مي شود، ثبت اطلاعات مراقبت درماني بايد به هنگام رخداد حوادث انجام شود. بنابراين بعد از ارائه مراقبت درماني تجويز داروها و انجام درمان ها اطلاعات مربوطه را هميشه بعد از دادن دارو يا انجام درمان و نه قبل از آن ثبت كنيد. اگرثبت يك امرمقتضي را فراموش كرديد وآنرا بعدازسايرمستندات به پرونده بيماراضافه كرد يد بايستي داده ي ثبت شده را به عنوان ورودي د يرثبت شده مشخص كنيد تحت عنوان(Late Entery ).

50. اصول مستند سازي مستند سازي واضح ومداوم باشد: كليه اطلاعات ثبت شده بايد خوانا ومرتب باشد. رعايت املاء صحيح ، نقطه گذاري وجمله بندي صحيح درثبت اطلاعات ضروري است. جمله (بيمارحمام شده درويلچردرراهرو) جمله واضحي نيست. آيا منظوراين است كه بيمارحمام شده وسپس درراهرو برروي صند لي چرخدارقرارگرفته است. اطلاعات بايستي باروش منطقي ومتوالي ثبت شود واستمرارثبت اطلاعات بايد وجود داشته باشد.جهت مستند سازي ازساختارمشخص شده توسط مؤسسه درماني استفاده كنيد.